肖云芳 肖云云 周 燕

（1.重慶市中醫(yī)院 重慶 400021；2.重慶建設(shè)醫(yī)院 重慶 400050）

近年來(lái)，隨著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的不斷深入，醫(yī)用耗材問(wèn)題日益凸顯，醫(yī)用耗材在醫(yī)療費(fèi)用中所占比例逐漸增長(zhǎng)，影響著患者的醫(yī)療總費(fèi)用。[1]為進(jìn)一步減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)用耗材的合理使用，2019年5月29日，黨中央深改委第八次會(huì)議上，習(xí)近平總書記組織研究了治理高值醫(yī)用耗材改革方案等問(wèn)題，并指出“高值醫(yī)用耗材治理關(guān)系減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，要推進(jìn)形成高值醫(yī)用耗材質(zhì)量可靠、流通快捷、價(jià)格合理、使用規(guī)范的治理格局”。2019年7月19日，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕37號(hào)），做出2019年底前各地須全面完成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成的工作指示，自此，多地先后制定并實(shí)施了針對(duì)取消醫(yī)用耗材加成的綜合改革政策。本文旨在分析公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施耗材零加成政策下可能存在的問(wèn)題，針對(duì)性地提出對(duì)策建議，以更好適應(yīng)醫(yī)改政策調(diào)整。

一、醫(yī)用耗材零加成的內(nèi)涵及實(shí)施必要性

醫(yī)用耗材零加成是指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供的醫(yī)用耗材，不再執(zhí)行以采購(gòu)價(jià)為基礎(chǔ)，按一定比率加價(jià)銷售的政策，而是直接按照醫(yī)用耗材的購(gòu)進(jìn)價(jià)進(jìn)行收費(fèi)，是在藥品零差率基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)的又一項(xiàng)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革重要舉措。

隨著取消藥品加成政策在全國(guó)各省市的逐步實(shí)施，醫(yī)用耗材在醫(yī)療費(fèi)用中所占比例逐步增長(zhǎng)，已然影響著患者的醫(yī)療總費(fèi)用。取消藥品加成政策使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)因取消藥品加成收入所造成的虧損，主要通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格和增加財(cái)政補(bǔ)助等渠道進(jìn)行補(bǔ)償。有研究表明，由于部分地區(qū)政府財(cái)政投入以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后的收入，不足以彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因取消藥品加成所帶來(lái)的虧損，醫(yī)院為維持正常的運(yùn)行和發(fā)展，將實(shí)施藥品零差率所帶來(lái)的虧損通過(guò)醫(yī)用耗材收費(fèi)（特別是高值耗材）、“大檢查”等項(xiàng)目附加于患者身上，最終并沒(méi)有減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2-3]。取消醫(yī)用耗材加成，從價(jià)格機(jī)制上切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與耗材供應(yīng)商的利益鏈，使得醫(yī)用耗材的使用不再為醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造收入，有利于避免醫(yī)用耗材過(guò)度使用、價(jià)格虛高等問(wèn)題，從而減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減輕患者和醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)。此外，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消耗材加成政策的實(shí)施與取消藥品加成政策一樣，伴隨著部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的調(diào)增，以補(bǔ)償因取消耗材加成引起的虧損，其實(shí)質(zhì)是一種“騰籠換鳥”的價(jià)格平移措施，能夠更好體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，有利于提升醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。

二、耗材零加成政策下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)困境淺析

醫(yī)用耗材加成曾對(duì)維持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展發(fā)揮一定的補(bǔ)償作用。尤其是近年來(lái)，隨著取消藥品加成政策的實(shí)施，醫(yī)用耗材加成在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償作用日益凸顯，使用量大、涉及范圍廣，小到一兩元的注射針頭、止血紗布，大到成千上萬(wàn)元的人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟支架等，且醫(yī)用耗材加成收入涉及總金額大。一旦取消醫(yī)用耗材加成，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政補(bǔ)助未能調(diào)整合理的情況下，可能會(huì)增加公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)因取消耗材加成帶來(lái)的虧損，使醫(yī)院承受巨大的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力，對(duì)于個(gè)別醫(yī)用耗材（尤其是高值醫(yī)用耗材）使用量大的科室，如骨科、心血管科等，可能還會(huì)導(dǎo)致科室醫(yī)務(wù)人員流向私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步增加機(jī)構(gòu)運(yùn)行難度。

三、對(duì)策及建議

（一）做好調(diào)查統(tǒng)計(jì)，爭(zhēng)取財(cái)政補(bǔ)助，平衡科室發(fā)展

《關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案》明確要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)因取消耗材加成帶來(lái)的虧損，主要通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、做好同醫(yī)保支付銜接、財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)助等方式進(jìn)行彌補(bǔ)，以達(dá)到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入增減整體平衡的狀態(tài)。由于不同類型、不同級(jí)別的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)類型存在一定差別，因此，政府統(tǒng)一的財(cái)政補(bǔ)償政策和醫(yī)療服務(wù)定價(jià)難以維持所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的均衡發(fā)展[4]，加之，部分地區(qū)財(cái)政補(bǔ)償主要依據(jù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后的收支運(yùn)行情況，對(duì)合理收入下降較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)補(bǔ)助。這就要求公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施耗材零加成政策后，密切關(guān)注政策實(shí)施進(jìn)展，調(diào)查、統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)用耗材以及被調(diào)價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的具體使用情況，如使用量和使用頻率等數(shù)據(jù)，測(cè)算出院內(nèi)實(shí)際補(bǔ)償水平。對(duì)于補(bǔ)償不到位、影響機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)發(fā)展的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)積極與政府相關(guān)部門溝通，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，提高財(cái)政補(bǔ)助收入，以避免因財(cái)政撥付不到位，影響機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行和持續(xù)發(fā)展。此外，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)調(diào)查、了解政策范圍內(nèi)各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目使用情況，有助于掌握機(jī)構(gòu)內(nèi)各科室的補(bǔ)償水平。對(duì)受取消耗材加成影響較大，收入下降較為明顯的科室，機(jī)構(gòu)通過(guò)全額兜底的方式，保障科室醫(yī)務(wù)人員收入水平，防止醫(yī)務(wù)人員因工資收入下降幅度大，轉(zhuǎn)向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，影響科室的正常運(yùn)營(yíng)。

（二）加強(qiáng)人才技能培養(yǎng)，提升機(jī)構(gòu)綜合救治能力

加強(qiáng)人才技能培養(yǎng)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合救治能力，不僅有利于為機(jī)構(gòu)吸引更多病人，創(chuàng)造更多收入，而且隨著今后按病種付費(fèi)、DRG等付費(fèi)模式的推廣，醫(yī)務(wù)人員精湛的醫(yī)療技術(shù)，還有利于降低診療過(guò)程中醫(yī)療資源的消耗量，降低患者救治成本，從而起到結(jié)余更多醫(yī)保資金，為機(jī)構(gòu)創(chuàng)收的作用。各層級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)人才隊(duì)伍的建設(shè)應(yīng)結(jié)合其功能定位及存在問(wèn)題采取相應(yīng)措施。當(dāng)前，我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者等提供治療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在待遇水平低，無(wú)法吸引全科醫(yī)生，出現(xiàn)全科醫(yī)生不足，服務(wù)能力弱，以致居民不愿在基層接受首診服務(wù)或康復(fù)治療等問(wèn)題[5]，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)學(xué)生的引進(jìn)力度，鼓勵(lì)在崗醫(yī)師提高學(xué)歷層次，同時(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員工資水平，縮小與大醫(yī)院待遇差距，使基層醫(yī)務(wù)工作者獲得執(zhí)業(yè)認(rèn)同感，穩(wěn)定并壯大基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍，提升機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力。

城市二、三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的主要救治機(jī)構(gòu)[6]，應(yīng)不斷提升疑難重癥救治水平，注重打造王牌科室，提升其區(qū)域影響力。一方面，加強(qiáng)對(duì)高層次人才的引進(jìn)力度，尤其是引進(jìn)學(xué)科帶頭人，對(duì)于臨床綜合能力強(qiáng)、能勝任科室負(fù)責(zé)人一職的，醫(yī)院可通過(guò)承諾其擔(dān)任科室負(fù)責(zé)人一職作為引進(jìn)條件，以帶動(dòng)臨床科室發(fā)展；另一方面，加強(qiáng)在職醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育和培訓(xùn)，通過(guò)組織醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加全國(guó)性學(xué)術(shù)會(huì)議，或邀請(qǐng)外院學(xué)科帶頭人來(lái)院進(jìn)行工作指導(dǎo)等措施，學(xué)習(xí)外院先進(jìn)的臨床技能知識(shí)，不斷提升服務(wù)能力。同時(shí)，醫(yī)院可以定期或不定期組織醫(yī)務(wù)人員參加院內(nèi)或院外的臨床技能大賽，并將比賽成績(jī)納入職稱評(píng)定和績(jī)效工資考核內(nèi)容，以鼓勵(lì)全院醫(yī)務(wù)人員積極參與到臨床技能提升工作中來(lái)。

（三）加強(qiáng)違規(guī)行為查處力度，樹立規(guī)范診療意識(shí)

近年來(lái)，隨著大數(shù)據(jù)在醫(yī)保部門監(jiān)督審查中的應(yīng)用，醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)診療行為的檢查力度和精準(zhǔn)度明顯增強(qiáng)，主要表現(xiàn)在醫(yī)保日常監(jiān)督審查中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查出的違規(guī)診療項(xiàng)目數(shù)量增多，項(xiàng)目范圍更為廣泛，涉及扣款金額明顯增加。醫(yī)療機(jī)構(gòu)企圖通過(guò)違規(guī)診療行為為機(jī)構(gòu)創(chuàng)造收入的方式已不復(fù)存在。基于此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)加強(qiáng)對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)違規(guī)診療行為的監(jiān)管和處罰力度，規(guī)避違規(guī)診療行為的產(chǎn)生，有利于降低醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的檢出量和檢查力度，減少醫(yī)保扣款金額，變向?yàn)闄C(jī)構(gòu)創(chuàng)造收入，提升機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)能力。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員違規(guī)診療行為的監(jiān)控可依據(jù)醫(yī)保部門日常反饋的扣款結(jié)果，一方面，采取重點(diǎn)人員重點(diǎn)監(jiān)控的方式，將違規(guī)診療結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤，對(duì)初次違規(guī)者，予以警告并讓其承擔(dān)醫(yī)?？劭罱痤~；對(duì)屢教不改者，在全院進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并以扣款金額為基礎(chǔ)對(duì)其處以多倍罰款，同時(shí)對(duì)其提高檢查概率、擴(kuò)大檢查范圍；對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重者，可考慮取消其當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格，甚至取消處方權(quán)。另一方面，結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)違規(guī)診療項(xiàng)目的自查結(jié)果，醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)定期組織臨床科室負(fù)責(zé)人對(duì)違規(guī)診療項(xiàng)目進(jìn)行學(xué)習(xí)，同時(shí)對(duì)違規(guī)診療突出科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并督促其改正。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有通過(guò)加強(qiáng)違規(guī)診療行為的監(jiān)控力度，加大對(duì)違規(guī)診療醫(yī)務(wù)人員的處罰力度，同時(shí)從院領(lǐng)導(dǎo)層面對(duì)臨床科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行規(guī)范教育，使臨床科室負(fù)責(zé)人重視規(guī)范診療，才有利于全體醫(yī)務(wù)人員共同參與做好規(guī)范診療。

（四）加強(qiáng)耗材成本管控，降低機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本

隨著“醫(yī)用耗材零加成”政策在各地不斷推進(jìn)，耗材不再為醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)造收入，而是發(fā)展為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本，在采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用過(guò)程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽都可能增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本[7]，從而增加運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材的成本管控，對(duì)耗材的采購(gòu)、儲(chǔ)存以及使用進(jìn)行全方位管理。

首先，控制采購(gòu)成本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)梳理出耗材使用明細(xì)，制定出醫(yī)用耗材使用目錄以便采購(gòu)；對(duì)于品牌繁雜、規(guī)格多、使用功能相互可替代的在用耗材，縮減耗材種類和供應(yīng)商數(shù)量，盡量選擇與品牌好、價(jià)格較低、對(duì)機(jī)構(gòu)發(fā)展和公益活動(dòng)支持力度較大的供應(yīng)商建立購(gòu)銷關(guān)系；對(duì)臨床科室新上報(bào)的、未曾使用過(guò)的醫(yī)用耗材，需進(jìn)行成本測(cè)算，論證采購(gòu)的合理性，同時(shí)嚴(yán)格控制同類產(chǎn)品單次采購(gòu)數(shù)量，以減少耗材采購(gòu)墊資成本。其次，控制庫(kù)存成本。引進(jìn)耗材SPD（Supply-供應(yīng)/Processing－分拆加工/Distribution-配送）供應(yīng)鏈管理服務(wù)[8]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)用耗材一級(jí)庫(kù)存職能交由供應(yīng)商承擔(dān)，機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)行醫(yī)用耗材一級(jí)“零庫(kù)存”，建立醫(yī)用耗材二級(jí)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)補(bǔ)貨。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需通過(guò)及時(shí)收集并向供應(yīng)商反饋臨床科室對(duì)醫(yī)用耗材的需求和庫(kù)存信息，并督促供應(yīng)商及時(shí)配送，便可實(shí)現(xiàn)由臨床科室直接提交產(chǎn)品需求，到供應(yīng)商按需配送產(chǎn)品至臨床科室的無(wú)縫對(duì)接，既可提高醫(yī)用耗材周轉(zhuǎn)率，又可減少醫(yī)用耗材庫(kù)存積壓及其帶來(lái)的管理成本。最后，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材的使用管理。積極引導(dǎo)臨床科室盡可能使用成本—效益高的醫(yī)用耗材，以緩解控費(fèi)壓力。為提高臨床科室的成本管控意識(shí)，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)用耗材使用管控，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將臨床耗材使用情況與科室員工績(jī)效掛鉤，各臨床科室對(duì)醫(yī)用耗材的申領(lǐng)必須通過(guò)線上完成，同時(shí)對(duì)高值耗材實(shí)行“一物一碼單品管理”[9]，每一個(gè)進(jìn)入二級(jí)庫(kù)的高值耗材都配有專屬二維碼，入庫(kù)時(shí)通過(guò)掃碼，系統(tǒng)便會(huì)自動(dòng)識(shí)別耗材的名稱、規(guī)格、供應(yīng)商和庫(kù)存數(shù)量等信息，以便掌握、評(píng)估臨床耗材使用情況。同時(shí)，為避免臨床因使用不良耗材或因耗材配送不及時(shí)引起醫(yī)療事故，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)用耗材日常抽查與考核機(jī)制，追蹤耗材使用情況，對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量不過(guò)關(guān)或配送不及時(shí)的，剔除相關(guān)供應(yīng)商，以避免機(jī)構(gòu)因醫(yī)療事故產(chǎn)生費(fèi)用支出。

四、結(jié)束語(yǔ)

實(shí)施藥品和醫(yī)用耗材零加成后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入不斷下降，勢(shì)必會(huì)對(duì)其造成一定的虧損和運(yùn)營(yíng)壓力。總之，如何兼顧公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性和可持續(xù)發(fā)展一直是醫(yī)改的目標(biāo)。對(duì)此，一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極主動(dòng)與政府相關(guān)部門溝通，完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，提高財(cái)政補(bǔ)助收入和醫(yī)療服務(wù)收入；另一方面，應(yīng)提高自身管理運(yùn)營(yíng)水平，立足于醫(yī)改政策改革方向，尋找利于機(jī)構(gòu)發(fā)展之路，增加機(jī)構(gòu)合法收入，同時(shí)降低機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)支出，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力，以便更好應(yīng)對(duì)醫(yī)改政策的調(diào)整。