周煒楠 鄭明志

國核示范電站有限責(zé)任公司 山東 榮成 264300

引言

現(xiàn)階段依托項目電站已經(jīng)商運，在依托項目的設(shè)計、建安、調(diào)試、商運中暴露出了很多問題，形成了許多有價值的經(jīng)驗反饋。部分經(jīng)驗反饋已經(jīng)通過設(shè)計變更的形式在國核示范電站得到了改進，但是仍然有一些經(jīng)驗反饋是人因失誤、管理方面的，無法通過設(shè)計變更、管理程序修改等方式解決，例如一些特殊操作和知識點，需要國核示范電站深入學(xué)習(xí)，舉一反三。

通過完善經(jīng)驗反饋培訓(xùn)體系，通過經(jīng)驗反饋收集、分析匯編、培訓(xùn)、考核等措施，提高電廠經(jīng)驗反饋管理水平。

1 人因失誤的理論

1.1 人因失誤理論的定義

根據(jù)事件和原因因子分類，相關(guān)數(shù)據(jù)的運行事件分析報告將根據(jù)事件和原因因子分為三類：第一，人員行為相關(guān)因子：包含口頭交流、實際操作、工作安排、環(huán)境條件、人-機接口、培訓(xùn)、程序文件、監(jiān)督方法、組織機構(gòu)、人員個體因素等幾個方面；第二，管理相關(guān)因子：包含管理方針、交流或者是協(xié)調(diào)、管理監(jiān)督和評估、決策過程、資源配置、變更管理、組織和應(yīng)急管理等八個方面；第三，設(shè)備相關(guān)因子：包含設(shè)計配置和分析、設(shè)備技術(shù)規(guī)范和安裝等方面的問題。

其中，人員行為相關(guān)因子分為：技能型失誤、規(guī)則型失誤、知識型失誤。技能型失誤指在進行一些經(jīng)常的、簡單的、熟練的操作過程中所犯的錯誤。導(dǎo)致這類失誤的原因通常是注意力不集中，或注意力僅集中于某一點而忽視其他方面，就是我們通常說的“一時疏忽”；規(guī)則型失誤指按規(guī)則進行操作時所犯的失誤。通常是由于工作人員使用了本身有錯誤的規(guī)程或錯誤地使用了規(guī)程所致；知識型失誤指人們通過分析、判斷來解決問題過程中所犯的失誤。這類失誤通常是由于工作人員的知識欠缺、經(jīng)驗不足、成見或偏見等因素所致。

1.2 人因失誤的影響

人因失誤因素是否能夠引發(fā)事故，在不同的組織中可能會有不同的結(jié)果，有的組織可以在操作人員個體失誤發(fā)生之前或者是出現(xiàn)后果之前，通過監(jiān)督等組織因素將其消除，而有的組織不具備屏障功能，忽略了操作者個體的人因失誤，最終由微小人因失誤而導(dǎo)致重大事故的發(fā)生。

本文也是從人因失誤的角度出發(fā)，研究人因?qū)?jīng)驗反饋的影響，并且從培訓(xùn)領(lǐng)域提出對策，以使操縱員應(yīng)對突發(fā)事件朝著良性方向發(fā)展，防止事故重復(fù)發(fā)生或者是事故帶來的損失最小化[1]。

2 示范電站在人因類經(jīng)驗反饋的管理創(chuàng)新

對于依托項目發(fā)生的經(jīng)驗反饋，國核示范電站成立了“依托項目經(jīng)驗反饋技術(shù)落實先鋒隊”，分成設(shè)計、設(shè)備、建安、調(diào)試等版塊開展依托項目經(jīng)驗反饋技術(shù)落實工作。

對于設(shè)計原因?qū)е碌慕?jīng)驗反饋，通過設(shè)計變更的形式在國核示范電站進行改進。對于運行規(guī)程錯誤或者管理程序不完善導(dǎo)致的經(jīng)驗反饋，通過修改運行規(guī)程或者管理程序形式進行糾正。但是對于人因類的經(jīng)驗反饋，無法通過設(shè)計變更、規(guī)程修改等符合SMART原則的糾正行動得到反饋。這些人因類經(jīng)驗反饋僅僅依靠培訓(xùn)和宣貫是不夠的，國核示范電站運行領(lǐng)域通過建立完善的經(jīng)驗反饋培訓(xùn)體系予以規(guī)范。

國核示范運行領(lǐng)域通過“事件根本原因分析方法”課程開發(fā)、運行人員RCA（根本原因分析Root Cause Analysis，簡稱“RCA”）資質(zhì)授權(quán)、運行領(lǐng)域經(jīng)驗反饋的匯總與再開發(fā)、經(jīng)驗反饋題庫編制、經(jīng)驗反饋考核，完善了運行領(lǐng)域的經(jīng)驗反饋培訓(xùn)體系。

2.1 根本原因分析方法課程開發(fā)與人員授權(quán)

運行領(lǐng)域成立經(jīng)驗反饋小組，小組成員3-5人，小組成員均接受過行業(yè)內(nèi)專家的“RCA培訓(xùn)”，具備RCA分析的資質(zhì)。經(jīng)驗反饋小組對行業(yè)內(nèi)主流的RCA內(nèi)容進行研讀，并開發(fā)根本原因分析方法的課程，然后通過課堂培訓(xùn)的形式對運行人員進行培訓(xùn)。從管理程序進行明確，運行人員須參加RCA培訓(xùn)，學(xué)會如何辨別引發(fā)事件的人的不安全行為或者物的不安全狀態(tài)。RCA培訓(xùn)結(jié)束后，經(jīng)驗反饋小組會組織一次課后的考試，對通過考試的運行人員給予授權(quán)。

2.2 運行領(lǐng)域經(jīng)驗反饋的匯總與再開發(fā)

對依托項目的經(jīng)驗反饋事件進行收集、分析和反饋，組織編寫相關(guān)的報告。報告立足“講清楚、說明白”的原則，經(jīng)驗反饋小組對這些報告進行篩選，修訂和匯編。此外，經(jīng)驗反饋小組會對國家核安全局下發(fā)的運行事件進行整理，組織開發(fā)相應(yīng)的“運行事件匯編”。

2.3 經(jīng)驗反饋題庫編制

題庫篩選原則：人因相關(guān)的經(jīng)驗反饋;管理相關(guān)經(jīng)驗反饋。

題庫篩選范圍：國內(nèi)外核電同行電站發(fā)生的較為典型的運行事件；依托項目電站的經(jīng)驗反饋；依托項目的操作總結(jié)、良好實踐。

考題編制原則：敘事清晰簡潔；原因和糾正行動項明確；知識點明晰。

題庫更新及維護：經(jīng)驗反饋小組對題庫進行長期維護，定期更新題庫。

2.4 經(jīng)驗反饋的考核

日常經(jīng)驗反饋考核形式：筆試。月初經(jīng)驗反饋工程師從題庫中選取3-5個經(jīng)驗反饋，告知全體運行人員，月末以筆試形式考核所選經(jīng)驗反饋。由經(jīng)驗反饋工程師組織經(jīng)驗反饋小組成員進行閱卷和成績記錄。經(jīng)驗反饋考核成績作為個人績效的參考依據(jù)之一。經(jīng)驗反饋考核試卷由培訓(xùn)工程師統(tǒng)一歸檔保存，保存期2年。

非日常經(jīng)驗反饋考核形式：筆試或口試。根據(jù)機組狀態(tài)，如處于TOTO、冷試、熱試、裝料前的階段，經(jīng)驗反饋工程師從題庫中篩選符合該階段的相關(guān)經(jīng)驗反饋，以筆試或口試的方式考核運行人員的學(xué)習(xí)情況[2]。

3 結(jié)束語

本文在梳理人因類經(jīng)驗反饋的基礎(chǔ)上，探討經(jīng)驗反饋培訓(xùn)體系的建立方案，將經(jīng)驗反饋培訓(xùn)工作固化落實。由于經(jīng)驗反饋管理是一個多領(lǐng)域的系統(tǒng)工程，本文基于核電站經(jīng)驗反饋的理解，提出了運行領(lǐng)域經(jīng)驗反饋培訓(xùn)的思考。