周雪，葉英，孫秋林，張浩

（1.安徽省腫瘤醫(yī)院 院感辦，安徽 合肥 230001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，安徽 合肥 230022）

醫(yī)院環(huán)境特殊，開展的診療操作繁多，各種細菌、病菌容易傳播，進而導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。既延長住院時間，徒增人力物力成本，也給患者帶來身體和精神痛苦。因此防控醫(yī)院感染就成為保障醫(yī)療安全的一項重要工作。醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查即橫斷面調(diào)查，是快速、經(jīng)濟地獲得醫(yī)院感染基本情況及抗菌藥物使用變化趨勢的重要監(jiān)測方法[1]。在監(jiān)測醫(yī)院感染的同時，也為針對性地制定預(yù)防和控制醫(yī)院感染的措施提供參考依據(jù)[2]。目前國內(nèi)報道多涉及綜合性醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查，而關(guān)于腫瘤?？漆t(yī)院的報道不多。近年來隨著腫瘤發(fā)病率的上升，各腫瘤醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院規(guī)模上均有了較大程度的發(fā)展，醫(yī)院感染的發(fā)病特點也有所變化。本研究就2013～2017年安徽省腫瘤醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果進行匯總分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

2013年11月8日、2014年10月23日、2015年12月11日、2016年11月24日、2017年12月7日0～24點本院所有在院患者，包括當(dāng)日出院、轉(zhuǎn)科、死亡的患者，不包括新入院患者。

1.2 調(diào)查方法

按照全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)的要求，采用橫斷面調(diào)查方法。在調(diào)查開始前4～7 d與臨床科室溝通，說明調(diào)查目的及意義，爭取醫(yī)護人員的積極配合，并要求完善住院患者各項與診斷院內(nèi)感染有關(guān)的檢查。調(diào)查人員包括醫(yī)院感染控制專職人員和各臨床科室感染管理監(jiān)控小組人員。調(diào)查前1 d由專職人員對調(diào)查人員集中培訓(xùn)。采用床旁調(diào)查與病歷調(diào)查相結(jié)合的方法，逐一填寫《床旁調(diào)查表》與《個案調(diào)查表》。對難以判斷的不典型病例，需經(jīng)小組討論后再確定。

1.3 質(zhì)量控制

在調(diào)查前的統(tǒng)一培訓(xùn)中，說明現(xiàn)患率調(diào)查的概念、調(diào)查方法、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查表的填寫。為所有參與調(diào)查人員建立微信群，以便在遇到問題時與專職人員及時溝通。實查率需在全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)要求的96%標(biāo)準(zhǔn)以上，以確保數(shù)據(jù)的客觀性。調(diào)查后由專職人員進行最終審核，保障調(diào)查質(zhì)量。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]對醫(yī)院感染病例進行診斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院現(xiàn)患率基本情況

2013～2017年，現(xiàn)患率分別為3.96%、3.24%、2.89%、3.83%和4.53%。各年感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.928，P =0.295）。見表1。

表1 2013～2017年現(xiàn)感染率的比較

2.2 各科室現(xiàn)患率情況

從5年的數(shù)據(jù)可以看出，大部分年份外科感染率高于內(nèi)科。ICU作為院感重點部門，感染率一直居高不下，并在2017年有所上升。兒童血液科也是感染高發(fā)部門，感染率連續(xù)2年均在13%以上。見表2。

2.3 感染部位分布情況

各感染部位中，下呼吸道占首位，均在30%以上，并在2015年一度達到50%。其他部位，從2017年數(shù)據(jù)可以看出，泌尿道和手術(shù)切口呈現(xiàn)上升趨勢。見表3。

2.4 抗菌藥物使用情況

抗菌藥物使用率最高的是2013年，達30.80%，此后均有不同程度的下降，平均使用率為22.13%。使用目的以治療為主，平均為61.05%。5年抗菌藥物均以單用一種為主，見表4。另外，5年的治療性使用率、預(yù)防性使用率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=50.440和28.300，均P=0.000），而微生物送檢率間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.100，P=0.540）（見表5）。

2.5 醫(yī)院感染病原體檢出情況

5年來在送檢的509例標(biāo)本中，共檢出病原菌297株。革蘭陰性桿菌數(shù)量高于革蘭陽性桿菌及真菌，其中分離率最高的是大腸埃希菌，共56株，占比30.43%；其次是肺炎克雷伯菌37株，占比20.11%；鮑曼不動桿菌36株，占比19.57%。在297株病原菌中，73株為多重耐藥菌，其中36株鮑曼不動桿菌中多重耐藥菌有20株，占55.56%，是多重耐藥菌占比最高的菌種。見表6、7。

2.6 醫(yī)院感染的危險因素

結(jié)果顯示，年齡、呼吸機、動靜脈置管、插導(dǎo)尿管、手術(shù)等5種因素的醫(yī)院感染現(xiàn)患率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表8。

表3 各感染部位2013～2017年現(xiàn)患率分布 例（%）

表4 2013～2017年抗菌藥物使用情況 例（%）

表5 2013～2017年抗菌藥物使用目的及微生物送檢情況 %

表6 病原菌分布的構(gòu)成情況 [n =297，例（%）]

表7 多重耐藥菌檢出情況 [n =73，例（%）]

表8 醫(yī)院感染的相關(guān)危險因素

續(xù)表8

3 討論

醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查是1 d內(nèi)利用全院普查數(shù)據(jù)，描述醫(yī)院感染狀態(tài)，了解其影響因素的橫斷面調(diào)查辦法。2013～2017年平均實查率為98.29%，故而所得數(shù)據(jù)客觀可靠。平均現(xiàn)患率為3.71%。符合國家衛(wèi)計委三甲醫(yī)院院感發(fā)生率≤10%的標(biāo)準(zhǔn)，但高于2014年全國醫(yī)院平均現(xiàn)患率2.89%的報道[4]。而這家醫(yī)院日常院感病例監(jiān)測數(shù)據(jù)，除2013年感染率達3.10%外，其余4年，感染率均在2%左右。可見日常監(jiān)測數(shù)據(jù)低于現(xiàn)患率調(diào)查所得的客觀數(shù)據(jù)。分析原因，一方面，是臨床醫(yī)生在日常工作中上報院感病例意識不強，不能做到及時上報；另一方面，調(diào)查當(dāng)天動員全體臨床院感兼職醫(yī)護人員深入病房與患者溝通、體格檢查并結(jié)合病歷分析，準(zhǔn)確有效地篩查出院感的發(fā)生。數(shù)據(jù)上的差異提示，院感辦公室應(yīng)就醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)對全院進行培訓(xùn)，強調(diào)及時上報的重要性，并開展日常督查工作，明確獎懲措施。SPSS統(tǒng)計分析顯示各年現(xiàn)患率之間無差異。

調(diào)查顯示，2013～2017年全院醫(yī)院感染發(fā)病率最高的科室為ICU，與相關(guān)報道一致[5-7]。這與ICU患者病情復(fù)雜、侵襲性操作多、抵抗力弱、基礎(chǔ)疾病重等特點有關(guān)。ICU三大導(dǎo)管（呼吸機、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管）使用率高，導(dǎo)管相關(guān)性感染也高于非ICU科室。提示ICU的醫(yī)務(wù)人員在工作中需嚴(yán)格無菌操作、做好手衛(wèi)生，掌握置管指征，及時將病情穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出ICU。除ICU外，兒童血液科感染率也高于其他部門，這與該科患者為小兒血液病，抵抗力差，易感染有重要關(guān)系。其他科室在調(diào)查中，外科因手術(shù)及其他侵襲性操作多，感染率普遍高于內(nèi)科?，F(xiàn)患率在2017年整體有所上升，一方面可能與信息系統(tǒng)支持，優(yōu)化提取數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)生更準(zhǔn)確做出感染診斷等有關(guān)。另一方面也提示，全院需進一步落實消毒隔離制度，提高手衛(wèi)生依從性，客觀減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

中下呼吸道感染年年居感染部位首位，這與國內(nèi)大多數(shù)報道相一致[8-10]。下呼吸道感染占比高的原因包括：呼吸機的使用和氣管插管、氣管切開等侵襲性操作，既增加逆行感染的可能性，又破壞人體防御屏障；住院患者咳嗽或噴嚏，較多的病房探視和陪護人員，均增加空氣污染的機會，易引起呼吸道疾?。荒[瘤醫(yī)院的患者中基礎(chǔ)疾病重，機體抵抗力低下，年老體弱的比例高，是下呼吸道感染的易感人群。而國外有相關(guān)報道顯示，泌尿道感染為其主要感染部位[11]。本院除下呼吸道外，泌尿道、血液系統(tǒng)、手術(shù)切口也是感染高發(fā)部位，其中泌尿道感染在2017年有明顯增加，提示臨床科室應(yīng)嚴(yán)格把握留置導(dǎo)尿管適應(yīng)證，做到每日評估，及時拔管。通過減少插管天數(shù)、避免管路污染、合理固定并更換引流袋，降低導(dǎo)尿管感染相關(guān)風(fēng)險。

抗菌藥物使用方面，調(diào)查顯示，5年來本院抗菌藥物平均使用率22.13%，低于醫(yī)療機構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%的規(guī)定[12]。使用目的及聯(lián)用方式以治療性使用及單用一種為主，這與國內(nèi)其他報道一致[13-14]。用藥目的中治療性使用呈上升趨勢，預(yù)防性使用呈下降趨勢，并在各年間比較有差異。說明這家醫(yī)院臨床醫(yī)生逐步意識到根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物、嚴(yán)格把握使用指征的重要性。對于仍存在的一部分預(yù)防性用藥，應(yīng)嚴(yán)格遵守預(yù)防性使用抗菌藥物原則，避免盲目或經(jīng)驗用藥。這家醫(yī)院微生物送檢率均在60%以上，高于國內(nèi)相關(guān)研究[15-16]?？紤]原因與這家醫(yī)院院感辦公室聯(lián)合藥劑科、醫(yī)務(wù)科對抗菌藥物管理進行督查，并每月內(nèi)網(wǎng)通報，落實獎懲措施，有效督促臨床科室及時送檢有關(guān)。

本次調(diào)查分離出的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，占61.95%。經(jīng)統(tǒng)計前4位病原菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，與其他文獻的報道結(jié)果相似[17]。檢出多重耐藥菌73株，檢出率24.58%。非ICU科室最常見多重耐藥菌為耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌，而ICU最常見多重耐藥菌為耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌。在所分離的致病菌中，鮑曼不動桿菌中55.56%為多重耐藥菌，是多重耐藥菌占比最高的菌種。該菌主要引起呼吸道感染，是呼吸機相關(guān)性肺炎的重要致病菌[18]，具有快速獲得和傳播耐藥性的能力[19]。故應(yīng)加大對多重耐藥鮑曼不動桿菌的關(guān)注，加強對抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)與監(jiān)管，規(guī)范消毒隔離等，最大程度減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生。

在對現(xiàn)患率危險因素的分析中發(fā)現(xiàn)，年齡＜3歲或＞60歲，使用呼吸機、動靜脈置管、導(dǎo)尿管和手術(shù)均是醫(yī)院感染的危險因素。在日常的目標(biāo)性監(jiān)測中也發(fā)現(xiàn)，呼吸機和各類導(dǎo)管的使用存在破壞人體保護屏障、管路污染、機體菌群失調(diào)等風(fēng)險，進而增加感染可能。所以在治療患者的過程中，應(yīng)嚴(yán)格把握使用呼吸機、插管的指征。減少不必要的置管，縮短置管時間。另外還應(yīng)關(guān)注手術(shù)患者感染，做到嚴(yán)格外科洗手，避免術(shù)中低溫，加強支持治療，換藥時遵守?zé)o菌原則等，降低感染率。

連續(xù)5年的全院現(xiàn)患率調(diào)查，客觀反應(yīng)該醫(yī)院感染控制工作的現(xiàn)狀，也暴露出工作中的不足。院感專職人員應(yīng)有針對性地做好宣傳教育，提高醫(yī)護人員院感防控意識，同時對消毒隔離工作、手衛(wèi)生依從性、抗菌藥物合理使用等重點環(huán)節(jié)加強監(jiān)管。將重點部門如ICU、重點人群如使用三大導(dǎo)管患者的院感控制工作做好，切實降低感染率，保障患者安全。