王惠秋 呂圣秀 李春華 舒?zhèn)?楊佳

乳腺結核是由結核分枝桿菌引起的慢性特異性感染性疾病，由Astley Cooper于1829年首次報道[1]，是罕見的乳腺疾病，多見于發(fā)展中國家。在世界范圍內(nèi)，乳腺結核的發(fā)病率占乳腺疾病的0.1%～3%[2]。乳腺結核的發(fā)病率與年齡、哺乳期及既往患有乳腺感染性疾病等多種因素有關[3]。近年來，隨著肺結核發(fā)病率的回升、耐藥結核病的蔓延及HIV感染者的增多，乳腺結核發(fā)病率有上升趨勢[4]。同時該病常無典型結核中毒癥狀，缺乏特異性體征，使得臨床診斷困難，誤診率可達57%～80%[5]。而乳腺結核的CT檢查報道較少，臨床工作中極易誤診為乳腺癌、乳腺炎癥及其他乳腺疾病。本研究收集重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心經(jīng)手術病理學證實的20例女性乳腺結核患者的CT掃描資料，回顧性分析其CT表現(xiàn)征象，以提高該病的診斷率，以及與其他乳腺疾病的鑒別能力。

資料和方法

一、一般資料

收集重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心2015年8月至2019年5月行胸部CT檢查時發(fā)現(xiàn)乳腺病變并經(jīng)手術病理證實的20例女性乳腺結核患者，年齡 18～43歲，平均(32.0±8.4)歲，其中5例患者處于哺乳期。病程3周至4個月。臨床表現(xiàn)：咳嗽1例，咳痰1例，盜汗2例，乳房包塊伴局部皮膚紅腫疼痛15例，觸診有波動感伴竇道形成2例，伴有發(fā)熱及盜汗、消瘦等中毒癥狀1例。患者均進行了手術治療，同時均給予了規(guī)范化的抗結核藥物治療。

二、CT檢查及分析方法

采用美國GE 680 64排128層螺旋CT儀，20例患者全部進行胸部平掃+增強掃描?；颊咴谖鼩鉅顟B(tài)下掃描范圍從胸口入口處至橫膈水平，并行冠狀面、矢狀面等多平面重建。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流，螺距1.375，層厚和層距均為5 mm，肺窗窗寬1500 HU、窗位-600 HU，縱隔窗寬400 HU、窗位40 HU。增強掃描對比劑采用碘帕醇(370 mg I/ml)，劑量1 ml/kg～1.5 ml/kg，注射流率3～3.5 cm/s進行三期掃描。所有圖像均在圖像存儲與通信系統(tǒng)(PACS)上進行觀察。

三、CT掃描評價內(nèi)容

由3位胸部專業(yè)影像診斷醫(yī)師共同閱片，意見不一致時以共同商議意見為準。觀察乳腺病灶的位置、形狀、密度、數(shù)量、邊界、周圍組織情況、乳腺外胸部相關征象及并發(fā)其他部位結核等情況。

結 果

一、CT平掃表現(xiàn)

1.病灶大小和數(shù)量：20例患者中13例為單發(fā)(圖1～3)，7例為多發(fā)(圖4，5)；20例均為單側發(fā)??；病灶大小范圍為1.0 cm×1.5 cm～5.1 cm×3.2 cm。

2.形態(tài)和邊緣：20例患者中，1例呈團塊狀(圖1～3)，3例呈片狀(圖4，5)，16例呈結節(jié)狀(圖6～8)；17例邊界模糊，12例鄰近皮膚呈均勻增厚，13例周圍組織呈現(xiàn)炎性反應。2例伴竇道形成。

3.發(fā)病部位：按照乳腺象限，病灶位于右乳內(nèi)上、右乳內(nèi)下、右乳外上、右乳外下、左乳內(nèi)上、左乳內(nèi)下、左乳外上、左乳外下者分別有2例、2例、4例、3例、2例、1例、3例、3例。病灶以乳腺外上象限最為常見,本組共有7例；最少發(fā)生在乳腺內(nèi)下象限，本組共有3例。

4.病灶CT平掃密度：平掃CT值范圍為15～45 HU；其中11例呈等密度，9例呈稍低密度；內(nèi)部見結節(jié)狀鈣化4例。

5.乳腺外胸部相關征象：20例患者中，并發(fā)腋窩淋巴結結核13例且伴環(huán)形強化，并發(fā)同側胸壁結核5例且伴邊緣強化，并發(fā)肺結核10例，并發(fā)結核性胸膜炎2例。

6.胸部外結核：3例患者并發(fā)頸部淋巴結結核，1例患者并發(fā)骨關節(jié)結核。

7.病理結果：乳腺病灶切除后行病理檢查，顯示病灶為上皮樣細胞肉芽腫性炎，中心呈凝固性壞死，抗酸染色陽性(圖9)。

二、CT增強掃描的表現(xiàn)特征

20例患者中，以環(huán)形強化多見，共有15例(圖2～5)；呈不均勻強化者有3例(圖6～8)，呈均勻強化者2例。增強后平均CT值增加10～30 HU；病灶較明顯強化者，最大強化值增加為30 HU。增強掃描延遲期最大前后值增加0～ HU者有6例，增加10～ HU者有12例，增加30 HU者有2例。

圖1～5 女，36歲，右側乳腺結核。 圖1為CT平掃，顯示右側乳腺不規(guī)則結節(jié)狀影，密度較均勻，邊緣可見鈣化點，與周圍腺體組織分界欠清。圖2為CT增強掃描：動脈期及靜脈期病灶呈環(huán)形強化，鄰近皮膚呈均勻增厚。圖3顯示右側乳腺病灶已清除。圖4，5為冠、矢狀面CT掃描，顯示右側乳腺病灶與鄰近胸壁及周圍腺體組織分界不清，冠、矢位能清楚顯示病灶與周圍組織的關系 圖6～8 患者，女，28歲，左側乳腺結核。 圖6為CT平掃，顯示左側乳腺外緣增厚的軟組織，鄰近皮膚增厚，腺體內(nèi)密度不均。圖7，8為CT增強掃描，顯示左側乳腺腺體內(nèi)多個中等度強化的結節(jié)狀影，部分可見環(huán)形強化，左側乳腺外緣增厚、軟組織呈輕度強化 圖9 右側乳腺病灶手術切除標本的病理切片檢查(HE染色×10)，顯示病灶為上皮樣細胞肉芽腫性炎，中心呈凝固性壞死，抗酸染色陽性

討 論

一、發(fā)病特點

乳腺結核是一種罕見的疾病,以單側多見，同時累及雙側乳房者少見。正常人群不易感染乳腺結核，是由于乳腺組織對結核病具有較強的抵抗力，不利于結核分枝桿菌生存和增殖[6]。乳腺結核好發(fā)于年輕女性，尤其是哺乳期女性中更常見，哺乳期婦女的發(fā)病率在7%～33%之間[7]；據(jù)文獻報道，年輕女性及哺乳期女性的乳腺結核發(fā)病率增加的主要原因是乳腺增多的血管和擴張的導管在孕期和哺乳期更易發(fā)生結核性感染[8]。乳腺結核分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中以肺結核或肺外結核的繼發(fā)感染多見[9]，患者臨床癥狀常不典型，多數(shù)因乳腺腫塊就診，而且結核中毒癥狀不明顯。

二、CT表現(xiàn)特點

乳腺結核CT主要表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、稍低或等密度、結節(jié)或團塊狀影，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，發(fā)病部位最多見于乳腺外上象限；本研究20例患者中，有7例位于乳腺外上象限，考慮與淋巴引流有關，與文獻報道的結果相符[10]。本組患者CT增強掃描后，病灶的強化特點為環(huán)形強化,不均勻強化較均勻強化多見，與正常乳腺組織分界不清，局部皮膚均勻增厚，其強化程度與方式考慮與乳腺結核的發(fā)展時期及病理改變有關[11]。在病變早中期，結節(jié)較小，主要以炎性肉芽腫為主，干酪樣壞死比較少，平掃密度均勻或不均勻，增強掃描后多呈均勻或不均勻強化，與正常乳腺組織常分界不清，中心可見較少的低或無強化區(qū)，周圍可見斑片狀的強化的炎性病變。隨著病灶增大，病灶內(nèi)的干酪樣壞死物質(zhì)逐漸增多、液化、形成膿腫，其內(nèi)密度進一步降低，CT增強掃描后環(huán)形強化更加明顯，后期膿腫壁較薄，膿腫壁可破潰、浸潤、播散，形成竇道；本組患者中2例伴有竇道形成，4例伴有鈣化，部分患者伴有不同程度的周圍組織炎性反應及鄰近皮膚增厚。乳腺結核以環(huán)形強化為特征性表現(xiàn)，病灶形態(tài)多樣，同時可出現(xiàn)周圍組織炎性反應，鄰近局部皮膚增厚，其病灶內(nèi)可見結節(jié)狀鈣化或竇道形成，同時常伴有肺結核、多部位淋巴結結核、胸壁結核及肺外結核為乳腺結核的典型表現(xiàn)。

乳腺結核常并發(fā)多部位結核，本研究20例患者中有13例并發(fā)同側或雙側腋窩淋巴結結核，均表現(xiàn)為結節(jié)狀或環(huán)形強化病灶，感染途徑多由腋窩淋巴結逆行擴散所引起，與從同側腋窩淋巴結逆行播散高達50%～75%[9]的文獻報道相符。本研究20例患者中，5例并發(fā)同側胸壁結核，無肺結核及同側腋窩淋巴結結核；其中4例胸壁結核病灶與乳腺病灶相連，考慮感染途徑多為乳腺結核直接侵犯所致，與文獻報道一致[11]；CT增強掃描表現(xiàn)為與乳腺結核相似的環(huán)形強化；本組患者中有10例并發(fā)肺結核，有可能為血源性傳播，但此類患者比較少見，全世界的發(fā)病率僅為0.1%～3%[12]。雖然乳腺結核常見的感染途徑為淋巴結逆行擴散，但本組有3例并發(fā)胸部外部位結核及淋巴結結核，所以其感染途徑尚有不明確之處，有待進一步研究。同時，胸部CT檢查還可清楚顯示鄰近組織結構，如肺部、胸壁、肋骨等是否有病變，對確定原發(fā)性和繼發(fā)性有臨床意義。

乳腺結核需要與乳腺癌、乳腺纖維瘤鑒別。乳腺癌CT表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊，邊緣毛刺，腫塊可伴砂礫樣鈣化,增強掃描呈不均勻強化；乳腺結核的鈣化多為結節(jié)狀鈣化，增強掃描多為環(huán)形強化。乳腺癌可伴有局部皮膚及乳頭凹陷及腋窩淋巴結腫大，病灶變化較快，增強后乳腺內(nèi)病灶及腋窩腫大淋巴結呈不均勻強化。乳腺纖維瘤表現(xiàn)為圓形或類圓形結節(jié)影，邊界光滑，密度均勻，增強后呈中等持續(xù)性強化。臨床表現(xiàn)及CT強化方式有助于兩者的鑒別。當病灶為不典型表現(xiàn)時，則需要結合臨床表現(xiàn)及穿刺活檢病理檢查結果進行綜合判斷。

綜上所述，乳腺結核常表現(xiàn)為環(huán)形強化的結節(jié)及團塊影，常伴有腋窩淋巴結結核、胸結核、肺結核等，CT平掃及增強掃描對其診斷、鑒別診斷有重要的價值。