李 柱 廖信芳 呂海鈉

廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院普外二科(佛山 528200)

肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)已成為臨床上最常見的惡性腫瘤之一，目前肝癌的治療方案有多種，而手術(shù)根治性切除仍是改善肝癌病人生活質(zhì)量、提高生存率、延長(zhǎng)壽命的最好方法。但臨床上受到了多種因素制約，大概只有20%的肝癌病人采取了手術(shù)根治切除的方式進(jìn)行治療[1]，而超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)(radio-frequency ablation,RFA)則是近年來發(fā)展較快的一種治療腫瘤的新型治療技術(shù)，甚至有學(xué)者提出了RFA的發(fā)展前景好，可能成為最常用的腫瘤局部消融治療方法[2]。本文通過RFA治療隨訪，探討超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療肝癌的資料，評(píng)價(jià)其術(shù)后局部復(fù)發(fā)的影響因素，為制定合理的治療及療效評(píng)價(jià)方案提供參考依據(jù)，以降低局部復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者的生存期。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2010年7月—2012年7月在我院行RFA治療的肝癌患者，共80名患者，101個(gè)病灶。男49人，女31人，年齡24～80歲，中位年齡59歲；單發(fā)結(jié)節(jié)者共63例，2個(gè)結(jié)節(jié)者共7例，而3個(gè)結(jié)節(jié)者共8例，結(jié)節(jié)直徑為0.9～7.1 cm，平均直徑為(2.69±1.30)cm，腫瘤直徑≤3 cm者共38例，而直徑>3 cm者有42例，合并肝硬化者有50例，占患者62.5%；而按肝功能Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)52例，B級(jí)28例。所有病例均經(jīng)影像學(xué)、血清學(xué)或者病理證實(shí)且資料完整，本次所有研究病例RFA手術(shù)均為高級(jí)職稱醫(yī)師完成，術(shù)后若出現(xiàn)復(fù)發(fā)則采取射頻消融或其他措施補(bǔ)救。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能分級(jí)達(dá)Child-pugh A或B級(jí)，或已經(jīng)內(nèi)科規(guī)范治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)；②無脈管癌栓，無肝外轉(zhuǎn)移，無鄰近器官侵犯；③無頑固性腹水、惡病質(zhì)等；④無嚴(yán)重血象異常，無嚴(yán)重凝血功能異常及出血傾向者；⑤無存在嚴(yán)重的心肺腦腎等多器官臟器功能衰竭；⑥單發(fā)癌腫，最大直徑<5 cm，或腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，且最大直徑≤3 cm；⑦無活動(dòng)性感染；⑧各種原因不能行手術(shù)切除的患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器設(shè)備 儀器采用OLYMPUS公司生產(chǎn)的射頻消融治療儀，應(yīng)用OLYMPUS-CELON POWER雙極射頻消融系統(tǒng)。

1.2.2 療效評(píng)價(jià)與隨訪

療效評(píng)價(jià)：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲造影，或復(fù)查肝臟CT/MRI，用來評(píng)價(jià)射頻消融效果。①完全消融(complete response, CR)：超聲造影或肝臟CT/MRI，原癌腫所在區(qū)域表現(xiàn)為低密度，超聲表現(xiàn)為高回聲，而動(dòng)脈期則見強(qiáng)化；②不完全消融(incomplete response，ICR)：超聲造影或肝臟MRI/CT隨診，癌腫內(nèi)部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，考慮癌腫有殘留；

隨訪：消融術(shù)后前2個(gè)月每月需復(fù)查超聲造影或肝臟CT/MRI、肝功能、腫瘤標(biāo)志物(AFP、CEA)等，從而觀察癌腫壞死情況及腫瘤標(biāo)志物的變化,之后每2～3個(gè)月復(fù)查肝功能、腫瘤標(biāo)志物，肝臟CT/MRI，超聲造影。2年后每3～6個(gè)月復(fù)查肝功能及腫瘤標(biāo)志物,超聲造影或肝臟CT/MRI。隨訪術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，方法為分類數(shù)據(jù)資料間采用χ2檢驗(yàn)及Logistic線性回歸前進(jìn)法分析，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 RFA治療肝癌的療效分析

80例肝癌患者行超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療的次數(shù)共為94次，12例肝癌患者接受RFA治療的次數(shù)≥2次，94次肝癌射頻消融術(shù)處理病灶共為101個(gè)。其中，每單個(gè)肝癌病灶大小為0.9～7.1 cm，癌腫直徑平均大小為(2.69±1.30)cm，≤3 cm的病灶55個(gè)，3～5 cm的病灶34個(gè)，>5 cm的病灶為12個(gè)，≤3 cm的病灶55個(gè)。其中，80例肝癌病灶中獲得完全消融(completed ablation，CA)共為68例(85.0%)，不完全消融12例(15.0%)。所有患者于術(shù)后1個(gè)月復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT提示腫瘤完全消融共68例，單發(fā)者52例，多發(fā)者16者，而在單發(fā)者中，腫瘤病灶直徑≤3 cm共有34例，>3 cm者有18例。

本組病例根據(jù)病灶直徑的不同，分成具體分組及各組的消融情況、完全消融率見表1。

2.2 影響RFA患者術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率的單因素分析

肝功能分級(jí)、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、肝硬化、肝炎史、消融頻率、血管癌栓形成、消融范圍充足、腫瘤生長(zhǎng)方式等9個(gè)因素與肝癌患者RFA術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率有關(guān)，其余3個(gè)因素與肝癌局部復(fù)發(fā)率影響的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 80例肝癌射頻消融術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率的單因素分析 n(%)

2.3 影響RFA術(shù)后患者預(yù)后的多因素分析

將RFA術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9個(gè)因素導(dǎo)入Cox模型，進(jìn)行進(jìn)一步分析，從而得出影響肝癌患者RFA術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率的獨(dú)立因素有：肝硬化、肝炎史、血管癌栓形成。

表3 80例肝癌射頻消融術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率的多因素分析

3 討 論

目前，肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，并且發(fā)病率在不斷上升。目前，手術(shù)根治性切除仍是其最主要的治療方式，但是，臨床上受到肝癌大小、部位、數(shù)量及肝外轉(zhuǎn)移，尤其是由于肝硬化、肝炎及肝功能等因素的影響，大概只有約20%的肝癌病人采取了手術(shù)根治切除的方式進(jìn)行治療[3]。較低的手術(shù)切除率及較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，讓我們?cè)谥委煾伟┓矫嫫炔患按貙ふ腋行У姆鞘中g(shù)治療手段。射頻消融術(shù)(RFA)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于肝臟惡性腫瘤的治療[4]，它是一種可靠、安全的肝癌治療方案，對(duì)于肝癌病灶直徑≤3 cm的療效已得到充分肯定，而且具有創(chuàng)傷小、安全性好、定位準(zhǔn)確、嚴(yán)重并發(fā)癥少、可重復(fù)性好、費(fèi)用低等一系列優(yōu)點(diǎn)。

肝癌的發(fā)生和發(fā)展大都經(jīng)歷了從良性到惡性的演變，我國(guó)約70%～90%肝臟惡性腫瘤發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，因此，肝癌患者的癌腫大小、肝功能分級(jí)等都將可能成為影響肝癌RFA術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的因素。我國(guó)已經(jīng)針對(duì)乙肝實(shí)施規(guī)劃管理，將乙肝疫苗接種納入兒童免疫規(guī)劃管理，但目前我國(guó)肝癌的發(fā)生率仍高居不下。本組所研究患者多為手術(shù)禁忌或不可切除者，與放化療等其他療法相比較，射頻消融對(duì)實(shí)體瘤的毀損程度有明顯的效果，但對(duì)于腫瘤直徑較大，則難以達(dá)到完全消融；其中，根據(jù)腫瘤直徑大小不同，完全消融率也不同，癌腫直徑越小，完全消融率就越高，而癌腫直徑越大，完全消融率則越低。部分腫瘤直徑大于5 cm的只能達(dá)到部分消融或不完全消融。本組所研究病例瘤體個(gè)數(shù)按≤3 cm、3～5 cm、>5 cm分組總數(shù)分別為55、34、12，其完全消融率分別為89.09%、79.41%、66.67%，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]大致相近。入組病例治療結(jié)果顯示射頻消融治療后，直徑≤3 cm的腫瘤經(jīng)臨床證實(shí)熱凝固性壞死明確，損毀安全范圍可以完全達(dá)到，而肝癌的原發(fā)復(fù)發(fā)也能得到有效抑制，彩超引導(dǎo)下射頻消融治療小肝癌的療效已經(jīng)得到了充分的肯定，這與國(guó)內(nèi)外資料報(bào)道[6- 7]相符。我們所研究的小肝癌(腫瘤直徑3.0～5.0 cm)的完全消融率為79.41%，治療效果肯定，然而經(jīng)對(duì)病例分析RFA術(shù)仍存在消融不完全、難于保證足夠的安全邊界、術(shù)后局部復(fù)發(fā)等問題。對(duì)于直徑>5 cm的較大腫瘤，經(jīng)單次射頻消融治療后，腫瘤壞死程度很難一次性達(dá)到令人滿意的目的，其完全消融率為66.67%，但多次重復(fù)消融治療后，腫瘤標(biāo)志物、生化及影像學(xué)也發(fā)生變化，提高了臨床治療效果，并且無死亡、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，改善了患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了生存期。結(jié)合本次隨訪情況觀察，絕大部分患者經(jīng)射頻消融治療后生存質(zhì)量有很大程度的提高。射頻消融可通過交叉消融、多點(diǎn)疊合、多次消融等方式來治療癌腫直徑≤5 cm的肝癌，而對(duì)于癌腫直徑>5 cm的肝癌，可能與大血管、膽管、重要臟器等相毗鄰，而為避免損傷鄰近臟器，部分RFA無法準(zhǔn)確達(dá)到0.5～1.0 cm的安全消融邊界。因此，為了保證治療安全及進(jìn)一步提高治療效果，治療指南[8]明確提出了肝癌癌腫直徑≤5 cm為RFA最佳適應(yīng)癥。經(jīng)本研究分析結(jié)果顯示：患者的肝功能分級(jí)、腫瘤大小及數(shù)目、血管癌栓形成及腫瘤生長(zhǎng)方式等都將成為影響肝癌RFA術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的因素，同時(shí)，我們認(rèn)為導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的潛在因素往往也是增加死亡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

盡管射頻消融治療肝癌的創(chuàng)傷性小、安全性高早已被臨床廣泛認(rèn)可，但其術(shù)后局部復(fù)發(fā)受多種因素的影響，Lencioni[9]曾報(bào)道RFA術(shù)后局部復(fù)發(fā)率可達(dá)2%～36%。本組研究以合理規(guī)范的消融方案為提前，以超聲造影作為確定治療方案與監(jiān)測(cè)療效的主要手段，Kim曾報(bào)道[10]，一般在6個(gè)月內(nèi)則可明確腫瘤是否有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)。本文通過Logistic線性回歸多變量分析發(fā)現(xiàn)，肝硬化、肝炎史、血管癌栓形成是影響肝癌患者射頻消融術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率的獨(dú)立因素，這與許多學(xué)者的報(bào)道大致一致[10- 12]。本組肝癌患者術(shù)后一年局部復(fù)發(fā)率為19.80%，與近期相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道大致相同。

如何有效提高肝癌的治愈率，開拓肝癌多元化的治療方式一直是普外科醫(yī)師研究的重點(diǎn)。近年來，我國(guó)肝癌患者數(shù)量不斷上升，肝臟腫瘤已成為普通外科最常見的疾病之一，其進(jìn)展快、預(yù)后差、致死率高，對(duì)患者個(gè)人身心健康的危害極大，隨著RFA術(shù)技術(shù)的日益成熟，射頻消融術(shù)應(yīng)用于肝臟腫瘤的治療效果逐漸得到肯定，為當(dāng)今最新的肝臟腫瘤治療方法之一，它是一種可靠、安全的肝癌治療方案。