郝治, 龔海峰, 甄宏博

21世紀(jì)初,我國結(jié)直腸癌發(fā)病率為28.08/10萬,死亡率為13.41/10萬,分別占全部惡性腫瘤的10.56%、7.80%,居第三位、第五位,且呈逐年上升趨勢[1]。目前,根治性切除術(shù)是治愈結(jié)腸癌的唯一方法,但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與完善,使腹腔鏡根治術(shù)在結(jié)直腸癌的治療中得到了越來越多的應(yīng)用[2-3]。腸梗阻指由各種原因引發(fā)的腸道內(nèi)容物不能正常順利通過腸道。研究顯示,結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率達(dá)2.28%～5.48%,腸梗阻的發(fā)生不僅加重了患者痛苦,也使其住院時間大幅延長、二次手術(shù)風(fēng)險上升,預(yù)后質(zhì)量面臨嚴(yán)重威脅[4]。然而,目前臨床上尚未形成科學(xué)、統(tǒng)一的腸梗阻防治共識,故全面了解結(jié)直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后發(fā)生腸梗阻的危險因素,對于指導(dǎo)患者進(jìn)行個體化防治、改善患者預(yù)后具有關(guān)鍵作用。本研究通過對923例接受腹腔鏡手術(shù)的結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸梗阻的發(fā)生情況及影響因素進(jìn)行分析,以期為結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻的預(yù)防提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2010年3月至2018年9月收治的923例結(jié)直腸癌患者?；颊呔?jīng)術(shù)前腸鏡或術(shù)后病理組織學(xué)檢查明確診斷為結(jié)直腸癌,并于我院接受腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù),術(shù)后隨訪時間≥1個月,臨床資料完整;排除合并腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移及其他消化系統(tǒng)疾病者。923例患者中,男569例,女354例,年齡48～73(61.1±12.0)歲。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行常規(guī)胃腸減壓,行常規(guī)凝血功能、肝腎功能、血液系統(tǒng)及相關(guān)影像學(xué)檢查,確認(rèn)各項檢查指標(biāo)處于正常范圍內(nèi),開展擇期手術(shù)。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電圖,密切觀察患者生命體征變化,于氣管插管全麻下行結(jié)直腸癌根治術(shù)。根據(jù)腫瘤位置和術(shù)式選擇合適體位,于臍部做1個長度10 mm的切口,置入腹腔鏡,同時做操作孔和標(biāo)本取出孔,根據(jù)患者具體臨床情況及患者意愿選擇個體化手術(shù)方案,術(shù)中行病灶清除及淋巴結(jié)清掃,必要時給予腹腔化療;術(shù)后根據(jù)實際情況選擇合適的放化療方案。觀察患者出院后30 d內(nèi)腸梗阻發(fā)生情況,腸梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“臨床常見疾病診療標(biāo)準(zhǔn)”[5]。

2 結(jié)果

2.1 腸梗阻發(fā)生情況 923例患者出院時胃腸功能均已恢復(fù),術(shù)后30 d內(nèi),共有45例發(fā)生腸梗阻(梗阻組),占4.88%;余878例為未梗阻組。45例腸梗阻患者中,25例為炎性腸梗阻,其中23例行對癥治療、2例行手術(shù)治療后治愈(手術(shù)指征為:1例因腹痛腹脹進(jìn)行性加劇,1例因出現(xiàn)腹膜炎征象);16例為機(jī)械性腸梗阻,其中15例行常規(guī)治療、1例行手術(shù)治療后治愈;4例為麻痹性腸梗阻,均行非手術(shù)治療后治愈。

2.2 梗阻組與未梗阻組的臨床資料比較 梗阻組與未梗阻組年齡、性別、腫瘤部位、TNM分期、腫瘤分化程度、手術(shù)方式、吸煙史、術(shù)前低蛋白血癥及腹部手術(shù)史比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.3 結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)后腸梗阻的多因素Logistic回歸分析 年齡≥65歲、男性、直腸腫瘤、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)前低蛋白血癥是影響結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后發(fā)生腸梗阻的獨(dú)立危險因素(P<0.05),見表2。

3 討論

腸梗阻指各種原因引起的腸內(nèi)容物在腸道中通過障礙,是結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)后常見的并發(fā)癥。多數(shù)研究認(rèn)為,手術(shù)應(yīng)激是引發(fā)腸梗阻的主要原因,一方面,腸梗阻是手術(shù)所致腸麻痹、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸壁血腫的外在表現(xiàn);另一方面,創(chuàng)傷及炎性所致腹腔內(nèi)廣泛粘連、漿膜層炎性滲出、腸袢黏著,也是導(dǎo)致腸梗阻的重要誘因[6-7]。

本研究對923例結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡切除術(shù),術(shù)后腸梗阻發(fā)生率達(dá)4.88%(45/923),與以往報道相似[8],說明腸梗阻仍是結(jié)直腸癌患者術(shù)后常見并發(fā)癥。45例腸梗阻患者中,25例為炎性腸梗阻,其原因可能是:手術(shù)所致巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞激活可導(dǎo)致大量炎性介質(zhì)釋放,后續(xù)瀑布式炎性反應(yīng)可導(dǎo)致腸道炎性水腫,繼而造成腸道平滑肌收縮抑制,胃腸道蠕動功能下降[9];其中2例需要手術(shù)的原因為:1例因腹痛腹脹進(jìn)行性加劇,另1例因出現(xiàn)腹膜炎征象手術(shù)治療。16例為機(jī)械性腸梗阻,其原因與手術(shù)應(yīng)激所致脊髓和交感神經(jīng)反射弧激動有關(guān),術(shù)后交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高占主導(dǎo)作用,可抑制胃腸道蠕動[10];同時,手術(shù)應(yīng)激可造成消化間期移行復(fù)合運(yùn)動(MMC)抑制,對于術(shù)后禁食的患者而言,MMC被認(rèn)為是腸道收縮的唯一動力,MMC抑制的加劇即伴隨著腸梗阻的發(fā)生[11]。4例為麻痹性腸梗阻,其原因與補(bǔ)液不恰當(dāng)、水電解質(zhì)紊亂引發(fā)的腸道水腫有關(guān)[12]。

表1 梗阻組與未梗阻組的臨床資料比較[例(%)]

除神經(jīng)源性、炎性因子、內(nèi)分泌因素、腸道局部因素及醫(yī)源性因素外,本研究的回歸分析結(jié)果示,年齡≥65歲、男性、直腸腫瘤、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)前低蛋白血癥均可導(dǎo)致患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生率升高,其原因包括:① 隨著年齡的增長,患者體質(zhì)下降、免疫功能退化,術(shù)后腸梗阻發(fā)生風(fēng)險也相應(yīng)上升。② 對于男性患者而言,術(shù)中操作可能損傷腹下神經(jīng)、盆腔內(nèi)神經(jīng)或精索,繼而誘發(fā)腸梗阻[13]。③ 直腸腫瘤切除難度高于結(jié)腸腫瘤,術(shù)中手術(shù)復(fù)雜度較高,可能引發(fā)醫(yī)源性腸道結(jié)構(gòu)損傷,因此提高腸梗阻發(fā)生風(fēng)險[14];還有研究指出,選擇低位直腸前切除術(shù)在預(yù)防直腸癌術(shù)后腸梗阻方面有著積極的意義[15]。④ TNM分期Ⅲ～Ⅳ期患者術(shù)中常需行淋巴結(jié)清掃,可能造成淋巴干及淋巴管損傷,引發(fā)淋巴回流障礙,增加術(shù)后腸梗阻風(fēng)險;且隨著TNM分期的升高,術(shù)中操作范圍逐漸增大,大范圍腹腔手術(shù)的實施易帶來腹腔感染,繼而引發(fā)腸梗阻[16-17]。⑤ 中轉(zhuǎn)開腹時患者呼吸、消化及循環(huán)系統(tǒng)功能受到明顯影響,且麻醉時間的延長、麻醉藥物用量的增加亦伴隨著術(shù)后應(yīng)激的增強(qiáng)和腸梗阻風(fēng)險的上升。⑥ 低蛋白血癥患者術(shù)后腹部炎性往往更為嚴(yán)重,易出現(xiàn)腸壁水腫、腸內(nèi)外炎性滲出增加,致使腸梗阻發(fā)生風(fēng)險隨之上升[18]。

表2 影響結(jié)直腸癌腹腔鏡術(shù)后腸梗阻的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

影響因素βSEWald χ2POROR 95% CI 年齡≥65歲1.0590.3847.6060.0042.8831.358～6.120 男性0.7810.12638.420<0.0012.1841.706～2.795 直腸腫瘤0.9250.18824.208<0.0012.5221.745～3.645 TNM分期Ⅲ～Ⅳ期1.1590.22426.771<0.0013.1872.054～4.943 腫瘤低分化0.2370.1592.2220.0891.2670.928～1.731 中轉(zhuǎn)開腹0.6080.2416.3650.0171.8371.145～2.946 吸煙史0.1960.1481.7540.0721.2170.910～1.626 術(shù)前低白蛋白血癥0.1740.0794.8510.0381.1901.019～1.389 腹部手術(shù)史0.4050.2303.1010.0751.4990.955～2.353

在臨床實踐中,除重視高危腸梗阻患者的識別外,加強(qiáng)圍術(shù)期防治也是預(yù)防腸梗阻的重要手段。一方面,術(shù)前應(yīng)充分完善腸道準(zhǔn)備,以盡量減少腸管切開所致的腹腔污染,從而減輕腹腔內(nèi)炎性反應(yīng);另一方面,術(shù)中應(yīng)規(guī)范操作,包括創(chuàng)面徹底止血、保護(hù)腸壁外支神經(jīng)纖維等。此外,術(shù)后鼓勵患者早期下床活動,盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持,也是促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、降低腸梗阻發(fā)生風(fēng)險的有效手段。