楊涵舒 高玉英

(四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

1 背景介紹

目前，兒童在眼科全身麻醉后采取的飲食方案是禁水4 h，禁食6 h，以減少吸入或窒息的發(fā)生率。一般認為，禁食和禁食的時間長短決定了吸入甚至窒息的可能性，然而，現(xiàn)在對于需要進行眼科手術(shù)的兒童要求手術(shù)前禁食8-12 h并禁飲4 h，以控制胃內(nèi)容物量和酸度，減少麻醉期間吸入和嘔吐的可能[1]。由于手術(shù)前已有禁食，術(shù)后6 h的禁食時間對患兒來說一般難以接受，通常會導(dǎo)致煩躁、哭鬧、嘔吐、嗆咳、腹脹等一系列不良反應(yīng)。相關(guān)指南針對成人圍手術(shù)期的禁食時間已做出調(diào)整[2]，然而對于兒童，學界尚未達成一致意見。

2 提出問題

傳統(tǒng)上，圍手術(shù)期禁食包括從手術(shù)前午夜開始口服，術(shù)后禁食直到腸功能恢復(fù)，盡管有新的證據(jù)表明過度禁食會導(dǎo)致負面結(jié)果和延遲恢復(fù)，這些過時的做法仍然存在[3]?！叭槭中g(shù)后禁水4小時，禁食6小時”的護理觀點至今仍被沿用，美國麻醉學家和快速康復(fù)手術(shù)協(xié)會分別在1999年和2012年的手術(shù)禁食指南中提到縮短術(shù)前及術(shù)后禁食時間，為了緩解長期禁食和圍手術(shù)期禁食帶來的各種不適，這一觀點已被我國一些醫(yī)療單位接受[4]。為改善患者預(yù)后，各種循證、多模式并結(jié)合最低限度的圍手術(shù)期禁食增強恢復(fù)方案已出現(xiàn)，但實施仍然有限[5]。眼科患兒是否可以根據(jù)情況制定適合的進食時間，以改善患兒舒適程度？為方便檢索，將臨床問題轉(zhuǎn)換為以下關(guān)鍵詞：P(Patient)：6歲以下全麻下接受眼科手術(shù)兒童；I(Intervention)：傳統(tǒng)蘇醒禁食6小時；C(Comparison)：根據(jù)患兒情況制定進食時間；O(Outcome)：提高患兒舒適度情況。

3 證據(jù)檢索及檢索結(jié)果

3.1 證據(jù)來源

在以下數(shù)據(jù)庫中檢索 2019年8月以前發(fā)表過的全部隨機對照試驗(Randomized controlled trial，RCT)、系統(tǒng)評價和綜述文獻，包括：Cochrane，JBI，Pubmed，CLINAHL，CNKI，CMB，萬方，維普。中文關(guān)鍵詞包括眼科、兒童、禁食、護理。英文關(guān)鍵詞包括Ophthalmology，Children，fasting，Nursing的主題詞及其相關(guān)自由詞。

3.2 檢索策略及檢索結(jié)果

根據(jù)關(guān)鍵詞和證據(jù)來源，制定檢索策略，進行了相應(yīng)檢索，結(jié)果見表1。

表1 眼科術(shù)后兒童飲食護理循證檢索策略及檢索結(jié)果

4 證據(jù)提取

通過閱讀檢索文獻的主題和摘要，篩選案例問題相關(guān)的文獻。根據(jù)循證水平和推薦水平進行評價，評價結(jié)果見表2。

表2 眼科術(shù)后兒童飲食護理循證證據(jù)評價結(jié)果

張堯明[6]等將438例全麻行眼科手術(shù)后患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各219例，觀察組患者術(shù)后意識清醒即進食進飲，對照組于術(shù)后6 h進飲食，結(jié)果顯示與對照組比較，觀察組患者術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)口渴、饑餓、焦慮等癥狀的例數(shù)明顯低于對照組(P<0.05)；兩組患者24 h內(nèi)全部出現(xiàn)腸鳴音及肛門排氣，6 h內(nèi)觀察組患者出現(xiàn)腸鳴音及肛門排氣的例數(shù)均多于對照組(P<0.05)；與對照組相比，觀察組患者術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。趙中敏[7]等人將104例全麻下進行斜視矯正術(shù)的患兒隨機分為觀察組和對照組，對照組術(shù)后常規(guī)護理，觀察組術(shù)后予早期飲食護理干預(yù)，結(jié)果顯示，術(shù)后24小時內(nèi)觀察組饑餓、口渴、腹脹、發(fā)熱、煩躁哭鬧的發(fā)生率分別為40.38%、28.85%、3.85%、5.77%和19.23%，明顯低于對照組的96.15%，86.54%，23.08%，19.23%和40.38%(P<0.05)。觀察組惡心、嘔吐、咳嗽的發(fā)生率分別為13.46%和5.77%，與對照組(7.69%和1.92%)無顯著性差異(P>0.05)。觀察組首次飲水和首次進食時間分別為1.45±0.32 h和1.88±0.42 h，明顯短于對照組4.45±0.42 h和6.47±0.53 h(P<0.05)。王曉亞[9]分析研究了全麻后禁食時間對眼科兒童的影響。選取對照組136名兒童采用傳統(tǒng)飲食方案恢復(fù)飲食，干預(yù)組158人在獲得患者知情同意的前提下，為患兒制定個性化的飲食計劃，研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組與對照組術(shù)后2小時哭鬧有顯著性差異，而腹脹、嘔吐、發(fā)熱無顯著性差異。個體化飲食的建立并沒有增加全身麻醉后嗆咳、嘔吐和腹脹的發(fā)生率。

5 案例介紹

患兒李某，男，3歲，因發(fā)現(xiàn)右眼眼位偏斜2年余入院，診斷為“右眼上斜視”，行全麻下雙眼內(nèi)斜視矯正術(shù)(雙眼內(nèi)直肌后徙+結(jié)膜移植術(shù))?；純簠悄?，男，2歲，因發(fā)現(xiàn)右眼上瞼下垂2年入院，診斷為“右眼先天性上瞼下垂”，行全麻下右眼上瞼下垂矯正術(shù)?；純豪钅?，女，3歲，因自幼發(fā)現(xiàn)左眼偏斜入院，診斷為“共同性內(nèi)斜視”，行全麻下雙眼內(nèi)斜視矯正術(shù)?；純簭埬常?，1歲，因發(fā)現(xiàn)雙眼向外偏斜7月余入院，診斷為“雙眼共同性外斜視”，行全麻下雙眼外斜視矯正術(shù)。4例患兒均手術(shù)順利，并予對癥治療。

6 應(yīng)用證據(jù)

將評價分析后的證據(jù)結(jié)果應(yīng)用于4例患兒，在獲得患者知情同意的前提下，完成麻醉后完全清醒評估和吞咽功能評估后為患兒制定個性化的飲食計劃。

7 效果評價

4例患兒的首次飲水和首次進食時間分別為1.75±0.28 h和2.49±0.31 h，有2例患兒術(shù)后2小時發(fā)生哭鬧，4例患兒均未發(fā)生腹脹、嘔吐、嗆咳、發(fā)熱等不良反應(yīng)癥狀。由于眼科患兒的手術(shù)時長相對較短，麻醉的主要目的是保持手術(shù)場平靜，眼球固定在安靜狀態(tài)，而對肌肉松弛程度的要求相對較低[10]。兒童術(shù)后的禁食時間應(yīng)從麻醉方式、手術(shù)時長、患兒術(shù)后情況等多方面綜合考慮[11]。理論上，臨床上醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者和環(huán)境情況做出判斷，設(shè)置適用于術(shù)前和術(shù)后的合理護理方案[12]。彭文麗[13]等回顧性分析了1000例術(shù)后復(fù)蘇患者的臨床資料，按護理方法不同分為觀察組500例和對照組500例，對照組采取常規(guī)術(shù)后禁飲，觀察組實施術(shù)后早期飲水，結(jié)果顯示觀察組中有飲水意愿的患者為68.8%，顯著低于對照組的84.2%；在術(shù)后8h與24h，觀察組患者口腔舒適度評分均顯著低于對照組患者，同時觀察組發(fā)生口干與口腔異味的患者例數(shù)均顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組患者護理滿意度為95.4%，顯著高于對照組患者的84.2%，且觀察組的首次排氣時間與排便時間均顯著早于對照組(P<0.05)。Ana Carolina Ribeiro de Amorim[14]等通過對接受手術(shù)及營養(yǎng)護理方案的患者進行評估以研究營養(yǎng)狀況和圍手術(shù)期禁食時間對手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生和住院時間的影響，結(jié)果顯示，評估的參數(shù)和并發(fā)癥之間沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，住院時間與體重指數(shù)呈負相關(guān)(P=0.017)，體重減輕與住院時間呈正相關(guān)(P=0.036)，術(shù)后禁食時間越長的患者并發(fā)癥發(fā)生率越高(P=0.021)。各種研究表明[15]，過時的禁食習慣一直存在，盡管有新的禁食建議陸續(xù)出現(xiàn)，但國內(nèi)外均未將其用于指導(dǎo)實踐；原因包括普遍相信較長的禁食時間更有利于恢復(fù)，以及對禁食的負面影響的關(guān)注程度較低[16]。堅持這種傳統(tǒng)觀念的部分理由可能是基礎(chǔ)證據(jù)不足，或證據(jù)交流不佳[17]。術(shù)后禁食建議的分歧較大反映了指南可能側(cè)重于特定群體，從而導(dǎo)致證據(jù)基礎(chǔ)較小[18]。針對術(shù)后惡心、嘔吐應(yīng)予常規(guī)預(yù)防性治療現(xiàn)已提倡多模式的防治理念，包括聯(lián)合藥物及非藥物治療途徑，如避免使用吸入性麻醉藥、使用丙泊酚進行誘導(dǎo)及麻醉維持、避免或盡早拔出鼻胃管、縮短術(shù)后禁食時間、口服碳水化合物飲品等[19]。循證指南比較復(fù)雜，可根據(jù)需要隨時簡化指南；改進措施需要設(shè)計安全科學的干預(yù)框架，安全系統(tǒng)設(shè)計有明確的原則，包括降低復(fù)雜程度，建立獨立的核查機制，以及從錯誤中吸取教訓(xùn)[20]。因此，我們可以在臨床工作中擴大樣本，觀察早期飲食干預(yù)的可行性和效果。