張 峰，邱悅聲

異位萌出(ectopic eruption)是指在某些因素的干擾下恒牙萌出時(shí)出現(xiàn)局部障礙導(dǎo)致萌出路徑偏離了正確位置，最常見(jiàn)于上頜第一恒磨牙[1-3]。常表現(xiàn)為牙近中阻生、近中邊緣嵴卡在上頜第二乳磨牙遠(yuǎn)中邊緣嵴下方[4]。異位萌出未經(jīng)及時(shí)治療會(huì)引起第二乳磨牙牙根吸收、牙齒早失，牙弓長(zhǎng)度減小等危害[5]，第二乳磨牙咬合面近遠(yuǎn)中向傾斜，遠(yuǎn)中部分早接觸，使前牙開(kāi)牙合[6]。大約有三分之二的異位萌出病例可以自行解除萌出障礙，無(wú)需進(jìn)行治療。但是，對(duì)于是否需要干預(yù)及何時(shí)干預(yù)往往成為臨床醫(yī)生的一大困擾，過(guò)早進(jìn)行一些不必要的治療會(huì)造成患者的痛苦，過(guò)晚干預(yù)或不干預(yù)可能會(huì)對(duì)兒童牙列造成不可逆的影響。因此，正確預(yù)判異位萌出矯正時(shí)機(jī)及方法，找到準(zhǔn)確性高、簡(jiǎn)單、易于獲得的因素來(lái)預(yù)測(cè)其異位萌出的類型，為臨床醫(yī)生的診斷和制定正確的治療計(jì)劃提供理論支持顯得特別重要。本文就上頜第一恒磨牙異位萌出預(yù)測(cè)因素的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病率與病因

上頜第一恒磨牙是異位萌出中發(fā)病率最高的一個(gè)牙位。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，正常人群上頜第一恒磨牙異位萌出發(fā)病率為0.75%～6.70%[7-12]。出現(xiàn)發(fā)病率差異可能與樣本量[13]、樣本對(duì)象的選擇[14]、不同的入選標(biāo)準(zhǔn)[15]有關(guān)，不同地區(qū)、不同種族可能也會(huì)出現(xiàn)較大差異[16]。另外，有學(xué)者報(bào)道唇腭裂患者異位萌出發(fā)病率高達(dá)25%[6]。

上頜第一恒磨牙異位萌出的病因多種多樣，主要分先天因素和后天因素兩大類。有文獻(xiàn)報(bào)道，異位萌出患者家族中該癥狀的發(fā)病率要明顯高于普通人群[17]。先天唇腭裂患者與異位萌出的發(fā)生存在高度相關(guān)性[3,18]。Shojaeipoor等[13]報(bào)道身高體質(zhì)量發(fā)育較差的兒童更容易出現(xiàn)上頜第一恒磨牙異位萌出。另外，上頜第一恒磨牙與上頜第二乳磨牙的牙冠寬度較大[17]，上頜第二乳磨牙嚴(yán)重齲壞[10]，上頜第一恒磨牙萌出角度過(guò)大使萌出路徑過(guò)于偏向近中[17,19]，上頜骨發(fā)育不足及上頜骨相對(duì)顱底位置后縮[14,17,20]，上頜第一恒磨牙鈣化延遲[17]均會(huì)導(dǎo)致上頜第一恒磨牙異位萌出的發(fā)生。醫(yī)源性因素也有報(bào)道，第二乳磨牙不銹鋼預(yù)成冠的放置不正確，會(huì)引起第一恒磨牙的萌出障礙[21]。總之，上頜第一恒磨牙異位萌出是多因素作用的結(jié)果，目前病因還未十分明確，需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

2 分型與可逆率

1957年Young[22]首先描述了兩種類型的異位萌出：跳躍型(jump)和持續(xù)型(hold)。1983年Bjerklin等[20]進(jìn)一步將上頜第一恒磨牙異位萌出整理歸納為兩個(gè)類型：可逆性異位萌出和不可逆性異位萌出?？赡嫘援愇幻瘸鍪侵干项M第一恒磨牙近中阻生能夠自我矯正至正確位置。不可逆性異位萌出是指上頜第一恒磨牙近中阻生無(wú)法自我矯正，阻生會(huì)持續(xù)存在，必須通過(guò)人為干預(yù)才能矯正。

可逆性異位萌出即異位萌出發(fā)生自我矯正的概率稱為可逆率。Young等[22]研究1 619名兒童后發(fā)現(xiàn)有78例上頜第一恒磨牙異位萌出的病例，其中47例能夠自我矯正，31例是不可逆類型，可逆率為60%，這個(gè)數(shù)據(jù)目前經(jīng)常應(yīng)用于臨床。Bjerklin等[23]和Barberia-Leache等[9]也得出類似的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)上頜第一恒磨牙可逆率分別為59%和69.4%。但是，Pulver等[17]的研究卻報(bào)道上頜第一恒磨牙異位萌出的可逆率為91%；而一項(xiàng)針對(duì)3 612名泰國(guó)兒童的研究[10]表明，上頜第一恒磨牙異位萌出的可逆率卻只有6.25%。這些不同數(shù)據(jù)的出現(xiàn)可能與檢查年齡的早晚有關(guān)系，檢查年齡越早，可逆率越高，檢查年齡越晚，會(huì)漏掉許多已經(jīng)自我矯正病例，導(dǎo)致可逆率非常低。Dabbagh等[24]對(duì)異位萌出患兒進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)兩年以上的觀察后發(fā)現(xiàn)，上頜第一恒磨牙異位萌出可逆率為71%，高于先前大部分的報(bào)道，也印證上述的觀點(diǎn)。

3 危害與治療

異位萌出的上頜第一恒磨牙近中邊緣嵴持續(xù)壓迫上頜第二乳磨牙遠(yuǎn)中牙頸部造成第二乳磨牙遠(yuǎn)中根吸收，嚴(yán)重的可致第二乳磨牙早失，第一恒磨牙近中傾斜移動(dòng)，引起間隙丟失，第二前磨牙萌出受阻，牙弓長(zhǎng)度減小[25]。Mucedero等[16]的一項(xiàng)臨床研究也同樣證實(shí)了上頜第一恒磨牙異位萌出是上頜牙弓狹窄和嚴(yán)重?fù)頂D的危險(xiǎn)因素之一。因此，異位萌出導(dǎo)致后續(xù)矯正變得更加復(fù)雜，可能需要更漫長(zhǎng)的矯正時(shí)間和更昂貴的治療費(fèi)用。異位萌出的上頜第一恒磨牙與第二乳磨牙之間會(huì)形成一個(gè)三角形間隙，容易滯留食物殘?jiān)?，增加患齲風(fēng)險(xiǎn)[26]。上頜第一恒磨牙不能完全萌出與對(duì)頜牙形成尖窩相對(duì)的咬合關(guān)系，影響咀嚼效率[27]。不能正確及時(shí)治療的上頜第一恒磨牙異位萌出對(duì)牙列的損害是十分明顯的。

目前臨床上對(duì)于治療鎖結(jié)程度較輕的上頜第一恒磨牙異位萌出一般采用小范圍的干預(yù)措施，常用的方法有：分牙簧法、分牙圈法、銅絲結(jié)扎法、片切法。當(dāng)鎖結(jié)程度較重時(shí)，可用矯治器推上頜第一恒磨牙往遠(yuǎn)中移動(dòng)，其中使用比較廣泛的矯治器有Humphrey矯治器[28]、Halterman矯治器[29-31]、改良Nance弓矯治器[32-33]。當(dāng)?shù)诙槟パ牢諊?yán)重，牙弓長(zhǎng)度已經(jīng)減小，不能滿足上述治療條件時(shí)，則需要拔除第二乳磨牙并擴(kuò)展間隙，治療完成后需要制作間隙保持器維持間隙[34]。但是有學(xué)者發(fā)現(xiàn)牙冠和牙根破壞程度很?chē)?yán)重的上頜第二乳磨牙出現(xiàn)牙髓和根尖周問(wèn)題的概率很低，認(rèn)為可以保留第二乳磨牙充當(dāng)間隙保持[15]。

4 預(yù)測(cè)因素

4.1 診斷年齡

可逆性異位萌出的上頜第一恒磨牙隨著患兒頜骨的生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)自行調(diào)整到正確位置，但能否自行調(diào)整和異位萌出診斷年齡有一定相關(guān)性。Bjerklin等[23]研究了126例異位萌出病例，發(fā)現(xiàn)大約90%的病例在7歲之前是可逆的，8～9歲10%的病例是可逆的。Young[22]指出可逆性的異位萌出可在診斷后的6個(gè)月到2年發(fā)生，因此從診斷為異位萌出到開(kāi)始治療可以觀察3～6個(gè)月，該文為異位萌出臨床治療方案的制定提供了一定的依據(jù)。Barberia-leache等[9]認(rèn)為7.5歲是可逆性異位萌出的上限年齡，超過(guò)7.5歲發(fā)生自我矯正的可能性逐漸降低，因此7～8歲是國(guó)內(nèi)外學(xué)者比較公認(rèn)的異位萌出類型分界線。8歲以后診斷的異位萌出類型極有可能是不可逆性異位萌出，需要盡快干預(yù)治療，反之則觀察到7歲左右視其萌出情況再?zèng)Q定是否干預(yù)。Dabbagh等[24]對(duì)65例平均診斷年齡為7歲的異位萌出病例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)71%的病例是可逆的，但是其中三分之一的可逆性異位萌出發(fā)生在9歲以后。通過(guò)診斷年齡預(yù)測(cè)異位萌出的類型，可以避免一些不必要的治療從而縮短治療時(shí)間，減少患者的痛苦。當(dāng)然推遲臨床干預(yù)時(shí)間，也有可能對(duì)第二乳磨牙和第一恒磨牙產(chǎn)生更大的潛在危害，臨床醫(yī)生需結(jié)合除診斷年齡外的更多預(yù)測(cè)因素去診斷異位萌出的類型。

4.2 性別

Bjerklin等[23]早期研究觀察到上頜第一恒磨牙異位萌出男性更為多見(jiàn)。但是，也有學(xué)者報(bào)道性別與預(yù)測(cè)異位萌出類型無(wú)明顯相關(guān)性。Barberia-leache等[9]統(tǒng)計(jì)了509名兒童后發(fā)現(xiàn)其中22名診斷為上頜第一恒磨牙異位萌出，按性別分布男孩為59%，女孩為41%，男女比例為1.4∶1，性別與異位萌出類型之間沒(méi)有顯著相關(guān)性(P>0.05)。這個(gè)結(jié)果與近期Rah等[14]和Shojaeipoor等[13]的研究報(bào)道一致。雖然性別與異位萌出類型的相關(guān)性不高，但是幾乎在所有學(xué)者的臨床研究報(bào)告中，異位萌出數(shù)量男性都比女性多。另外，Young等[22]報(bào)道女性異位萌出發(fā)生自我矯正的概率比男孩高。因此，本文將性別作為預(yù)測(cè)異位萌出類型的因素之一，在臨床治療過(guò)程中加以借鑒。

4.3 單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病

上頜第一恒磨牙異位萌出可以單側(cè)發(fā)生也可雙側(cè)同時(shí)發(fā)生，Barberia-leache等[9]研究報(bào)道異位萌出雙側(cè)發(fā)生的病例占36.4%，單側(cè)發(fā)生占63.6%，這與Shojaeipoor等[13]近期的研究結(jié)果一致。此外，Barberia-leache等[9]進(jìn)一步研究中還發(fā)現(xiàn)雙側(cè)異位萌出與上頜第一恒磨牙可逆性之間存在顯著相關(guān)性。Dabbagh等[24]研究也發(fā)現(xiàn)男性雙側(cè)后牙異位萌出是一個(gè)不可逆的指征，需要早期干預(yù)治療。因此，將單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病作為異位萌出預(yù)測(cè)因素之一是可行的。

4.4 鎖結(jié)程度

Harrison等[21]根據(jù)嚴(yán)重程度將上頜第一恒磨牙異位萌出分成兩類：輕度鎖結(jié)和重度鎖結(jié)。他們將輕度鎖結(jié)定義為上頜第一恒磨牙阻生在第二乳磨牙遠(yuǎn)中邊緣嵴上，且隨著第二乳磨牙遠(yuǎn)中邊緣嵴的吸收第一恒磨牙向第二乳磨牙近中移動(dòng)，移動(dòng)量小于第二乳磨牙遠(yuǎn)中邊緣嵴寬度的二分之一。當(dāng)移動(dòng)量大于或等于第二乳磨牙遠(yuǎn)中邊緣嵴寬度的二分之一時(shí)，被稱為重度鎖結(jié)。Harrison和Michal指出，當(dāng)上頜第一恒磨牙發(fā)生輕度鎖結(jié)時(shí)，有一定的可能可以自我矯正；當(dāng)重度鎖結(jié)時(shí)則需要即刻人為干預(yù)治療。Dabbagh等[24]的研究也證實(shí)了上頜第一恒磨牙發(fā)生嚴(yán)重鎖結(jié)與不可逆性異位萌出之間有強(qiáng)相關(guān)性。

4.5 牙根吸收程度

許多學(xué)者描述了上頜第一恒磨牙異位萌出時(shí)第二乳磨牙牙根吸收過(guò)程，并且根據(jù)牙根吸收程度作為異位萌出是否可逆這一結(jié)果的預(yù)測(cè)因素。Barberia-leache等[9]將第二乳磨牙牙根吸收程度進(jìn)行了一個(gè)系統(tǒng)的分類：Ⅰ級(jí)是指第二乳磨牙根牙吸收僅發(fā)生在牙骨質(zhì)或少量牙本質(zhì)中；Ⅱ級(jí)是指第二乳磨牙牙根吸收到達(dá)牙本質(zhì)卻未累及牙髓；Ⅲ級(jí)是指第二乳磨牙牙根吸收累及了牙髓；Ⅳ級(jí)是指第二乳磨牙牙根吸收累及了近中牙根。Barberia-leache等[9]進(jìn)一步研究還發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)诙槟パ姥栏粘潭仍冖窦?jí)和Ⅱ級(jí)時(shí)，上頜第一恒磨牙異位萌出是可逆的。Dabbagh等[24]的研究發(fā)現(xiàn)上頜第一恒磨牙不可逆性異位萌出與吸收程度之間有顯著正相關(guān)，當(dāng)?shù)诙槟パ姥栏粘潭仍冖蠹?jí)以上時(shí)應(yīng)該采取積極的干預(yù)措施，他們認(rèn)為牙根吸收程度可作為一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)。

4.6 萌出角度

上頜第一恒磨牙的牙體長(zhǎng)軸與咬合平面的夾角稱為萌出角度，Pulver等[17]發(fā)現(xiàn)萌出角度異常是異位萌出的病因之一，第一恒磨牙萌出角度過(guò)大使萌出路徑偏向近中跟異位萌出的發(fā)生有一定的聯(lián)系，且不可逆性異位萌出有較大的萌出角度。但是，Dabbagh等[24]研究發(fā)現(xiàn)萌出角度是預(yù)測(cè)異位萌出類型的不可靠因素。Sun等[19]研究59例上頜第一恒磨牙異位萌出后發(fā)現(xiàn)，萌出角度與異位萌出的發(fā)生有著顯著的相關(guān)性，但是與不可逆的結(jié)果之間的相關(guān)性不高，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上研究結(jié)果提示上頜第一恒磨牙過(guò)大的萌出角度，有很大的可能會(huì)造成異位萌出的發(fā)生，但萌出角度偏大是否有可能增加不可逆性結(jié)果出現(xiàn)的概率，目前還沒(méi)有研究證實(shí)二者之間有顯著的相關(guān)性，萌出角度在臨床上只能作為一個(gè)參考指標(biāo)。

4.7 嵌入量

Barberia-leache等[9]在上頜第二乳磨牙遠(yuǎn)中最凸點(diǎn)作一條垂直于牙合平面的垂線，從上頜第一恒磨牙近中最凸點(diǎn)到這條垂線的距離稱為嵌入量，并對(duì)嵌入量與牙根吸收程度之間的相關(guān)性進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)兩者無(wú)顯著相關(guān)性，但文獻(xiàn)中對(duì)嵌入量與不可逆性結(jié)果之間的相關(guān)性并未進(jìn)行評(píng)估。Dabbagh等[24]評(píng)估了嵌入量與不可逆性上頜第一恒磨牙異位萌出之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)二者之間有顯著正相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)嵌入量每增加1 mm，極大地增加了不可逆性結(jié)果，嵌入量大于2.25 mm的上頜第一恒磨牙異位萌出類型都是不可逆性的。這些研究表明嵌入量是預(yù)測(cè)上頜第一恒磨牙異位萌出是否可逆的一個(gè)十分可靠的預(yù)測(cè)因素。

4.8 牙釉質(zhì)邊緣厚度

Kennedy和Turley[35]根據(jù)上頜第一恒磨牙的萌出狀態(tài)、位置變化以及第二乳磨牙的松動(dòng)度和是否疼痛、根尖周感染情況歸納總結(jié)了治療上頜第一恒磨牙異位萌出的治療原則。但在這些指導(dǎo)原則中，決定是否進(jìn)行干預(yù)以及推薦使用何種干預(yù)方法主要取決于第二乳磨牙牙釉質(zhì)邊緣厚度即牙釉質(zhì)吸收后剩余厚度。但是，一直以來(lái)，還未有研究發(fā)現(xiàn)第二乳磨牙牙釉質(zhì)邊緣厚度與不可逆性結(jié)果之間有什么相關(guān)性，直到近期Dabbagh等[24]研究發(fā)現(xiàn)第二乳磨牙牙釉質(zhì)邊緣厚度是一個(gè)預(yù)測(cè)異位萌出類型的不可靠因素，因此能否使用第二乳磨牙牙釉質(zhì)邊緣厚度作為預(yù)測(cè)異位萌出類型的因素還有待商榷。

4.9 口內(nèi)部分萌出

Harrison[21]、Kupietzky[36]和Young等[22]多位學(xué)者都一致認(rèn)為，如果異位萌出的上頜第一恒磨牙在口內(nèi)自行萌出部分，通常在口內(nèi)可以觀察到遠(yuǎn)中尖的出現(xiàn)，則有極大的可能性該牙無(wú)法自我矯正。但有趣的是Harrison等[21]發(fā)現(xiàn)在鎖結(jié)程度低的病例中，通過(guò)外科手術(shù)使第一恒磨牙暴露，自我矯正發(fā)生可能性更高。目前還未有學(xué)者研究上頜第一恒磨牙在口內(nèi)部分萌出與異位萌出類型之間的相關(guān)性，因此將上頜第一恒磨牙在口內(nèi)部分萌出作為預(yù)測(cè)異位萌出類型的因素，還需要進(jìn)一步的臨床研究。

4.10 上頜牙弓長(zhǎng)度

上頜第一恒磨牙萌出需要一定的間隙，如果上頜骨發(fā)育不足，牙弓長(zhǎng)度減少會(huì)導(dǎo)致上頜第一恒磨牙萌出路徑出現(xiàn)異常，造成上頜第一恒磨牙的異位萌出。因此，上頜骨發(fā)育不足可能是預(yù)測(cè)上頜第一恒磨牙不可逆性異位萌出因素之一。Bjerklin和Kuol[20]的研究證實(shí)了不可逆性上頜第一恒磨牙異位萌出的患兒的上頜牙弓長(zhǎng)度比正常兒童更短。因此，上頜牙弓長(zhǎng)度可能可以作為一項(xiàng)預(yù)測(cè)上頜第一恒磨牙是否可逆的因素，但是目前為止還沒(méi)有這方面的詳細(xì)研究來(lái)形成一個(gè)有參考范圍的量化指標(biāo)。

5 總 結(jié)

上頜第一恒磨牙的異位萌出是兒童口腔科的常見(jiàn)疾病[37]，一般是在進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，如若不能及時(shí)把握正確治療的時(shí)機(jī)會(huì)對(duì)兒童牙列造成極大的損害，并增加后期的治療時(shí)間、難度、費(fèi)用及患兒的痛苦。目前專家們已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，對(duì)于不可逆性的異位萌出需較早發(fā)現(xiàn)并給予及時(shí)治療，將有機(jī)會(huì)使未來(lái)矯正難度降到最低甚或是不需要矯正[38-39]；而可逆性的異位萌出則無(wú)需治療，不必給患者增加額外的時(shí)間和費(fèi)用[40]。但是，目前只有少數(shù)的研究報(bào)道了不可逆性異位萌出的發(fā)生率，并且缺乏一些準(zhǔn)確因素可以用來(lái)判斷異位萌出的類型，從而使口腔醫(yī)生難以確定何時(shí)開(kāi)始干預(yù)治療。雖然，目前發(fā)現(xiàn)的預(yù)測(cè)因素還不足以百分百準(zhǔn)確判斷異位萌出的類型，但是一些已經(jīng)證實(shí)的比如診斷年齡、鎖結(jié)程度、嵌入量等與不可逆性結(jié)果高度相關(guān)因素還是可以給臨床醫(yī)生提供一定的參考意義，指導(dǎo)其在正確的時(shí)機(jī)進(jìn)行正確的治療，將損害降到最低。