沈一鳴 郭長纓 王 瑩*

（中國藥科大學(xué)，江蘇 南京210000）

當前肺癌死亡率高，占全球癌癥死亡人數(shù)的三分之一。NSCLC占肺癌病例的80%以上，5 年生存率僅有18%，表明改進當前方法和找到有效新療法仍是重點[1]。近年來液體活檢技術(shù)發(fā)展，可以識別腫瘤基因的變化，產(chǎn)生了支持個體化的靶向治療選擇[2]。在NSCLC患者中，EGFR 基因突變概率最高，美國食品和藥物管理局專門批準和研發(fā)了EGFR-TKIs。然而藥物耐藥性是當前面臨的主要問題。本綜述將重點探討這些治療方法，遇到的挑戰(zhàn)，以及克服這些問題的可能性。

1 EGFR 突變驅(qū)動的NSCLC 和治療方法

EGFR，也稱ErbB1，是表皮生長因子受體家族之一。EGFR 與表皮生長細胞因子（Epidermal growth factor，EGF）結(jié)合時觸發(fā)構(gòu)象變化，受體發(fā)生異質(zhì)二聚化，激活胞質(zhì)內(nèi)催化活性，誘導(dǎo)酪氨酸殘基磷酸化介導(dǎo)下游通路，從而參與細胞的增殖、遷移和分化[3]。在NSCLC 中，由于EGFR 基因點突變、缺失或擴增，常發(fā)現(xiàn)EGFR 信號通路過于活躍，提示該通路是治療NSCLC非常有吸引力的靶點[4]。EGFR 突變主要發(fā)生在酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域18-21 號外顯子上，包括19 號外顯子缺失突變，E709X，G719X，S768I，T790M，L858R，L861X等，其中最常發(fā)生的是19 號外顯子缺失（47%）和L858R 突變（41%）[5]。這些突變破壞了激酶非活性狀態(tài)下相互作用的穩(wěn)定性，將平衡轉(zhuǎn)移到激酶的活性狀態(tài)。

基于這些發(fā)現(xiàn)，制定相應(yīng)治療策略是非常必要的。當前針對EGFR 驅(qū)動的NSCLC有兩種主要的治療方案: 一種是以酪氨酸激酶受體為靶點，利用小分子酪氨酸激酶抑制劑，抑制受體的致癌形式[6]。另一種是特異性靶向EGFR 的胞外配體結(jié)合域，如使用單克隆抗體（如cetuximab，bevacizumab），通過加快受體降解或阻止其與配體結(jié)合后二聚化來停止致癌信號傳遞[7]。臨床顯示腫瘤的藥物治療效果和藥物耐藥性數(shù)據(jù)明確指出需要使用多通道聯(lián)合的方法來實現(xiàn)一個有效的治療協(xié)議[8]。

第一代EGFR-TKIs gefitinib 和erlotinib，作用靶點是激酶結(jié)構(gòu)域的ATP 活性位點，可逆的競爭性結(jié)合ATP 分子結(jié)合位點，阻斷下游通路。在EGFR 驅(qū)動的NSCLC患者中，常規(guī)化療與抑制劑療法比較結(jié)果顯示患者客觀應(yīng)答率從56%提升至74%，中位生存期從10 個月提升至14 個月[9]。第二代EGFR-TKIs（如afatinib，neratinib），和第一代抑制劑不同，它們的設(shè)計目標是不可逆地競爭性結(jié)合ATP 分子結(jié)合位點。EGFR 751 和773 位半胱氨酸殘基處于ATP 結(jié)合域內(nèi)，二代EGFR-TKIs 特異性地與高親和力受體結(jié)合并不可逆地烷基化Cys-773，從而抑制EGFR 通路，阻止EGFR驅(qū)動的腫瘤生長[10]。

2 EGFR-TKIs 治療NSCLC 中出現(xiàn)的耐藥現(xiàn)象

耐藥性是腫瘤治療過程中常見的現(xiàn)象，它是根據(jù)腫瘤細胞的多種分子變化產(chǎn)生的。最初在EGFR-TKIs 治療NSCLC時腫瘤細胞迅速消退，但在治療過程中少量腫瘤細胞存活下來，存活的細胞對藥物具有一定抵抗性[11]。NSCLC 耐藥性主要是由于ALK 和ROS1 重排，EGFR、K-RAS 和MET 基因突變，藥物結(jié)合位點氨基酸殘基的改變以及非小細胞肺癌到小細胞肺癌的組織學(xué)轉(zhuǎn)化等不同原因而導(dǎo)致[12]。

在為NSCLC 患者選擇合適的治療方案時，獲得準確的腫瘤DNA 信息（包括乘客DNA 突變和驅(qū)動DNA 突變）是非常重要的。最近一種高靈敏度、低侵入性，能夠從生物液體中提取循環(huán)腫瘤細胞DNA的分子分析技術(shù)-- 液體活組織檢查技術(shù)，已在肺癌中進行了測試[13]。在做出治療決定之前，液體活檢為研究每一位患者的基因組成提供了優(yōu)勢。盡管液體活檢在臨床上的常規(guī)應(yīng)用仍具有挑戰(zhàn)性，但在肺癌治療過程中仍可作為必要的工具，捕捉腫瘤生長動態(tài)是NSCLC治療決策的金標準。

3 NSCLC 中EGFR T790M耐藥突變

EGFR 驅(qū)動的NSCLC 患者通常經(jīng)過第一代EGFR-TKIs 治療9-11 個月，肺癌對藥物治療的敏感性明顯降低。主要原因是EGFR驅(qū)動基因20 號外顯子產(chǎn)生T790M突變，這一現(xiàn)象約占50%-60%。T790M突變后的蛋氨酸阻礙藥物和ATP 結(jié)合位點結(jié)合速率，增加ATP 分子的親和力，導(dǎo)致腫瘤細胞耐藥[14]。二代EGFR-TKIs 對EGFR 野生型和EGFR T790M突變型都具有一定的生物學(xué)活性。在治療EGFR 20 號外顯子突變型NSCLC患者時，效果不顯著，達到臨床需求劑量會引起副反應(yīng)[15]。

針對EGFR T790M 耐藥突變，專門研發(fā)了第三代EGFR-TKIs，包 括osimertinib，rociletinib ，olmutinib，nazartinib，mavelertinib 等[16]。Osimertinib 可以和ATP 結(jié)合位點上797 位半胱氨酸殘基不可逆共價結(jié)合。與以往的抑制劑相比，osimertinib 對EGFR 野生型的體外活性明顯降低，而對一、二代EGFR-TKIs 治療后產(chǎn)生EGFR T790M耐藥突變的晚期NSCLC患者療效顯著[17]。最新FLAURA 3 期臨床研究顯示，在EGFR 驅(qū)動的NSCLC的一線治療藥中，使用osimertinib 可顯著延長腫瘤無進展生存期。

4 NSCLC 中EGFR C797S 耐藥突變

盡管osimertinib 在NSCLC中的治療作用得到了公認，但仍存在一些問題。使用osimertinib 治療患者一段時間后依舊會產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，例如EGFR C797S突變。EGFR C797S抑制osimertinib 與受體結(jié)合，產(chǎn)生耐藥[18]。有趣的是，來自結(jié)構(gòu)研究的數(shù)據(jù)集表明，EGFR 也是一種變構(gòu)酶，因此它似乎是變構(gòu)抑制劑的理想靶點。與其他抑制劑相比，變構(gòu)抑制劑化合物結(jié)合表面沒有功能域，因此在進化上保守性較差，具有高度特異性的優(yōu)勢。EAI045，一種新型變構(gòu)抑制劑，可抑制EGFR T790M/L858R 突變型非小細胞肺癌，在生化測定中具有低納摩爾效價。EAI045 與cetuximab 聯(lián)合用藥可以治療EGFR C797S突變的肺癌細胞[19]。

5 EGFR-TKIs 治療NSCLC 中出現(xiàn)的MET 突變

MET基因編碼的MET蛋白是酪氨酸激酶膜受體。當肝細胞生長因子（Hepatocyte growth factor，HGF）與MET 受體結(jié)合，激活細胞內(nèi)酪氨酸激酶域Y1234 和Y1235 發(fā)生自磷酸化，誘導(dǎo)Y1349 和Y1356 C端的多功能對接位點發(fā)生自磷酸化，從而激活下游信號通路。MET信號通路在細胞增殖、遷移和侵襲過程中發(fā)揮重要作用[20]。NSCLC 患者MET 主要包括點突變、14 號外顯子跳躍突變和MET 擴增。除了耐藥性EGFR T790M 突變，MET 基因擴增是NSCLC 患者對第一、二代EGFR-TKIs 產(chǎn)生耐藥的另一個重要機制。MET基因擴增激活了與EGFR 無關(guān)的ErbB3 磷酸化和其下游PI3K/AKT 通路，激活了EGFR 旁通路導(dǎo)致耐藥突變。近期發(fā)現(xiàn)MET擴增與第三代EGFR-TKIs 耐藥也密切相關(guān)。Piotrowska 對32例osimertinib 耐藥患者進行組織活檢，檢測到7 例MET 擴增（22%）[21]。Le 在42 例osimertinib 治療后腫瘤進展患者中檢測到5例MET 擴增（14%）[22]。在FLAURA III 期臨床研究中，對73 例osimertinib 治療后耐藥患者進行血漿樣本分析，發(fā)現(xiàn)約有19%發(fā)生MET擴增[23]。

6 EGFR-TKI聯(lián)合MET 抑制劑治療NSCLC 的臨床實踐

在臨床治療中，存在多種耐藥機制（T790M和MET擴增）的患者表現(xiàn)出較差的臨床治療反應(yīng)[24]。因此，我們需要有效的策略來治療MET 擴增的NSCLC 患者，比如聯(lián)合使用EGFR-TKIs 和MET抑制劑。一些MET抑制劑已經(jīng)在臨床試驗中用于和第一代或第二代EGFR-TKIs 聯(lián)合治療NSCLC，并取得一定療效。例如在MET擴增的EGFR+ NSCLC 患者中，tepotinib 和gefitinib 聯(lián)合用藥客觀應(yīng)答率為66.7%，化療為42.9%[25]。另外在onartuzumab 和erlotinib 聯(lián)合用藥與單獨使用erlotinib 治療復(fù)發(fā)性NSCLC 二期臨床比較試驗中，MET 陽性患者聯(lián)合治療組無進展生存期和中位總生存期均有顯著改善[26]。

7 總結(jié)與展望

當前EGFR 是NSCLC眾多研究中的焦點，這些研究試圖進一步改善EGFR 驅(qū)動的肺癌治療，而在臨床中觀察到的耐藥現(xiàn)象是現(xiàn)在面臨最困難的挑戰(zhàn)之一。液體活檢技術(shù)提供個性化信息，對現(xiàn)代藥物治療提供了巨大幫助。對于第一、二代EGFR-TKIs 治療后產(chǎn)生EGFR T790M突變并耐藥的NSCLC患者，專門研發(fā)了第三代抑制劑。其中osimertinib 在FLAURA III 期臨床試驗中脫穎而出，成為了EGFR 突變NSCLC患者首選的一線治療藥。雖然仍有耐藥突變的產(chǎn)生，包括EGFR C797S突變，MET擴增等。當前有效的治療方法是根據(jù)患者在治療過程中出現(xiàn)的不同突變亞型，給予合理的聯(lián)合用藥。

由于腫瘤細胞基因組的不穩(wěn)定性，在未來的治療過程中再次出現(xiàn)耐藥突變現(xiàn)象可能是必然的結(jié)果。如何選擇更好的治療方法是現(xiàn)在臨床研究的另一個重點難題。經(jīng)過EGFR-TKIs 治療的NSCLC 患者出現(xiàn)的兩次適應(yīng)性突變EGFR T790M 和EGFR C797S都位于EGFR 第20 號外顯子上，提示從根源上找到易發(fā)生突變的原因并找到合理方法抑制它，可能成為未來治療NSCLC 的方法之一。靶向EGFR 的治療曙光才剛剛出現(xiàn)，希望人們對該領(lǐng)域保持持續(xù)研究的熱情，以進一步改善NSCLC患者的治療和預(yù)后。