何 娟 杜文娟 董建偉

(1.武漢大學人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060；2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750002)

0 引言

我國2017年提出了“全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式”，2019年公布了按疾病診斷相關分組(以下均稱DRG)付費國家試點城市名單，從DRG系列措施發(fā)布到推出DRG“分組三部曲”，隨著2018年成立國家醫(yī)保局，全國醫(yī)保一盤棋和一體化管理已順利布局。但2019年末爆發(fā)的新冠肺炎疫情傳播速度快、感染范圍廣、防控難度大，嚴重威脅了人民生命安全，擾亂了各國經濟和人民生活。此次新冠肺炎疫情期間，在DRG付費試點城市之一的武漢市，公立醫(yī)院均經歷了艱難的抗疫過程。本文以武漢市某公立醫(yī)院為例，淺析在醫(yī)保推行DRG付費的時代公立醫(yī)院突破困境、抓住機遇的策略。

1 公立醫(yī)院面臨的運營困境

1.1 DRG時代，醫(yī)院面臨巨大的運營壓力

DRG付費是醫(yī)改政策推行以來，政府努力平衡保證醫(yī)院醫(yī)療服務質量和做好醫(yī)保基金合理有效控費的重要措施。按照醫(yī)保以往的付費模式，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務越多，醫(yī)保支付得也越多，但DRG作為醫(yī)保支付方式改革核心，顛覆了傳統支付方式，其主要是依據患者年齡、性別、住院天數、主要診斷、病癥、手術處置、疾病嚴重程度及合并癥、并發(fā)癥等因素，將臨床特征與醫(yī)療資源消耗相近的患者分入同一組，以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標準[1]。《國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》(醫(yī)保發(fā)[2019]34號)，確定了武漢等30個城市為DRG付費國家試點城市。武漢市要確保2020年模擬運行DRG付費，2021年啟動DRG付費，這意味著武漢市公立醫(yī)院收治DRG中每個病組的病人都“明碼標價”，醫(yī)院負擔超額部分。與武漢市醫(yī)保正在實施的總額控制相比，DRG付費凸顯細節(jié)控費，精確到疾病診斷組，加大了醫(yī)院內部管理難度，管理精細化程度待進一步提升的醫(yī)院將面臨巨大的管控壓力和運營壓力。

1.2 取消藥品和耗材加成，經濟效益被大幅壓縮

根據《關于取消藥品加成全面啟動城市公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》(鄂醫(yī)改辦發(fā)[2017]1號)和《省管價格公立醫(yī)療機構綜合改革醫(yī)療服務價格調整方案的通知》(鄂醫(yī)保發(fā)[2019]70號)等文件精神，湖北省于2017年和2019年分別取消了藥品和耗材加成，提高了體現醫(yī)務人員技術勞務價值的服務項目價格，用以補償取消藥品加成和耗材加成后減少的收入。文件指出，原則上以調整醫(yī)療技術服務價格補償80%和政府財政補助20%的比例彌補醫(yī)院減少的合理收入，但在醫(yī)院收入占比高的藥品、耗材、檢查化驗等價格同時下調的情況下，調整后的醫(yī)療技術服務價格與政府財政補助實際達到的比例卻在各公立醫(yī)院存在差異，以武漢市某醫(yī)院為例，其實際補償比例低于文件規(guī)定比例，取消藥品和耗材加成政策執(zhí)行后，醫(yī)院獲取經濟效益的途徑和空間受限。

1.3 新冠肺炎疫情期間，醫(yī)療收入明顯降低

2019年末爆發(fā)的新冠肺炎疫情，國家采取關閉離漢離鄂通道，武漢市內也采取小區(qū)封閉措施，指定的公立醫(yī)院均全面投入抗擊疫情工作中，除急診外，其他門診幾乎都停診。新冠肺炎疫情嚴重影響了患者正常就醫(yī)環(huán)境，武漢市2020年1月至4月的住院、門重門慢、門診和購藥患者人數等相比2019年同期均出現大幅度下降。以武漢市某公立醫(yī)院為例，其收治的武漢市醫(yī)保出院人次下降了66.87%，門重門慢就診人次下降了53.31%，門診人次下降了70.94%，2020年1月至4月的醫(yī)療收入相比2019年同期下降比例大。由于新冠肺炎疫情的常態(tài)化防控壓力和各個醫(yī)保資金結算機構的結算政策存在差異以及結算周期較長，公立醫(yī)院現金流入下降的狀態(tài)會持續(xù)更長時間，進一步加劇了公立醫(yī)院運營壓力和風險。

2 公立醫(yī)院應對DRG付費的策略

公立醫(yī)院必須適應政策的變化、集合優(yōu)勢力量做出反應，才能在新一輪醫(yī)改和后疫情時代不被淘汰。尤其是在此次疫情中發(fā)揮重要作用的醫(yī)院，其醫(yī)療資源和實力得到了國家和社會的肯定，在后疫情時代，必須梳理和確定符合自身發(fā)展規(guī)劃和特點的運營管理模式，利用基層醫(yī)療機構和大型公立醫(yī)院的醫(yī)療資源配置的窗口期和轉型期進行重新定位，深入研究DRG付費模式，將管理重點從追求“量”轉變?yōu)椤百|”，充分做好應對DRG付費方式落地執(zhí)行的準備，有效將運營困境轉變?yōu)獒t(yī)院經營機遇。

2.1 堅持公立醫(yī)院公益性，全員高度重視

公立醫(yī)院是基于社會公眾利益，由各級政府公共財政出資舉辦的非營利性醫(yī)療機構，體現公益性、解決基本公共醫(yī)療服務的主體。即使在后疫情時代和DRG時代，公立醫(yī)院仍必須堅持公益性為前提，保證基本醫(yī)療服務惠及公眾。武漢市醫(yī)療保障局目前經分組測算，醫(yī)保對大部分三級醫(yī)療機構支付出現下降，而隨著醫(yī)保覆蓋范圍的全面擴大化和跨地域醫(yī)保結算便捷化，武漢市公立醫(yī)院接收的現金病人將進一步減少，勢必要求武漢市的大型公立醫(yī)院，特別是省部屬醫(yī)院必須轉變思想，提高站位，高度重視醫(yī)保支付方式改革，有效執(zhí)行醫(yī)保政策，提高風險防范意識。DRG付費通過提前測算醫(yī)療費用標準，設定了醫(yī)院救治患者后能獲得的醫(yī)保支付上限，醫(yī)院獲得的醫(yī)保資金不再與醫(yī)院實際消耗掛鉤。醫(yī)院在全員高度重視的基礎上，必須根據DRG付費原則和依據，成立由醫(yī)院一把手領導下的醫(yī)務、信息、病案、物價等組成的DRG付費執(zhí)行專班，相關部門通力合作建立同類病例的臨床路徑，不斷優(yōu)化診療流程，降低零加成的藥品和耗材占比。

2.2 改造信息系統，重構系統流程

越來越多的省市開始建設區(qū)域DRG數據上報平臺，要求醫(yī)院及時上報患者病案和費用等信息。醫(yī)院實施DRG必須做好信息系統頂層設計，以整體規(guī)劃為基礎、預留可擴展區(qū)域、分步實施，重構原有信息系統的業(yè)務流程[2]。在臨床科室和其他職能部門的積極配合下對接包括醫(yī)療服務、臨床疾病診斷、科室名稱、藥品和材料等基礎層，在此基礎上，堅持自動獲取數據、減少人工錄入操作的原則，改造數據接口層，滿足DRG數據集的需要并驗證數據結構。繼而在系統應用層方面改造HIS、病案、手麻和收費等系統，尤其要重點關注診斷和醫(yī)療服務操作錄入界面的改造。醫(yī)院信息系統改造必須依托臨床、病案、質控、物價、財務和信息等多部門深度合作，設置數據監(jiān)控層，以保障上傳至區(qū)域DRG平臺數據集質量，不斷提高從分組器中返回分組結果的準確性。

2.3 調整收治結構，建設支撐診斷的平臺學科

實行DRG付費的試點城市將實行同城同病同價的醫(yī)保支付，在相同的病組下，若醫(yī)院救治病例產生的醫(yī)療費用低于該病組全市平均醫(yī)療費用水平，醫(yī)保將支付增加的盈余；若醫(yī)院救治病例產生的醫(yī)療費用相對高于該病組平均醫(yī)療費用水平，則會導致出現盈余減少，甚至虧損的情況。DRG付費模式傾向性地調低了部分常見病、多發(fā)病等病種的基礎權重，醫(yī)院收治多發(fā)病種和低權重類病種所獲得的醫(yī)保支付標準相對較低，而大型公立醫(yī)院相較基層醫(yī)療機構的成本高，如果繼續(xù)大量收治常見病、多發(fā)病和輕癥等，將面臨無法收回成本的問題，這就要求醫(yī)院必須在自身戰(zhàn)略目標的指導，結合自身資源和發(fā)展規(guī)劃，調整收治結構，建設支撐診斷的平臺學科，選擇難度相對高相伴風險適中或自費病種等含金量高的病種。

2.4 重視病案管理，確保醫(yī)療行為與文書的統一

DRG統計數據的重要依據是病案首頁，醫(yī)療行為與文書的統一性要求病歷資料客觀、真實的反映醫(yī)療全過程。若病案首頁中出現主要診斷與實際不符、手術和操作記錄不規(guī)范、疾病和手術編碼錯誤、出現漏項或矛盾等等問題[3]，將導致醫(yī)院收到差異性支付結果甚至會發(fā)生醫(yī)療事故。這要求醫(yī)院必須重視病案管理，通過培訓或講座等多種方式強調DRG和病案首頁質量的重要關系，嚴格控制填寫錯誤率，改變以往對病案管理者重視程度低的思維，提升病案管理者的責任感和技術能力，通過在病案編碼人員和醫(yī)務人員之間建立流暢的溝通渠道，嚴格落實審查和實時監(jiān)控病案填寫情況。

2.5 以DRG為抓手開展成本管理

DRG運用動態(tài)調整價格和監(jiān)督服務，要求醫(yī)院在保證服務質量的前提下提高對成本的重視程度，通過加強醫(yī)療服務成本的預測、計劃、控制、分析和考核，引導醫(yī)院選擇最有效的流程，減少資源浪費，不斷降低成本，提高效率和效益。以DRG為抓手有效開展成本管理工作，以廣義醫(yī)療服務成本管理為基礎，通過識別和控制病種關鍵成本動因，控制造成病種成本和住院周期等產生變化的原因，找出臨床路徑的短板，調查成本差異，科學設計、規(guī)劃和評價醫(yī)療服務流程。運用集成化思想，重視隱性成本管理，協同優(yōu)化院區(qū)選址、規(guī)模設計、設施規(guī)劃等戰(zhàn)略決策和庫存、業(yè)務流程管理等運營管理，避免發(fā)生大額隱性損失。詳細分析藥品、耗材等物資的供應鏈成本，識別醫(yī)療物資采購的真實成本，從中抓住關鍵因素，有效建立控制供應鏈成本的途徑。運用患者數據構建醫(yī)療風險等級和醫(yī)療安全成本預測系統，確定影響醫(yī)療風險的關鍵因子，通過加強醫(yī)護規(guī)范化培訓和病人宣教控制術前術后風險因子，降低因醫(yī)療物資供應風險，從而進一步有效管理醫(yī)療安全成本。

2.6 建立基于DRG的醫(yī)療績效評價體系

目前公立醫(yī)院僅僅通過工作量等方式建立的績效模式已無法適應DRG時代，尤其是在經歷新冠肺炎疫情后，必須改革長期使用的激勵增收卻不增效的績效評價體系。參考DRG模式制定績效考核制度是可選方案之一，該模式主要通過能力、效率和安全三個維度的對比對標指標實現橫向比較醫(yī)院、科室和醫(yī)生，以及縱向比較自身不同時期的情況，其中能力指標包括以覆蓋的DRG組數判斷原公立醫(yī)院收治疾病范圍和依據CMI值劃分疑難重癥的診療技術高低；效率判斷標準即通過時間消耗指數和費用消耗指數區(qū)分醫(yī)院內部管理水平和服務效率，時間和費用消耗指數越低則水平和效率越高；而醫(yī)療安全指數則可通過中低死亡率判斷，死亡率越低則醫(yī)療安全指數越高。在將上述三個維度指標結合已有的績效考核數據予以細化，同時結合“工作量效能積分績效模式”[5]，以平衡記分卡為基礎建立的關鍵績效指標和影響醫(yī)院管理戰(zhàn)略的重要指標構建運營管理中的目標管理指標體系，運用工作量、醫(yī)療風險和病種風險難度系數以及成本控制等四大模塊，結合全面質量管理，建立和完善績效激勵和約束機制。只有正確發(fā)揮績效“指揮棒”功能，才能有效降低因DRG付費方式改革、取消藥品和耗材加成和新冠肺炎疫情帶來的運營壓力，鞏固醫(yī)院調整自身運營模式和管理制度的成果，進一步保障公立醫(yī)院正常運行。

3 結語

在取消藥品和耗材加成后，公立醫(yī)院無法依靠藥品和耗材取得經濟效益，即將全面鋪開的DRG付費讓越來越多的醫(yī)院面臨“創(chuàng)收”難題，而重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件新冠肺炎疫情，進一步加大了公立醫(yī)院面臨的運營壓力。在此困境之下，公立醫(yī)院唯有結合自身特點全方位做出調整，在以堅持公益性為前提，多角度多層次展開應對措施，才能有效突破困境，抓住機遇，迎難而上。