王俊杰 范琴 曹西 劉震洋 李宏倬

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常發(fā)生于血管壁剪切力高的部位。治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤主要有兩種方法，一種是開(kāi)顱用鉗夾夾閉動(dòng)脈瘤，另一種是利用介入方法用血管內(nèi)線圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。同開(kāi)顱手術(shù)相比，介入栓塞是很多臨床醫(yī)生治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方法[1]。線圈栓塞不僅能安全有效地治療已經(jīng)破裂的動(dòng)脈瘤，也可預(yù)防未破裂的動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂[2,3]。可膨脹的水凝膠彈簧線圈是在傳統(tǒng)的裸鉑彈簧線圈表面覆蓋一層多聚凝膠，提升線圈的穩(wěn)定性，降低復(fù)發(fā)及出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而增強(qiáng)線圈栓塞的治療效果[4]。目前，已有數(shù)篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較水凝膠線圈和傳統(tǒng)的裸鉑線圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果，但結(jié)論不盡相同，醫(yī)生在選擇臨床治療方案時(shí)無(wú)法找到循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。本研究擬用Meta分析的方法比較水凝膠彈簧線圈與裸鉑彈簧線圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的有效性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、檢索策略

檢索自建庫(kù)至2018年11月關(guān)于使用水凝膠彈簧圈及裸鉑彈簧圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的文獻(xiàn)，文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Pubmed、Embase、Web of Science、Cochrane圖書(shū)館、中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索詞及檢索式：英文數(shù)據(jù)庫(kù)：“Hydrogel（title/abstract）”AND“platinum（title/abstract）”AND“coil（title/abstract）”AND“intracranial（title/abstract）”。中文數(shù)據(jù)庫(kù)：“水凝膠”和“裸鉑”和“線圈”和“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤”。

二、文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）目標(biāo)人群：曾患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者；（2）治療方法：使用水凝膠彈簧圈或裸鉑彈簧圈栓塞；（3）結(jié)果：文獻(xiàn)報(bào)道了使用彈簧圈治療的效果、患者的恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況；（4）數(shù)據(jù)：文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)完整，可準(zhǔn)確獲?。唬?）研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照研究。針對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)，有一條不符合者，則予以排除。

三、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估方法與核心數(shù)據(jù)的提取

采用Cochrane系統(tǒng)綜述手冊(cè)中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)（5.1.0版）。該評(píng)價(jià)主要包含以下幾點(diǎn)：隨機(jī)序列的產(chǎn)生（選擇偏倚），分配隱藏（選擇偏倚），對(duì)受試者和研究者設(shè)盲（實(shí)施偏倚），研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)（測(cè)量偏倚），結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性（隨訪偏倚），選擇性報(bào)告研究結(jié)果（報(bào)告偏倚），其他來(lái)源（其他偏倚），偏倚的風(fēng)險(xiǎn)大小分為“低風(fēng)險(xiǎn)”、“高風(fēng)險(xiǎn)”或“風(fēng)險(xiǎn)未知”三種。提取以下相關(guān)信息：（1）第一作者、發(fā)表年份；（2）研究的分組、各組的樣本量；（3）各組患者的性別、年齡；（4）各組患者動(dòng)脈瘤的破裂情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類(lèi)變量比較結(jié)果采用比值比（odds ratio，OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）表示。納入研究用χ2和I2檢驗(yàn)量化統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性。若P＜0.05且I2＞50%，則存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，再進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，以找出異質(zhì)性的來(lái)源。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量

共檢索出103篇文獻(xiàn)，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的99篇文獻(xiàn)，最終納入4篇文獻(xiàn)，均為英文文獻(xiàn)，包含4個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，樣本量為1526例（圖1）。所納入文獻(xiàn)的主要特征如表1。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量方面，各文獻(xiàn)在隨機(jī)分配序列的產(chǎn)生方面及設(shè)盲方面風(fēng)險(xiǎn)均較低，2篇文獻(xiàn)并未說(shuō)明分配隱藏的風(fēng)險(xiǎn)。所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)情況詳見(jiàn)圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)情況

二、線圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的術(shù)后效果

森林圖顯示，水凝膠線圈和裸鉑線圈在完全栓塞動(dòng)脈瘤、栓塞后殘余動(dòng)脈瘤瘤頸及殘余動(dòng)脈瘤瘤體的患者比例方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。

三、術(shù)后18個(gè)月的影像學(xué)及恢復(fù)情況

森林圖顯示，水凝膠線圈和裸鉑線圈在術(shù)后18個(gè)月的影像學(xué)及患者恢復(fù)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖4）。

四、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

森林圖顯示，水凝膠線圈和裸鉑線圈在所有并發(fā)癥發(fā)生比例、腦積水、動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)脈瘤穿孔及血栓發(fā)生的比例方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5）。

五、敏感性分析

栓塞后殘余動(dòng)脈瘤瘤頸的比較發(fā)現(xiàn)，該結(jié)果的異質(zhì)性較大，進(jìn)行敏感性分析剔除了White等[5]研究后，該比較的敏感性顯著降低，而森林圖的結(jié)果并未有顯著改變（圖6）。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

圖3 線圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的術(shù)后效果森林圖

圖4 線圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后18個(gè)月的影像學(xué)及恢復(fù)情況森林圖

圖5 線圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況森林圖

圖6 殘余動(dòng)脈瘤瘤頸敏感性分析森林圖

討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有2%～3%的患者罹患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不會(huì)發(fā)生破裂，患者只是因?yàn)槌霈F(xiàn)頭疼等癥狀接受影像學(xué)檢查時(shí)被診斷出，約有1%～2%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤會(huì)發(fā)生破裂，一旦顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，患者將會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的癥狀，并可造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，死亡率超過(guò)40%。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂與否取決于動(dòng)脈瘤的位置、大小、形狀及患者自身因素，如血壓、吸煙、家族史等[9-11]。彈簧線圈栓塞是一種治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤安全有效的方法，但有復(fù)發(fā)及出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)使用水凝膠彈簧線圈和裸鉑彈簧線圈治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果及安全性進(jìn)行了Meta分析，為臨床醫(yī)生的治療方案提供依據(jù)。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，每年線圈栓塞的復(fù)發(fā)率約為4.7%～28.0%，出血的幾率約為0.12%～0.40%[12-14]。其復(fù)發(fā)及出血的風(fēng)險(xiǎn)與栓塞的線圈體積占血管腔的百分比呈正相關(guān)[15,16]?？膳蛎浀乃z彈簧線圈已經(jīng)被投入臨床近20年，與傳統(tǒng)的裸鉑線圈相比，水凝膠彈簧圈提供了更高的填充密度，在理論上可以提升栓塞的穩(wěn)定性，提高治療效果。但有研究表明，使用水凝膠彈簧圈治療的患者有可能發(fā)生一些罕見(jiàn)的遲發(fā)性并發(fā)癥，如腦水腫、炎癥、無(wú)菌性腦膜炎和腦積水，這些并發(fā)癥可能是無(wú)癥狀的，對(duì)患者的生命安全造成了一定的威脅[17,18]。此外，該種線圈的價(jià)格也相對(duì)較高，對(duì)很多患者的經(jīng)濟(jì)造成了一定的負(fù)擔(dān)[19]。目前關(guān)于水凝膠線圈和裸鉑線圈的效果仍存在爭(zhēng)議，有Meta分析認(rèn)為，同裸鉑線圈相比，水凝膠線圈可以降低栓塞后殘余動(dòng)脈瘤瘤體的發(fā)生率，但其納入例數(shù)較少[20]。本篇Meta分析研究結(jié)果證實(shí)同裸鉑彈簧線圈相比，水凝膠彈簧線圈在栓塞效果、患者恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況方面差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，水凝膠彈簧線圈相對(duì)于裸鉑彈簧線圈并無(wú)任何實(shí)質(zhì)上的優(yōu)越性，為了緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力，不建議首選使用水凝膠彈簧線圈。

敏感性分析發(fā)現(xiàn)在殘余動(dòng)脈瘤瘤頸的比較中，White等[5]的研究造成的森林圖異質(zhì)性較大（I2=43%），在去除該研究后，該森林圖的異質(zhì)性顯著降低（I2=0%），而森林圖的結(jié)果并未有顯著改變，水凝膠線圈和裸鉑線圈在殘余動(dòng)脈瘤瘤頸方面差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這有可能是因?yàn)閃hite等[5]的研究納入過(guò)多的破裂動(dòng)脈瘤所致。利用不同類(lèi)型的彈簧線圈治療破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的效果可能有所區(qū)別，未來(lái)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步對(duì)該領(lǐng)域進(jìn)行研究。

本篇Meta分析也存在一定局限性：（1）納入文獻(xiàn)過(guò)少，根據(jù)Egger等[21]的研究結(jié)果，對(duì)于納入文獻(xiàn)在10篇以內(nèi)的Meta分析，評(píng)價(jià)其發(fā)表偏倚的結(jié)果是不可靠的，因此本文并未使用倒漏斗圖評(píng)價(jià)潛在的發(fā)表偏倚，這對(duì)Meta分析的結(jié)果可能造成一定的影響；（2）納入的文獻(xiàn)大多分析術(shù)后的即時(shí)情況，并未對(duì)兩種手術(shù)的中遠(yuǎn)期情況進(jìn)行分析。

綜上所述，水凝膠彈簧線圈的有效性及安全性同傳統(tǒng)裸鉑彈簧線圈基本相同，這為臨床醫(yī)生選擇治療方案提供了循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。未來(lái)需要更多的高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行兩種方法的療效對(duì)比研究。