毛莉莎 宋慶峰 馬天駿 崔 英

作者單位：530021南寧 1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院實驗研究部；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨外科

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）發(fā)生的主要危險因素，其中HBV相關(guān)性HCC占全球HCC的80%以上［1-2］。臨床研究顯示，慢性HBV持續(xù)感染可導(dǎo)致先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)功能障礙，其中涉及對多種免疫細胞，細胞因子以及免疫受體或配體表達變化等［3］。HBV感染患者的先天性和適應(yīng)性免疫應(yīng)答較弱，病毒清除力低下，致使免疫抑制和慢性感染過程中的外周免疫耐受，最終可能導(dǎo)致腫瘤發(fā)生［4-5］。目前研究者針對HBV引起的免疫功能障礙與HBV相關(guān)性HCC開展了大量研究，HBV驅(qū)動HCC的機制成為研究的熱點之一。本文就HBV感染在導(dǎo)致HCC發(fā)展過程中所發(fā)生的特異性先天性免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)研究進展進行綜述。

1 HBV誘導(dǎo)的先天性免疫反應(yīng)

肝臟作為淋巴器官，具有強大的先天性免疫系統(tǒng)，先天性免疫力是抵抗感染的第一道重要防線，可以快速響應(yīng)病原體的潛在攻擊。先天性免疫組分包括物理屏障（如皮膚和黏膜），化學(xué)屏障（尿、陰道分泌物和胃中的鹽酸），體液因子（補體和干擾素），吞噬細胞（中性粒細胞和巨噬細胞），淋巴細胞（NK細胞和自然殺傷T細胞）。這些屏障中的許多免疫細胞可以非特異性地殺死病原體［6］。在慢性HBV感染中，受損的HBV特異性免疫反應(yīng)未能消除感染的肝細胞，從而導(dǎo)致HBV持續(xù)存在［7］。

1.1 NK細胞

肝臟是主要具有先天免疫功能的免疫器官，NK細胞通過介導(dǎo)細胞毒性和產(chǎn)生細胞因子，成為抵御腫瘤細胞入侵的第一道防線［8］。NK細胞在先天性免疫淋巴細胞（包括 NK、NKT 和 γδT）中占比極大［6］。NK細胞可對病毒感染或轉(zhuǎn)化的細胞快速反應(yīng)，并殺死病毒感染或惡性轉(zhuǎn)化的細胞，也可作為調(diào)節(jié)細胞而影響適應(yīng)性免疫反應(yīng)。肝臟中NK細胞的比例約是血液或脾臟中的5倍，而這些駐留在肝臟的NK細胞還發(fā)揮著如免疫記憶等獨特表型和功能，提示NK細胞在肝臟中的關(guān)鍵作用［9-10］。

HBV誘導(dǎo)的NK-reg細胞可通過單核細胞直接抑制NK細胞的抗病毒作用并下調(diào)T細胞的免疫反應(yīng)，有助于HBV免疫逃逸和HBV持續(xù)感染。有報道顯示腫瘤浸潤的NK-reg細胞可以介導(dǎo)腫瘤免疫逃逸和降低抗腫瘤免疫效率［11-12］。因此認為，HBV誘導(dǎo)的NK-regs可能參與HBV向HCC發(fā)展的免疫過程。多項研究亦發(fā)現(xiàn)，在慢性HBV感染患者的NK細胞中，抑制性受體NKG2A、TLR2、CD94和PD-1表達上調(diào)，而IFN-γ和TNF-α的分泌能力降低，這些因素都可能與 HCC 發(fā)生有關(guān)［11，13-15］。ZHANG 等［16］通過流式細胞儀對肝腫瘤組織中NK細胞及CD11b聯(lián)合CD27劃分的NK細胞亞群進行檢測，其中CD27聯(lián)合CD11b將NK細胞劃分為CD11b+CD27-（CD11b+SP）、CD11b+CD27+（DP）、CD11b-CD27+（D27+SP）和CD11b-CD27-（DN）4個亞群，發(fā)現(xiàn)與健康對照相比，DN NK細胞優(yōu)先在腫瘤組織中蓄積，進一步研究發(fā)現(xiàn)這些DN NK細胞亞型顯示出較弱的細胞毒性和較低的細胞因子產(chǎn)生能力，建立HBV慢性攜帶小鼠模型，發(fā)現(xiàn)HBV慢性攜帶小鼠肝臟中DN NK細胞亞群的頻數(shù)較對照組明顯增多［15］。由此推測，HBV感染患者肝細胞中的DN NK細胞增多可能促進HCC發(fā)生。也有報道證實，NK細胞通過分泌IFN-γ介導(dǎo)肝臟炎癥，而IFN-γ可通過HBs-Tg小鼠的上皮細胞黏附分子-上皮細胞向間質(zhì)轉(zhuǎn)化軸而促進HCC發(fā)展［17］。HCC患者的IFN-γ水平升高也可介導(dǎo)肝功能障礙并促進HCC的發(fā)展［18］。說明NK細胞在HBV相關(guān)HCC發(fā)病機制中具有重要作用。

1.2 γδT細胞

γδT細胞作為先天性淋巴細胞，具有較αβT細胞和B細胞更多的獨特抗原受體，可以橋接先天免疫和適應(yīng)性免疫。γδT細胞還具有抗原呈遞細胞功能并啟動自適應(yīng)免疫［19］。γδT細胞也是分布于機體的第一道屏障，可通過直接識別入侵生物表面的抗原，發(fā)揮其毒性T細胞作用［20］。對于人類來說，γδT細胞的兩個主要子集，無論是Vδ1+（主要在組織中）還是Vδ2+（主要在血液循環(huán)中），都對實體腫瘤和血液腫瘤具有溶細胞作用，激活后還可產(chǎn)生大量的IFN-γ和TNF。研究報道γδT細胞可通過其T細胞受體或自然殺傷細胞受體（主要是NKG2D）識別腫瘤細胞［21］。而IFN-α可誘導(dǎo)抗病毒蛋白并介導(dǎo)免疫反應(yīng)，直接或間接地調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，且γδT細胞與其他免疫細胞的相互作用可能增強IFN-γ的功能［22］。但是消除了γδT細胞的HBV攜帶小鼠實驗［23］發(fā)現(xiàn)，γδT細胞缺乏會加速小鼠對HBV的清除并且肝γδT細胞在維持HBV持續(xù)性感染中起關(guān)鍵作用。但該研究在攜帶HBV小鼠中發(fā)現(xiàn)γδT細胞以IL-17依賴性方式驅(qū)動髓樣來源的抑制性細胞（myeloid-derivd suppressor cells，MDSC）積累，而MDSC能夠抑制體內(nèi)CD8+T細胞的功能。此外，隨訪對早期HCC術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，HCC中γδT細胞含量高的患者較γδT細胞含量低的患者表現(xiàn)出更高的早期復(fù)發(fā)率。而體外實驗顯示，在培養(yǎng)基中含肝星狀細胞條件下培養(yǎng)后，γδT細胞的INF-γ、IL-17和TNF-α分泌增加，證實肝星狀細胞與γδT細胞之間的平衡能降低HCC細胞的增殖和侵襲能力［24］?？梢姦忙腡細胞既發(fā)揮抗腫瘤作用，又發(fā)揮促腫瘤作用。γδT細胞亞群及其功能屬性之間的差異，導(dǎo)致產(chǎn)生的不同免疫反應(yīng)需進一步驗證。

1.3 補體系統(tǒng)

補體系統(tǒng)是由一組具有酶活性且無耐熱性的球蛋白組成，最重要的組成部分是C3和C4。作為人體先天免疫系統(tǒng)的一部分，這些成分參與調(diào)節(jié)人體抵抗外來病原體入侵的免疫力［25］。研究顯示肝細胞合成的下降和補體成分的過量消耗可導(dǎo)致慢性乙型肝炎（chronic hepalitis B，CHB）患者血清中補體C3和C4的水平降低，然而HCC患者的血清C3和C4水平高于CHB患者，這可能由肝細胞惡性轉(zhuǎn)化后表達水平改變造成［26］。張遠朝等［27］研究報道補體 C3、C4 在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性HCC中具有較高的鑒別診斷價值，可為臨床診治提供重要依據(jù)。BR?KER等［28］開發(fā)了一種基于全血的細胞因子釋放測定法，利用HBV特異性IL-2和IFN-γ釋放測定，以評估HBV抗原的細胞免疫應(yīng)答，結(jié)果顯示補體C3a和C5a均可提高HBV特異性細胞免疫反應(yīng)。同時，通過Luminex篩選系統(tǒng)測量血清C5a濃度，發(fā)現(xiàn)在CHB患者的補體C5a參與了肝臟疾病的發(fā)病機制，包括肝損傷、肝修復(fù)和肝臟纖維生成，且與肝臟纖維化嚴重程度呈正相關(guān)［29］。因此認為，在HBV感染的微環(huán)境中，補體C5a可能介導(dǎo)HCC的發(fā)生。在HBV相關(guān)肝病患者和健康對照研究中，對補體受體 1（CR1）中的 2個 SNP（rs3811381和rs2274567）進行基因分型，結(jié)果顯示CR1的基因多態(tài)性增加了男性、飲酒及不吸煙患者的HBV相關(guān)性HCC發(fā)病風險［30］。補體調(diào)節(jié)蛋白（包括CD46、CD55和CD59）有助于腫瘤細胞脫離補體依賴性細胞毒性，其中乙型肝炎病毒X蛋白（HBx）在HCC的發(fā)展中起重要作用。HBx可增加CD59啟動子活性及mRNA和蛋白質(zhì)水平，導(dǎo)致功能性膜攻擊復(fù)合物下降，從而使肝癌細胞免受補體攻擊［31］?？傊a體系統(tǒng)是先天免疫系統(tǒng)的核心部分，廣泛參與機體防御外來病原體入侵，維持內(nèi)部環(huán)境和調(diào)節(jié)免疫力的過程［32］。當慢性HBV感染引起的補體系統(tǒng)失調(diào)后，可能以多種方式改變機體自身免疫水平而導(dǎo)致補體系統(tǒng)一系列的級聯(lián)反應(yīng)，從而促進肝臟損傷，最終導(dǎo)致HCC發(fā)生。

2 HBV誘導(dǎo)的適應(yīng)性免疫反應(yīng)

適應(yīng)性免疫細胞包括T淋巴細胞和B淋巴細胞，它們通過分泌不同的細胞因子或抗體而發(fā)揮促炎或抗炎作用。適應(yīng)性免疫應(yīng)答可以利用免疫球蛋白精確地識別不同的病原體，并隨后建立免疫記憶［33］。HBV感染后T細胞反應(yīng)效率低下，無法從肝臟完全清除HBV，因此維持低水平細胞破壞。在很長一段時間內(nèi)，免疫介導(dǎo)的肝損傷反復(fù)發(fā)作可促進肝硬化和肝細胞癌發(fā)生［34］。而HBV核心蛋白會誘發(fā)B細胞功能障礙，從而造成與HBV感染相關(guān)的體液功能障礙［35］。

2.1 CD8+T細胞

慢性HBV感染的發(fā)病機制涉及某些HBV特異性CD8+T細胞，它們不能根除感染，而是維持免疫介導(dǎo)的肝細胞壞死，肝細胞再生和炎癥的重復(fù)循環(huán)，這些循環(huán)被認為可誘發(fā)遺傳損傷并促進HCC的發(fā)展［36］。WANG等［37］發(fā)現(xiàn)非特異性CD8+T細胞持續(xù)刺激CD137受體引起的慢性免疫介導(dǎo)的肝損傷足以引發(fā)HCC，而CD8+T細胞可能通過產(chǎn)生細胞因子并直接對肝細胞產(chǎn)生細胞毒性來介導(dǎo)肝炎和HCC的發(fā)展。當CD8+T細胞衰竭后在急性免疫活性狀態(tài)下再次暴露于HBV時，無法有效產(chǎn)生細胞因子并發(fā)揮抗病毒活性，這表明功能失調(diào)的CD8+T細胞可以導(dǎo)致慢性HBV 復(fù)制，甚至是 HCC 的發(fā)生［38］。LIM 等［39］發(fā)現(xiàn)與非病毒相關(guān)HCC相比，CD8+駐留記憶T細胞在HBV相關(guān)性HCC的腫瘤組織中富含PD-1高表達，在功能上更具有抑制性和衰竭性。由此可知，CD8+T細胞的衰竭不僅會加重肝臟損傷并且誘發(fā)HCC的發(fā)生，CD8+T細胞功能失調(diào)也會加重機體免疫系統(tǒng)失調(diào)，繼而導(dǎo)致HCC的發(fā)生。

2.2 CD4+T細胞

CD4+T細胞能指導(dǎo)和協(xié)調(diào)免疫系統(tǒng)的多個組成部分，包括CD8+T細胞、B細胞、樹突狀細胞、巨噬細胞和NK細胞［40］。輔助CD4+T細胞可通過釋放不同的細胞因子協(xié)調(diào)宿主免疫反應(yīng)，T-regs是CD4+T細胞的一個特殊子集，在建立和維持免疫耐受中起關(guān)鍵作用［41］。STOOP 等［42］比較慢性 HBV 患者與健康人群外周血中T-regs的比例和功能，發(fā)現(xiàn)T-regs對HBV特異性T輔助細胞具有免疫抑制作用，進而導(dǎo)致慢性感染。同時，有研究報道CHB患者中升高的T-regs不僅可抑制HBV抗原引起的特異性免疫應(yīng)答，還會抑制HCC患者中腫瘤抗原引起的特異性免疫應(yīng)答［43］。YANG等［44］分析HCC患者的臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在HBV相關(guān)性HCC患者中，T-regs促進HBV相關(guān)HCC的免疫逃逸和靜脈轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致HCC患者門靜脈癌栓的發(fā)生。因此，HBV感染后會影響機體的免疫環(huán)境，誘導(dǎo)T-regs升高而使CD4+T細胞的活性降低，從而使機體免疫耐受性增加，增加免疫逃逸機會，最終導(dǎo)致HCC的發(fā)生。

2.3 B細胞

VANWOLLEGHEM等［45］分析慢性HBV感染患者的肝臟和血液中分離的乙肝表面抗原（HBsAg）特異性B細胞，發(fā)現(xiàn)這些HBsAg特異性細胞的抗HBs抗體生產(chǎn)能力受損，并且富含非典型記憶B細胞表型，既表達低水平的經(jīng)典人類記憶B細胞標志物CD27和補體受體CD21，又表達高水平的抑制標志物如PD-1和FcRL5。由此認為，在慢性HBV感染的微環(huán)境下，HBsAg特異性的B細胞逐漸減少，而某些非典型記憶B細胞表型在復(fù)雜的環(huán)境下可能會促進HCC的發(fā)生。B細胞活化因子（BAFF）是B淋巴細胞活化的重要細胞因子，KHLAIPHUENGSIN等［46］通過測量健康對照者和慢性HBV感染患者（包括200例HCC患者和290例非HCC患者）的血漿BAFF水平，發(fā)現(xiàn)HBeAg陽性亞組的BAFF水平更高，且血漿BAFF水平與HCC患者的疾病嚴重程度和總體生存率呈負相關(guān)，說明在HBV感染后BAFF也可能促進HCC的發(fā)生。

2.4 Toll樣受體

Toll樣受體（toll-like receptor，TLRs）是重要的天然免疫受體，其中TLR-4是能直接介導(dǎo)機體與病原反應(yīng)的Toll樣受體，與其配體結(jié)合后可激活信號傳導(dǎo)途徑，引發(fā)炎性因子IL-6、IL-8、IL-10等釋放，與慢性乙型肝炎發(fā)生密切相關(guān)［47-48］。據(jù)報道，TLR-4、IL-6在HBV樹鼩模型的外周血和肝組織中表達顯著升高［49］。在HCC中TLR-4也可減少炎癥性因子表達，并促進腫瘤細胞增殖、分化及轉(zhuǎn)移［50］。而TLR-9在腫瘤進展中的作用較復(fù)雜。TLR-9可通過調(diào)節(jié)微環(huán)境中的免疫細胞功能，誘導(dǎo)較強的抗腫瘤效應(yīng)，同時在多種腫瘤組織中又異常表達，其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的活化也可能通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、腫瘤微環(huán)境形成、促進腫瘤細胞增殖及免疫逃逸、影響腫瘤分期及預(yù)后等而參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展［51］。由此可見，TLRs包含功能不同的免疫受體，在HBV感染過程中參與促進或抑制HCC的過程。

3 小結(jié)

在慢性HBV感染過程中，先天性免疫及適應(yīng)性免疫系統(tǒng)在清除病毒的同時又存在免疫耐受，免疫系統(tǒng)不斷地從免疫耐受變?yōu)檫M行性免疫激活，失活，再激活到力竭，最終導(dǎo)致不能有效的清除HBV病毒。因此，HBV感染誘導(dǎo)的免疫失衡可能導(dǎo)致HCC發(fā)生發(fā)展，而這一過程涉及多種免疫細胞和其他分子的相互作用，其中目前發(fā)現(xiàn)了一些在HBV免疫發(fā)病機制中起主要作用的細胞，例如CD8+T、CD4+T、NK、NKT等細胞被激活，它們參與介導(dǎo)慢性HBV感染過程中的肝臟炎癥，最終促進HCC的發(fā)展。然而，并非所有的細胞因子均可抑制HBV感染的肝細胞向HCC發(fā)展，例如T-regs、MDSC等負性調(diào)控因子最終可導(dǎo)致HBV的免疫耐受，從而導(dǎo)致HCC發(fā)生和腫瘤逃逸。但是，HBV相關(guān)性HCC具體的免疫發(fā)病機制，HBV如何調(diào)節(jié)先天和適應(yīng)性免疫細胞，導(dǎo)致持續(xù)的病毒感染和HCC發(fā)生，及其他免疫細胞因子的作用還有待進一步探索。