田原 田春洪 張梅 夏亮 張震

摘要：目的 通過對(duì)國(guó)醫(yī)大師張震治療睡眠障礙處方“疏調(diào)安神湯”對(duì)肝郁擾心型睡眠障礙的系統(tǒng)療效觀察，旨在探求該方案治療睡眠障礙的臨床療效。方法 參照相關(guān)規(guī)定和原則，建立該型睡眠障礙癥狀和證候診斷和量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，采用自身前后對(duì)照的方法，對(duì)87例患者用藥前后主要癥狀指標(biāo)、證候療效指標(biāo)、匹茲堡睡眠指數(shù)（PSQI）、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)的減輕效果及有效率進(jìn)行系統(tǒng)觀察。結(jié)果 ①治療前后主要癥狀指標(biāo)評(píng)價(jià)：總積分從治療前的（16.70±4.349）分下降至治療2周后的（6.76±2.992）分，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;②治療前后中醫(yī)證候療效指標(biāo)評(píng)價(jià)：評(píng)分表總積分從治療前的（60.25±18.425）分下降至治療2周后的（20.31±9.668）分，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;③治療后匹茲堡睡眠指數(shù)（PSQI）評(píng)分、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分與治療前比較，差異顯著（P<0.05）。④“疏調(diào)安神湯”治療肝郁擾心型睡眠障礙的總有效率為95.4%。結(jié)論 “疏調(diào)安神湯”可以有效改善肝郁擾心型睡眠障礙者之臨床癥狀和主觀感受，且能顯著提高其生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：國(guó)醫(yī)大師;疏調(diào)氣機(jī);睡眠障礙;肝郁擾心

中圖分類號(hào)：R256.23?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?? 文章編號(hào)：1007-2349（2020）12-0040-04

睡眠障礙（Insomnia）通常指盡管有合適的睡眠機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，依然對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[1]，且常與其他健康問題相伴。長(zhǎng)期失眠可極大程度影響正常工作與生活，增加罹患各種健康問題甚至身心疾病的風(fēng)險(xiǎn)。世界衛(wèi)生組織的研究表明，睡眠障礙在世界上是一個(gè)沒有得到充分重視和良好解決的公共衛(wèi)生問題。失眠和早醒最為常見，患病率在10%～48%，且隨年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì)[2]，現(xiàn)針對(duì)失眠的研究已被視為提高國(guó)民生存質(zhì)量的重要問題，受到社會(huì)各界的重視。中醫(yī)醫(yī)學(xué)多稱之為“不寐”、“目不瞑”、“不得臥”、“不得眠”、“少寐”等，泛指經(jīng)常不能獲得正常之睡眠為特征的一種病證?！鹅`樞·大惑論》認(rèn)為：“衛(wèi)氣不得入于陰，故目不得瞑矣?！钡?。如今對(duì)睡眠障礙干預(yù)的方案主要包括：心理治療、藥物治療、物理治療和中醫(yī)治療。心理治療能一定程度上改變患者主觀信念，調(diào)動(dòng)主觀積極因素，但因個(gè)體差異性大，療效缺乏顯著性，不被推薦作為獨(dú)立的干預(yù)手段。藥物治療雖能快速有效的改善臨床癥狀，但化學(xué)合成之藥物副作用和戒斷效應(yīng)較明顯、易形成對(duì)藥物的依賴，且同類藥物適應(yīng)范圍較窄，經(jīng)常需要患者進(jìn)行定期的體檢與評(píng)估，故也不十分理想。物理治療能一定程度上的對(duì)人體產(chǎn)生正向刺激，可能對(duì)改善失眠有一定的幫助，但因缺乏大樣本數(shù)據(jù)的支持，也不能作為獨(dú)立的干預(yù)手段。中醫(yī)治療失眠有著悠久的歷史，強(qiáng)調(diào)天人合一，辨證論治，治病求本，副作用和階段效應(yīng)均較小，雖在一定程度上難以用循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行機(jī)械的評(píng)估，但其在日益顯現(xiàn)出的真實(shí)世界證據(jù)（Real World Evidence，RWE）也充分說明了其可行性與有效性。因此積極探尋中醫(yī)中藥治療睡眠障礙的行之有效之法，特別是具有深厚理論與臨床經(jīng)驗(yàn)的名家大師之法，就顯得尤為重要。“疏調(diào)安神湯”是國(guó)醫(yī)大師張震臨證六十余年中治療睡眠障礙的有效經(jīng)驗(yàn)方，通過疏調(diào)人體之氣機(jī)，祛除影響睡眠的因素，全面調(diào)理機(jī)體的陰陽氣血，以恢復(fù)人體正常的睡眠。療效相對(duì)穩(wěn)定，且未發(fā)現(xiàn)無副作用或不良反應(yīng)。本研究以云南省中醫(yī)中藥研究院附屬醫(yī)院門診收集的87例睡眠障礙患者為對(duì)象。觀察“疏調(diào)安神湯”治療肝郁擾心型睡眠障礙的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有病例來源于2017年10月—2019年10月云南省中醫(yī)中藥研究院附屬醫(yī)院門診，本次臨床觀察共篩選了90例睡眠障礙患者，其中肝郁擾心型共計(jì)88例。最終納入88例睡眠障礙屬于肝郁擾心型的患者，結(jié)束觀察，脫落1例，共87例完成臨床觀察。其中男16例，年齡26～71歲;女71例，年齡20～73歲;平均年齡（53.39±12.507）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）西醫(yī)診斷符合根據(jù)《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)·第三版》（CCMD-3）[3]及《中藥新藥治療失眠的臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則》中睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》[4]、普通 高等教育“十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》及相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)于肝郁擾心證的診斷標(biāo)準(zhǔn)（因情之所傷，肝失條達(dá)，氣郁不舒，郁而化火，灼傷心陰，擾動(dòng)心神，神不安寧以至不寐[5]。如：不寐、情志不暢、胸肋滿悶、脘腹脹痛、口渴多飲、五心煩熱、目赤口苦、舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)等）;（3）經(jīng)漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及焦慮量表（HAMA）排除抑郁、焦慮狀態(tài);（4）年齡18～75歲;（4）自愿參加本試驗(yàn)者，均簽署知情同意書。本研究獲得云南省中醫(yī)中藥研究院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有典型的夜驚、夢(mèng)魘等其他睡眠障礙的患者。（2）同時(shí)接受其他一項(xiàng)或多項(xiàng)其他方法治療者。（3）妊娠期、哺乳期婦女。（4）同時(shí)期參加其他藥物臨床研究患者。（5）合并有心腦血管或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。（6）對(duì)藥物過敏患者。（7）易造成失訪之患者。符合上述任何一項(xiàng)均不能納入。

1.4 治療方法 對(duì)符合條件的患者在其停止一切治療兩周后給予“疏調(diào)安神湯”：柴胡、郁金、丹參、白芍、白術(shù)、茯神、淫羊藿、酸棗仁、五味子、夜交藤、合歡花、石菖蒲、遠(yuǎn)志、薄荷、生甘草。進(jìn)行治療，飲片煎服。每日1劑，分早中晚3次口服。每次200mL溫服，連續(xù)服用2周為1療程。治療期間不得服用其他治療或影響睡眠障礙的藥物和有關(guān)措施。

1.5 觀察指標(biāo) （1）觀察時(shí)間：首診當(dāng)天，治療1周，治療2周分別記錄患者臨床癥狀信息及中醫(yī)證候信息;（2）觀察指標(biāo)：①睡眠障礙癥狀觀察表評(píng)分情況。②中醫(yī)證候積分觀察表評(píng)分情況。③匹茲堡睡眠指數(shù)（PSQI）評(píng)分情況。④失眠嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分情況。⑤主要療效評(píng)價(jià)。⑥證候療效評(píng)價(jià)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)分率=（治療前癥狀指標(biāo)評(píng)分-治療后癥狀指標(biāo)評(píng)分）/治療前癥狀指標(biāo)評(píng)分×100%，據(jù)此評(píng)分率將主要療效分為3級(jí)：治愈（基本消失）：評(píng)分率≥90%;好轉(zhuǎn)（顯著減少）：評(píng)分率90%～33.3%;未愈（持續(xù)存在）：評(píng)分率<33.3%。記錄患者治療前后的中醫(yī)證候積分觀察表評(píng)分（包括自覺癥狀、神形色脈、體征、體內(nèi)病機(jī)狀況），并據(jù)此得其評(píng)分率，評(píng)分率=（治療前證候積分評(píng)分-治療后證候積分評(píng)分）/治療前證候積分評(píng)分×100%，據(jù)此評(píng)分率將主要療效分為4級(jí)：治愈：評(píng)分率≥90%;顯效：評(píng)分率90%～66.67%;有效：評(píng)分率66.67%～33.3%;無效：評(píng)分率<33.3%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用WPS Excel軟件以雙人錄入法進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。治療前后癥狀指標(biāo)評(píng)分和證候積分評(píng)分采用自體配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，認(rèn)為P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后癥狀指標(biāo)評(píng)分總體比較 癥狀指標(biāo)各項(xiàng)評(píng)分呈逐漸降低趨勢(shì)，治療前與治療后1周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療前與治療后2周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明“疏調(diào)安神湯”對(duì)于改善肝郁擾心型的睡眠障礙者之癥狀有一定的療效，見表1。

2.2 患者治療前后證候積分評(píng)分比較 證候積分各項(xiàng)評(píng)分呈逐漸降低趨勢(shì)，治療前與治療后1周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療前與治療后2周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明“疏調(diào)安神湯”對(duì)于改善肝郁擾心型的睡眠障礙有一定的療效，見表2。

2.3 匹茲堡睡眠指數(shù)評(píng)分比較 匹茲堡睡眠指數(shù)評(píng)分呈逐漸降低趨勢(shì)，見表3。

2.4 失眠嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)分總體比較 見表4。

2.5 臨床療效

2.5.1 癥狀療效 根據(jù)癥狀積分觀察表有效率計(jì)算，“疏調(diào)安神湯”治療肝郁擾心型睡眠障礙的總有效率為95.4%，其中治愈7例，好轉(zhuǎn)76例，未愈4例。

2.5.2 證候療效 根據(jù)證候積分觀察表有效率計(jì)算，“疏調(diào)安神湯”治療肝郁擾心型睡眠障礙的總有效率為95.4%，其中治愈5例，顯效49例，有效29例，無效4例。

3 討論

綜合上述分析結(jié)果可以看出，“疏調(diào)安神湯”治療肝郁擾心型睡眠障礙效果顯著。能夠不同程度的改善患者入睡困難，易醒，多夢(mèng)等主要癥狀，同時(shí)還能大幅改善患者主觀感受。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先指出不寐是因人體晝夜陰陽自然交替之失衡所致。《靈樞·大惑論》指出“衛(wèi)氣者晝行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”，《靈樞·口問》云“陽氣盡陰氣盛則瞑，陰氣盡陽氣盛則寤矣”?！稜I(yíng)衛(wèi)生會(huì)》篇又講“日入陽盡而陰受氣也，夜半而大會(huì)，萬民皆臥，命曰合陰”等，說明失眠是人體衛(wèi)氣之晝夜正常循環(huán)受到障礙，失去平衡，因而導(dǎo)致不寐?！毒霸廊珪房偨Y(jié)指出“寐主乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐”對(duì)睡眠障礙給予了臟象解釋。因?yàn)椤靶牟厣瘛睘樯裆?，其舍寧則神自歸而安，人乃得酣睡。國(guó)醫(yī)大師張震認(rèn)為，現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏快，壓力大，肝郁之證多發(fā)致使人體氣機(jī)不暢，化火傷陰，心神不寧。其創(chuàng)造性地提出了“疏調(diào)人體氣機(jī)”一體兩翼的治療平臺(tái)，深入研究不寐癥的病機(jī)要點(diǎn)，結(jié)合六十余年的臨證經(jīng)驗(yàn)，自擬了“疏調(diào)安神湯”這一治療睡眠障礙的有效經(jīng)驗(yàn)方，詳析病機(jī)辨明證候，補(bǔ)其不足，削其有余，疏利人體氣機(jī)調(diào)諧陰陽，寧心安神，祛除病邪，便可助患者恢復(fù)正常之睡眠。

酸棗仁其性甘酸，入心肝經(jīng)，甘酸化陰，可養(yǎng)血補(bǔ)肝養(yǎng)心安神，斂陰止汗，其鎮(zhèn)靜作用可改善睡眠質(zhì)量，是為方中之君藥。柴胡其性味苦涼，入肝膽經(jīng)，可升舉清陽，疏肝解郁，條暢氣機(jī);郁金芳香宣透，行氣解郁，且其善入氣分行氣導(dǎo)滯，活躍氣機(jī);茯神甘淡性平，歸心、脾、腎經(jīng)，具有寧心安神、利水滲濕、健脾補(bǔ)中之效;五味子酸、溫，入肝心，養(yǎng)心安神，益氣生津，可加強(qiáng)大腦皮層之抑制，使其興奮與抑制過程趨于平衡，且食藥兩用安全有效;夜交藤甘、平，歸心、肝經(jīng)，具有養(yǎng)心安神，祛風(fēng)，通絡(luò)之功效;合歡花甘，平，歸心、肝經(jīng)可解郁安神，理氣開胃，消風(fēng)明目，活血止痛。以上諸藥共同是為方中之臣藥。丹參苦，微寒，歸心、肝經(jīng)，主入肝經(jīng)血分，通絡(luò)調(diào)經(jīng)，具有養(yǎng)陰定志、安神清心除煩之效;白芍苦、酸，微寒，歸肝、脾經(jīng)，具養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，平抑肝陽之功效;白術(shù)苦、甘，溫，歸脾、胃經(jīng)，可健脾益氣，燥濕利水，止汗;淫羊藿辛、甘，溫，入肝腎經(jīng)，溫而不燥，是溫補(bǔ)腎陽，益精填髓之妙品;石菖蒲辛、苦，溫，歸心、胃經(jīng)，可化痰開竅;化濕行氣，其亦有鎮(zhèn)靜作用，有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)其可對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)起雙向調(diào)節(jié)的作用;遠(yuǎn)志苦、辛、溫，歸心、腎、肺經(jīng)，有益智安神之功，[HJ2.6mm]與石菖蒲聯(lián)合能交通心腎;薄荷辛，涼，歸肺、肝經(jīng)，可辟穢，行氣。以上諸藥是為方中之佐藥。生甘草，甘，平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥，是為方中之使藥。以上諸藥共同配伍有利于人體氣機(jī)的條暢運(yùn)行，促進(jìn)正常睡眠的綜合效應(yīng)[6]。

另據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究所知，酸棗仁中斯皮諾素能顯著抑制 5-HT1A激動(dòng)劑，同時(shí)作為 5-HT1A受體拮抗劑延長(zhǎng)大鼠的睡眠時(shí)間[7];茯神提取成分羧甲基多糖也有較好的鎮(zhèn)靜作用，可以延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，與戊巴比妥鈉等有協(xié)同作用[8]，具有中樞抑制作用，可明顯延長(zhǎng)戊巴比妥鈉的睡眠時(shí)間[9];丹參在對(duì)自主行為活動(dòng)上可起到一定的抑制作用[10];五味子水提取物能明顯減少自主活動(dòng)頻數(shù)，延長(zhǎng)閾上睡眠劑量戊巴比妥鈉致睡眠時(shí)間[11];夜交藤具有明顯的鎮(zhèn)靜催眠作用，對(duì)睡眠時(shí)相的影響與安定基本相似，連續(xù)服用催眠作用增強(qiáng)[12];石菖蒲對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有興奮、抑制的雙向調(diào)節(jié)作用，既鎮(zhèn)靜安神（鎮(zhèn)靜、抗驚厥），又醒腦開竅（興奮、抗抑郁），對(duì)腦組織和神經(jīng)細(xì)胞有很好的保護(hù)作用[13];合歡花水提取物可協(xié)同5-HTP，增加睡眠時(shí)間及入睡率;遠(yuǎn)志則通過增加小腦顆粒神經(jīng)元細(xì)胞中Cl-濃度、GAD和GABAARγ表達(dá)，但不增加GABAARα和 GABAARβ表達(dá)而發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用[14]。

國(guó)醫(yī)大師張震有效經(jīng)驗(yàn)方“疏調(diào)安神湯”治療肝郁擾心型睡眠障礙，從其病機(jī)出發(fā)，在維護(hù)肝的正常疏泄功能的同時(shí)輔以健脾補(bǔ)腎，以保持人體氣機(jī)的條暢運(yùn)行，使體內(nèi)氣血陰陽的協(xié)調(diào)與平衡，以利于病體恢復(fù)生理常態(tài)，而非單純疏肝解郁[15]，搭配養(yǎng)心安神、交通心腎以及現(xiàn)代藥理學(xué)在鎮(zhèn)靜安眠方面的新發(fā)現(xiàn)，“疏調(diào)安神湯”在臨床實(shí)踐中可以取得較為滿意的療效。

綜上所述，在87例睡眠障礙患者為期2周的治療過程中，患者主觀體驗(yàn)均得到不同程度的改善，說明“疏調(diào)安神湯”臨床使用主觀療效亦較明顯。且未發(fā)現(xiàn)任何的副作用和不良反應(yīng)，說明“疏調(diào)安神湯”臨床使用的安全性較高。但不排除因樣本量少、療程短、尚無遠(yuǎn)期追訪信息資料。本研究未能達(dá)到隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，藥理學(xué)證據(jù)也未全部明確。因此若要獲得“疏調(diào)安神湯”對(duì)肝郁擾心型睡眠障礙臨床療效更為高階的結(jié)論，還需要延長(zhǎng)療程，設(shè)計(jì)對(duì)照試驗(yàn)，收集或探尋新的藥理學(xué)證據(jù)等。[HJ][KH1D]

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（收稿日期：2020-07-28）

基金項(xiàng)目：云南省應(yīng)用基礎(chǔ)研究計(jì)劃青年項(xiàng)目（201601YH00012）

作者簡(jiǎn)介：田原（1989-），男，本科，研究方向：神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)協(xié)同治療。