于 磊 鐘小蘭 曹天生

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院(廣州 510800)

新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus Disease 2019,COVID- 19)，簡稱“新冠肺炎”，是一種新發(fā)的急性呼吸道疾病，該病傳染性強(qiáng)、傳播速度快、傳播范圍廣,我國現(xiàn)已將該病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病,并采取甲類傳染病的防控措施[1]。2020年1月31日,世界衛(wèi)生組織(WHO)宣布將新型冠狀病毒疫情列為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[2]。新冠肺炎傳染性較強(qiáng)，如何管理好新冠肺炎患者的門診、住院病歷，防止醫(yī)務(wù)人員因病歷管理不善而感染新冠病毒，是醫(yī)院感染防控的重要關(guān)注點(diǎn)之一。而且病歷作為歷史的見證者，其記載的信息對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。在新冠肺炎疫情期間，如何準(zhǔn)確、完整、及時的記錄好新冠肺炎患者的病歷信息，為醫(yī)學(xué)研究提供科學(xué)的依據(jù)是醫(yī)院病案管理統(tǒng)計科的工作重點(diǎn)。廣東省某三級甲等綜合醫(yī)院是該行政區(qū)域內(nèi)唯一的新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院，且其地理位置特殊，周邊設(shè)有廣州機(jī)場、高鐵等重要的交通樞紐，在新冠疫情發(fā)生以來，承擔(dān)整個區(qū)域和廣州外來輸入病例的救治工作，具有較豐富的疫情防控工作經(jīng)驗。該院結(jié)合國家相關(guān)的規(guī)定和的疫情防控工作經(jīng)驗，提出針對疫情期間病歷的管理方案，包含病歷的書寫、編碼、運(yùn)行管理三方面，配合醫(yī)院做好疫情防控工作的同時妥善記錄好新冠肺炎患者的病歷信息。

1 病歷的書寫

為了準(zhǔn)確、完整、及時的記錄好新冠肺炎患者相關(guān)病歷信息，根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定和疫情的發(fā)展情況，該院于2020年2月14日—3月27日之間前后共發(fā)布了四版《關(guān)于新冠疫情期間病歷書寫的操作指引》。

1.1 門(急)診病歷

將流行病學(xué)史詢問內(nèi)容固化在門診電子病歷系統(tǒng)中，醫(yī)生問診后在患者門診病歷中根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行點(diǎn)選，門診病歷在完成流行病學(xué)史點(diǎn)選的前提下才可保存并打印，打印后醫(yī)生和患者在流行病學(xué)史處簽字。流行病學(xué)史詢問內(nèi)容：①發(fā)病前14 天內(nèi)是否到過武漢市、是否到過外國、或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14 天內(nèi)是否與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；③發(fā)病前14 天內(nèi)是否曾接觸過來自武漢市、外國，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④有無家庭或工作場所等小范圍內(nèi)出現(xiàn)2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例。

1.2 住院病歷

1.2.1 流行病學(xué)史的書寫：各臨床科室在入院病歷“個人史”中，按照既有院級模板，結(jié)合患者流行病史實際情況，修改個人史信息。院級模板：“否認(rèn)發(fā)病前14 天內(nèi)到過武漢市或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；否認(rèn)到過國外；否認(rèn)發(fā)病前14 天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；否認(rèn)發(fā)病前14 天內(nèi)接觸過來自武漢市、外國或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；無家庭或工作場所等小范圍內(nèi)出現(xiàn)2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例。”相關(guān)個人史信息導(dǎo)入《住院病人信息確認(rèn)表》內(nèi)容，并打印《住院病人信息確認(rèn)表》，醫(yī)患雙方及時簽名。我院設(shè)立了收治疑似、確診新冠肺炎患者的應(yīng)急病房，應(yīng)急病房的住院病歷患者的簽字由專門的智能機(jī)器人協(xié)助完成。

1.2.2 入院診斷的書寫：只有由發(fā)熱門診收應(yīng)急病房(專門收治新冠相關(guān)患者的隔離病房)的患者，入院診斷才可以下“疑似新型冠狀病毒感染”、“疑似新型冠狀病毒肺炎”“新型冠狀病毒感染篩查”等與“新冠”相關(guān)的診斷。非發(fā)熱門診收住院患者或從非應(yīng)急病房出院的患者原則上無“新冠”相關(guān)的診斷。如遇特殊情況，及時報醫(yī)務(wù)科知悉，并請感染科會診做評估后再下診斷。

1.2.3 病程記錄的書寫：為排查新冠所做的咽拭子檢測、胸部CT、血常規(guī)檢查或會診，其相應(yīng)結(jié)果及甄別新冠肺炎的描述必須在“病例討論、查房記錄、術(shù)前討論、會診記錄等”中準(zhǔn)確、完整的體現(xiàn)。

1.2.4 病案首頁：疫情防控期間，首頁上務(wù)必完整、真實填寫患者個人資料，如出生地、現(xiàn)住址、戶口地址、聯(lián)系電話等信息，轉(zhuǎn)診去向務(wù)必寫全稱，確?？勺匪?。

1.2.5 時效性：電子病歷書寫的及時性和完整性是病案能夠及時歸檔并提供病案服務(wù)的前提條件。特別是新冠疫情期間的病歷，關(guān)鍵信息要重點(diǎn)突出，病程變化和進(jìn)展及時書寫，在出院小結(jié)的顯要位置填寫患者的核酸檢驗結(jié)果和臨床分型等關(guān)鍵信息[3]。

1.2.6 特殊標(biāo)識：特殊病案是指形成于某一特定時期、符合某種特定條件或具有某種特殊意義的病案[4]。新冠肺炎患者的病案屬于特殊病案，給予特殊標(biāo)識，保證該類型病案與普通病案能夠明顯區(qū)分。在電子病歷書寫過程中，在病案首頁條形碼附近添加星號標(biāo)記；歸檔后，在病案封面蓋“新冠疫情防控，特殊病歷”字樣的紅章做標(biāo)記，便于快速查詢、檢索并瀏覽特殊病歷。

2 病歷的編碼

關(guān)于新冠肺炎相關(guān)診斷的編碼，廣東省也經(jīng)歷了兩個階段，初期階段各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病編碼庫中新增六條臨時拓碼作為廣東省內(nèi)部編碼使用，分別是 J12.80001：新型冠狀病毒肺炎 (2019-nCoV)；Z11.50001：可疑新型冠狀病毒感染的特殊篩查； Z03. 80001：可疑新型冠狀病毒感染的觀察，已排除；B34.20001：新型冠狀病毒感染 (2019- nCoV)；Z20.80001 ：接觸和暴露于新型冠狀病毒肺炎的醫(yī)學(xué)觀察；O99..50001：妊娠合并新型冠狀病毒肺炎。

確診新型冠狀病毒肺炎的病例：主要編碼 J12.80001(新型冠狀病毒性肺炎)，附加編碼 B97.200(冠狀病毒作為分類于其他章疾病的原因)；疑似病例如果在住院結(jié)束后仍未排除的，按確診為新型冠狀病毒肺炎編碼：主要編碼 J12.80001(新型冠狀病毒肺炎),附加編碼B97.200(冠狀病毒作為分類于其他章疾病的原因)，再加上Z11.50001(可疑新型冠狀病毒肺炎的特殊篩查)；疑似病例如果在住院結(jié)束后 已排除的；如果出院時有明確的主要診斷，按照這個主要診斷進(jìn)行編碼，附加編碼Z03.80001(可疑新型冠狀病毒肺炎的觀察，已排除)，例如：入院疑似新型冠狀病毒肺炎，最終確診為支原體肺炎，主要編碼為J15.700，附加編碼為Z03.80001；如果出院時沒有其他明確的主要診斷，主要診斷編碼為Z03.80001(可疑新型冠狀病毒肺炎的觀察，已排除)；核酸檢測陽性，而無肺炎表現(xiàn)的病例：編碼B34.20001(新型冠狀病毒感染)；接觸和暴露于新型冠狀病毒醫(yī)學(xué)觀察的病例：編碼Z20.80001(接觸和暴露于新型冠狀病毒的醫(yī)學(xué)觀察)；發(fā)熱等有癥狀病人進(jìn)行新型冠狀 病毒肺炎醫(yī)學(xué)篩查的病例：編碼Z11.50001(可疑新型冠狀病毒感染的特殊篩查)；妊娠合并新型冠狀病毒性肺炎的病例：主要編碼 O99 .50001 (妊娠合并新型冠狀病毒肺炎),其他編碼根據(jù)具體情況進(jìn)行編碼。例 1：妊娠合并新型冠狀病毒性肺炎：O99.50001(主要)；J12.80001;B97.200。例 2：妊娠合并可疑新型冠狀病毒性肺炎觀察，住院后未排除：O99.50001(主要)；J12.80001;B97.200;Z11.50001；例3：妊娠合并可疑新型冠狀病毒性肺炎觀察，住院后已排除，孕婦為細(xì)菌性肺炎：O99.506(主要)J15.800; Z03.80001。

現(xiàn)階段依據(jù)《國家衛(wèi)生健康委員會國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)新型冠狀病毒感染相關(guān)ICD代碼的通知》結(jié)合廣東省實際情況，廣東省衛(wèi)生健康委在省統(tǒng)一的《疾病分類與代碼庫(2019)》中新增了5個新冠病毒感染編碼，與國家編碼一一對應(yīng)，分別是：

U07.100:2019冠狀病毒病，統(tǒng)計代碼；

U07.101：新型冠狀病毒肺炎，適用于確診新型冠狀病毒肺炎住院患者，為主診代碼；

U07.102：新型冠狀病毒感染，適用于確診感染住院患者(不包括新型冠狀病毒肺炎)，為主診代碼；

U07.103：新型冠狀病毒肺炎臨床診斷病歷，適用于湖北省等地新型冠狀病毒肺炎臨床診斷病例住院患者，為主診代碼；

Z03.804新型冠狀病毒肺炎疑似病例，適用于新型冠狀病毒肺炎疑似病例住院患者，不可做主診，在其他診斷標(biāo)注使用。

3 病歷的運(yùn)行管理

3.1 臨床科室的產(chǎn)生和保管

新冠肺炎患者的病歷資料極為重要，因此臨床科室要做好特殊病歷的登記并由專人集中管理，避免遺失，保證病歷的完整性。而新冠病毒存在接觸傳播的可能性[5]，臨床科室特別是隔離病房應(yīng)在指定的清潔區(qū)域打印病歷、保管紙質(zhì)病歷，并定期消毒。而隔離病房涉及病人簽字、授權(quán)和未納入電子病歷系統(tǒng)的特殊檢查報告等需接觸患者的病歷資料，醫(yī)院引進(jìn)了智能運(yùn)輸機(jī)器人“歡樂頌”，穿梭于病房和消毒房之間，減少交叉感染。

3.2 歸檔交接

臨床科室對病歷消毒后，由病案科專人上門逐份掃描病歷條形碼進(jìn)行簽收歸檔，與臨床科室核對簽收的病歷份數(shù)并簽字確認(rèn)。病案科專人將回收的病歷運(yùn)送至病案科指定消毒房。對新冠病毒感染患者的病歷，要加以區(qū)分并單獨(dú)消毒、放置。在交接病歷時，病歷移交人員和病歷回收人員應(yīng)佩戴好一次性帽子、口罩和塑膠手套等防護(hù)用品，做好自身防護(hù)，避免院內(nèi)交叉感染。

3.3 消毒存儲

根據(jù)新型冠狀病毒的傳播途徑和病原學(xué)特點(diǎn)，臨床病區(qū)病歷管理負(fù)責(zé)人和病案科工作者需在各個環(huán)節(jié)對紙質(zhì)病歷進(jìn)行消毒，即出病區(qū)病案消毒、病案送交病案科前的消毒以及整個人員環(huán)境的消毒。回收病歷人員分為回收普通病房和隔離病房兩類，普通病房回收完畢放入固定消毒房對病歷及回收人員工衣進(jìn)行消毒。應(yīng)急病房病歷回收完畢，放入另外一間專用消毒房消毒。病案科工作人員不可避免的會接觸臨床病區(qū)醫(yī)務(wù)工作者和臨床送交的紙質(zhì)病歷，因此新型冠狀病毒感染患者的病歷的簽收、整理和質(zhì)控人員都應(yīng)該做好自身防護(hù)，工作期間戴好口罩、手套和帽子。勤洗手，并用酒精擦拭經(jīng)常手經(jīng)常觸摸的隨身物品。對新型冠狀病毒肺炎病案的管理要做到安全有序，病案管理人員具有安全觀念防護(hù)意識，做好管理病案工作。病案科每天勤打掃清潔，定期消毒，對于鼠標(biāo)、鍵盤等常用物品定時用含氯消毒水擦拭消毒。工作期間采用噴灑空氣消毒劑對大環(huán)境實時消毒。下班時間采用紫外線、臭氧消毒機(jī)等對整個辦公區(qū)域及紙質(zhì)病歷存儲區(qū)域進(jìn)行消毒，并注意保持開窗和通風(fēng)。病歷復(fù)印窗口患者等待區(qū)每晚應(yīng)定時消毒。

3.4 借閱復(fù)印

大力推廣微信線上辦理，減少病人在病案科不必要的聚集。臨床科室及時書寫病歷，病案科及時數(shù)字化，利用數(shù)字化存儲的病案進(jìn)行復(fù)印，減少對紙質(zhì)病歷的反復(fù)接觸。對于未及時歸檔的病歷，做好與患者的溝通，打印電子病歷或僅提供首頁和出院小結(jié)，進(jìn)一步降低因人員流動造成的感染風(fēng)險。

4 總 結(jié)

廣東省某新冠肺炎定點(diǎn)救治醫(yī)院提出疫情期間針對新冠肺炎病歷的管理方案，病歷書寫注意保證準(zhǔn)確性、及時性、完整性，特別是流行病學(xué)史；病歷編碼嚴(yán)格按照現(xiàn)階段的國家規(guī)定進(jìn)行，保證病歷信息的數(shù)據(jù)化轉(zhuǎn)換和應(yīng)用；病歷運(yùn)行管理注意尋找并杜絕因病歷管理不善而導(dǎo)致疫情院內(nèi)擴(kuò)散的因素，建立從病歷的產(chǎn)生、保管、運(yùn)輸?shù)綒w檔的正確管理流程，紙質(zhì)病歷運(yùn)輸全流程必須做到密封和消毒，同時要做好個人及病案管理統(tǒng)計科工作環(huán)境消毒防護(hù)，防止疫情在醫(yī)院內(nèi)交叉感染，為特殊時期住院病案管理及院內(nèi)疫情防控提供參考。