王雷, 劉彬, 陸運(yùn), 薛濤

食管癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一,具有惡性程度高,預(yù)后差等特點。在世界范圍內(nèi),有接近半數(shù)的食管癌病例發(fā)生在中國[1]。有流行病學(xué)統(tǒng)計顯示,我國每年新發(fā)食管癌病例數(shù)約為25.8萬例,而每年因食管癌死亡的患者數(shù)約19.3萬例[2]。目前,手術(shù)治療仍是治療食管癌的主要方法,盡管如今手術(shù)技術(shù)、微創(chuàng)腔鏡以及機(jī)器人技術(shù)均得到飛躍式的提升,但是食管癌患者的術(shù)后5年生存率仍不理想[3]。食管癌難以被治愈的主要原因在于其經(jīng)常復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移,而其中最常發(fā)生的轉(zhuǎn)移方式便是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此規(guī)范的淋巴結(jié)清掃對改善患者的預(yù)后具有很大的影響。同時,淋巴結(jié)清掃情況也是目前學(xué)界爭論的熱點。

1 食管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的解剖及病理學(xué)特點

食管是一個橫貫頸、胸、腹三腔的長管型結(jié)構(gòu),具有豐富的黏膜下層淋巴管網(wǎng),存在著順著食管走向的縱行淋巴回流和穿透管壁的橫向回流,其中縱向淋巴管路尤為豐富,因為其特殊的解剖結(jié)構(gòu),當(dāng)腫瘤侵襲深度超過黏膜固有層時,就會發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。研究表明,腫瘤的侵犯深度到達(dá)黏膜下層時,其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率就高達(dá)28.2%[4],同時,因為食管區(qū)域的淋巴引流并沒有表現(xiàn)出明顯的節(jié)段性,一般是各段食管淋巴就近注入附近的淋巴結(jié)。因此食管癌常常發(fā)生涉及頸、胸、腹等多處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,具備播散廣泛,呈跳躍性、區(qū)域性、連續(xù)性、雙向性等特點[5]。有文獻(xiàn)報道,食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為42.3%～69.0%,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為10.3%～15.2%[6],食管癌的侵襲深度越深,就越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。分化程度越低、惡性程度越高的食管腫瘤,越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]。

食管癌最常在頸胸交界處與胸腹交界處發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胸上段食管癌最常侵襲上縱隔淋巴結(jié),胸下段食管腫瘤最常侵襲腹部淋巴結(jié)。而胸中段食管癌比較特殊,從頸部到腹部都有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能[9]。其中左右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)是最常發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位。這是因為其特殊的解剖位置所造成的。喉返神經(jīng)附近的淋巴結(jié)位于頸、胸部的交界處,是胸部位置最高的淋巴結(jié),并且通過淋巴導(dǎo)管與頸部淋巴結(jié)相交通。因此,在手術(shù)中對于喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃顯得十分必要。有研究考慮將喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)作為前哨淋巴結(jié)來預(yù)測患者是否發(fā)生頸部轉(zhuǎn)移[10],但這一方案在技術(shù)方面存在很大的難度[11],需要更多、更大規(guī)模的臨床研究來證實。

2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N分期

學(xué)科內(nèi)關(guān)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的N分期的標(biāo)準(zhǔn)存在較大爭議,目前國際上較常見兩種分組標(biāo)準(zhǔn),分別是美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)標(biāo)準(zhǔn)以及日本食管疾病協(xié)會(Japan Esophagus Society,JES)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)AJCC的標(biāo)準(zhǔn),食管癌的N分期是根據(jù)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目來劃分的,這種劃分方法較為簡單,也更加易于在臨床上應(yīng)用,因此我國大部分中心也在使用這一分期方法。但這種分組方式過于簡單粗糙,對于較容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位(如頸部、上縱隔等)沒有側(cè)重,這是因為他們認(rèn)為食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于難以被醫(yī)治的全身性的轉(zhuǎn)移性疾病,其轉(zhuǎn)移的區(qū)域可能并沒有數(shù)目來的重要。

而日本的學(xué)者并不認(rèn)同這個觀點,他們認(rèn)為食管的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍然屬于區(qū)域性疾病,所以他們提出了JES分組標(biāo)準(zhǔn),他們根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的解剖學(xué)特點進(jìn)行劃分,嚴(yán)格的遵循轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在區(qū)域、解剖結(jié)構(gòu)特點進(jìn)行分組。分組較為細(xì)致,定位準(zhǔn)確,有利于術(shù)前評估病情,并且對個體化治療更有指導(dǎo)意義[12]，但對臨床及病理醫(yī)生的專業(yè)水平要求較高,操作性不高。故我國只有少數(shù)中心使用這一分組方法。

這兩種標(biāo)準(zhǔn)各有側(cè)重,反映出雙方對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在理論上的分歧,而在手術(shù)過程中清掃應(yīng)遵循AJCC標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重數(shù)目還是JES標(biāo)準(zhǔn)側(cè)重分組,現(xiàn)在仍急需多中心大樣本研究確定,但可以肯定的是,對患者進(jìn)行廣泛、系統(tǒng)、規(guī)范的淋巴結(jié)清掃無疑是正確并有益于預(yù)后的。

3 淋巴結(jié)清掃范圍

因為食管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是如此普遍,即使在疾病的早期階段,食管癌轉(zhuǎn)移也會在頸部、胸部和腹部區(qū)域發(fā)生,同時復(fù)發(fā)率也非常高,因此擴(kuò)大清掃范圍幾乎是抑制疾病進(jìn)展所必需的。所以在二十世紀(jì)八十年代便已經(jīng)提出了采用三野淋巴結(jié)清掃(three field lymph node dissection, 3FLND)的食管切除術(shù),現(xiàn)在也是日本對食管癌的主要清掃方式。3FLND將食管通過的頸、胸、腹三處的淋巴結(jié)全部清掃,其基本上已經(jīng)包括了食管癌可能侵襲到的所有區(qū)域淋巴結(jié),清掃了更多的淋巴結(jié),也因此提高了分期的準(zhǔn)確性。有學(xué)者認(rèn)為,接受3FLND的患者的術(shù)后生存率更高,同時術(shù)后復(fù)發(fā)率更低[13]。但是與之相對的,3FLND在擴(kuò)大了清掃范圍的同時,也增加了相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。一般而言,3FLND的胃食管吻合是在頸部進(jìn)行的,胃的提拉程度較大,吻合口所受到的壓力也較大,所以它的吻合口瘺發(fā)生率一直較高,達(dá)15.8%～38.6%[14]。Yasuda等[15]將接受3FLND的患者與接受二野清掃的患者進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn),進(jìn)行3FLND的患者出現(xiàn)喉部抬高不足的可能性更大,同時誤吸的風(fēng)險也會增加。因為其手術(shù)范圍更廣,與二野清掃相比,其胃腸道功能不全(如胃腸道活動減少,反流和功能障礙)風(fēng)險也明顯增加[16]。因此,Nozoe等[17]提出,針對早期的食管癌,二野清掃已經(jīng)足夠了。同時也有研究表明,二野清掃與3FLND在生存率方面并沒有顯著差別[18]。

當(dāng)然,已經(jīng)有很多研究在比較3FLND與二野淋巴結(jié)清掃這兩種手術(shù)的益處,對于其結(jié)果仍然存在較大的爭議。一般認(rèn)為，對于上中胸段食管癌患者行3FLND的獲益較大,特別是對于那些已出現(xiàn)頸部或上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤患者。這是由于其解剖學(xué)特點決定的,頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在上胸段食管癌患者中發(fā)生的較多,而在胸段食管癌較少。但是當(dāng)沒有發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時,患者所接受的淋巴結(jié)清掃的范圍和食管癌的位置對于其術(shù)后生存率并沒有顯著差異。因此,需要針對食管癌的位置、區(qū)域、是否轉(zhuǎn)移等特點來確定食管淋巴結(jié)的清掃范圍：對于胸上段食管癌,其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性較大,需要行3FLND；胸中段食管癌可能在頸、胸、腹發(fā)生轉(zhuǎn)移,清掃應(yīng)當(dāng)包括頸部,但是其一般只侵襲頸段食管旁淋巴結(jié),故有學(xué)者提出可經(jīng)胸膜頂清掃頸深區(qū)淋巴結(jié)[19]；而一般胸下段食管癌較不容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,故進(jìn)行二野清掃即可。針對三野清掃還是二野清掃的患者受益的比較仍需要多中心大數(shù)據(jù)的研究證明,但可喜的是,我國的第一篇針對食管癌清掃的共識已經(jīng)發(fā)表,對我國患者需要如何選擇清掃范圍有了一個較全面的指導(dǎo)[20]。

4 手術(shù)入路選擇

由于食管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,包括的結(jié)構(gòu)較多,所以食管癌手術(shù)入路的選擇也處于爭論當(dāng)中,我國左胸入路食管癌切除即Sweet術(shù)式在上世紀(jì)四十年代便已經(jīng)開展,并且如今也是我國食管癌患者的常見手術(shù)方式選擇,其只需要左胸一個切口,在術(shù)中不需要變換體位、重復(fù)鋪巾等操作,較為簡單易行,易于推廣。但由于主動脈弓、左鎖骨下動脈的遮擋以及顯露不佳、體位等原因,手術(shù)視野受限,對于上縱隔淋巴結(jié)區(qū)域特別是左右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)無法做到完全清掃,所以其并不能完全做到胸腹淋巴結(jié)清掃。

幾十年來,各種手術(shù)方式被提出以及改進(jìn),微創(chuàng)手術(shù)的概念也一直在發(fā)展普及,經(jīng)右胸入路的微創(chuàng)Ivor Lewis手術(shù)和McKeown手術(shù)也越來越被學(xué)界接受。兩者區(qū)別主要在Ivor Lewis手術(shù)經(jīng)胸腹兩切口入路切除病灶,上腹游離胃并制作管狀胃,最終胃與食管在胸內(nèi)吻合,而McKeown手術(shù)為頸胸腹三切口入路,切除和管狀胃等操作基本一致,但最終胃與食管在左頸內(nèi)進(jìn)行吻合。經(jīng)右胸入路術(shù)野更加清楚,更有利于淋巴結(jié)清掃,減少復(fù)發(fā)率。同時具有住院時間更短,術(shù)后并發(fā)癥更少的優(yōu)勢[21-22],這兩種術(shù)式已經(jīng)被西方國家接受為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。除了主流的左右胸入路外,學(xué)界還存在其他入路選擇，如經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)(THE),但是其并發(fā)癥雖較少,卻也更加難以系統(tǒng)地清掃淋巴結(jié),故爭議較大[23]。

Ivorlewis和Mckeoun兩種術(shù)式孰優(yōu)孰劣也是一直處于研究當(dāng)中。Mckeown術(shù)式因為增加了頸部的操作,能夠更好地暴露相關(guān)淋巴結(jié),所以清掃的范圍更大,清掃的淋巴結(jié)數(shù)目也更多,同時因為不需要進(jìn)行胸內(nèi)吻合,在頸部吻合較為簡單,手術(shù)時間更短,因此也更容易學(xué)習(xí)掌握，但是其術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、吻合口狹窄和吞咽功能障礙的概率均較高[24-25]。而Ivor Lewis術(shù)雖然在手術(shù)時間和學(xué)習(xí)曲線上不占優(yōu)勢,但是其喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率較低,術(shù)中出血也較少[26]。同時,有研究表明Ivor Lewis術(shù)較不會出現(xiàn)吞咽困難、吻合口瘺等問題[27]。這可能與其在胸內(nèi)吻合,胃的提拉程度較低,吻合口所受到的壓力較小等有關(guān)。但是因為其做不到完全的頸部清掃,故對于腫瘤的位置要求較高,也不能用于可能或已經(jīng)發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,很多外科醫(yī)生認(rèn)為,其僅適用于位于隆突遠(yuǎn)端5 cm以上的腫瘤[28]。

以上兩種術(shù)式各有特點,何者能夠帶來更好的預(yù)后尚需進(jìn)一步大樣本多中心的研究來證明。總之,對于入路的選擇需要綜合考慮患者的個體情況、腫瘤學(xué)特點、切除范圍來決定。

5 小結(jié)

手術(shù)治療仍是治療食管癌的首選方法,何種清掃范圍更規(guī)范、哪種手術(shù)入路更合理、分期的標(biāo)準(zhǔn)等都是學(xué)界爭論的熱點。我國食管癌高發(fā),我們必須要重視食管癌的診療,針對這些問題進(jìn)行大數(shù)據(jù)、多中心、前瞻性的研究來進(jìn)行歸納總結(jié),爭取獲得更準(zhǔn)確、更規(guī)范、更有效的中國答案,使患者能夠獲得更好地受益,實現(xiàn)診療的個體化、精準(zhǔn)化、多元化、規(guī)范化,讓中國的食管癌醫(yī)療事業(yè)更進(jìn)一步。