宋長(zhǎng)龍 汪金鋒 張 軍 羅曉蓉 李 勇 蔡永廣 黃瑞文 陳煥偉 李太東 康靜波

1 廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院伽瑪?shù)吨委焻^(qū)(湛江 524002)

2 廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(湛江 524002)

3 解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心 放療科(湛江 524002)

胰腺癌因其解剖部位特點(diǎn)而難以在早期被發(fā)現(xiàn)和診斷，待晚期確診時(shí)，患者往往已經(jīng)喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，能夠獲得根治性手術(shù)切除機(jī)會(huì)的患者僅占5%～10%[1]。國(guó)外大量研究認(rèn)為，針對(duì)這類(lèi)無(wú)法手術(shù)治療的晚期胰腺癌患者，探尋一種安全、有效的治療方法一直是該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)[2]。目前臨床上主流的治療方法為內(nèi)、外放療，但局限性較大[3]。超級(jí)伽瑪?shù)秾儆谌碣が斏渚€立體定向放射治療系統(tǒng)，不僅副作用較低，還能同時(shí)18個(gè)鈷源分上下兩排扇形分布，解決了入射角度調(diào)節(jié)的問(wèn)題。但國(guó)內(nèi)關(guān)于晚期胰腺癌患者應(yīng)用超級(jí)伽馬刀治療的報(bào)到仍不多見(jiàn)。故本研究選取2015年1月—2019年1月我院收治的晚期胰腺癌患者46例，探討晚期胰腺癌超級(jí)伽瑪?shù)吨委煹呐R床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年1月我院收治的晚期胰腺癌患者46例，其中男28例，女18例，年齡范圍40～80歲，平均(60.4±8.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合晚期胰腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②能夠耐受本研究中超級(jí)伽馬刀或化療的治療方案；③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受手術(shù)治療或其他照射、化療方案者；②合并其他重要臟器器質(zhì)性病變；③合并精神類(lèi)疾病無(wú)法配合完成治療者。根據(jù)TMN分期標(biāo)準(zhǔn)，III期者7例，IVa期者39例。32例患者腫瘤位于胰頭，8例位于胰體，6例位于胰尾。腫瘤直徑3.0～5.5 cm，有27例患者伴有不同程度的腹腔干、脾血管包繞或腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組(23例)與觀察組(23例)。兩組患者各項(xiàng)基線數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受單純化療干預(yù)，具體為：根據(jù)NCCI相關(guān)推薦進(jìn)行吉西他濱標(biāo)準(zhǔn)化療方案，劑量1 000 mg/m2，1次/d，通過(guò)外周靜脈進(jìn)行滴注。對(duì)于治療過(guò)程中出現(xiàn)NCCI標(biāo)準(zhǔn)中2級(jí)以上化療不良反應(yīng)的患者，將劑量降至800 mg/m2。若出現(xiàn)病情持續(xù)惡化、無(wú)法耐受化療等情況，則立刻停止化療。4周為1個(gè)療程，其中連續(xù)治療3周，休息1周。

觀察組患者接受超級(jí)伽馬刀治療，具體為：SGS-I設(shè)備行超級(jí)伽瑪?shù)吨委?，真空體模固定患者體位，進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描定位，病變部位層距5 mm掃描，范圍自膈頂上3～5 cm至右腎下極。由放射診斷科醫(yī)師和放射治療科醫(yī)師共同勾畫(huà)靶區(qū)。感興趣危及器官(organs at risk, OARs)包括肝臟、十二指腸、腎臟、胃和脊髓等，照射劑量不超過(guò)各自的耐受劑量。治療處方劑量為36～40 Gy, 割方式為 8～12 次, 等劑量曲線50%～60 %，GTV 覆蓋95 %以上，進(jìn)行連續(xù)治療。通過(guò)劑量體積直方圖進(jìn)行評(píng)估并優(yōu)化放射治療方案。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)腫瘤反映的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，將本研究中研究對(duì)象的治療效果分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、基本穩(wěn)定(SD)以及疾病進(jìn)展(PD)，總有效率=(CR+PR)/n×100%[5]。臨床受益反應(yīng)(CBR)包括疼痛強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛藥物消耗量、KPS評(píng)分和體質(zhì)量變化4個(gè)維度，分為陽(yáng)性改善、陰性改善和穩(wěn)定三級(jí)，記錄陽(yáng)性指標(biāo)例數(shù)。同時(shí)記錄兩組患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 3比較

接受不同治療措施干預(yù)1個(gè)月后，對(duì)兩組患者治療總有效率進(jìn)行比較。觀察組患者治療總有效率為60.87%，高于對(duì)照組患者治療總有效率13.04%(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 治療總有效率比較 n=38

2.2 臨床受益反應(yīng)比較

接受不同治療措施干預(yù)1個(gè)月后，觀察組患者中疼痛程度改善陽(yáng)性人數(shù)比例、KPS體力改善陽(yáng)性人數(shù)比例和體質(zhì)量改善陽(yáng)性人數(shù)比例均高于對(duì)照組患者(P<0.05)，但兩組患者鎮(zhèn)痛藥物消耗量改善陽(yáng)性人數(shù)比例差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 臨床受益反應(yīng)陽(yáng)性例數(shù)比較 n=23

2.3 生存狀況比較

觀察組患者無(wú)進(jìn)展生存期中位時(shí)間為4個(gè)月(95%CI，2.124±5.274)，對(duì)照組患者無(wú)進(jìn)展生存期中位時(shí)間為3個(gè)月(95%CI，1.804±4.851)。觀察組患者無(wú)進(jìn)展生存期中位時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組患者(P=0.042)。

3 討 論

據(jù)臨床顯示，因胰腺癌放射敏感度低，局控需要較大劑量才有效果[6]，但周?chē)鞴俚哪褪芰坑窒鄬?duì)偏低，所以常規(guī)放射治療很難提高劑量，預(yù)后改善有限[7]。而體部伽瑪?shù)?、立體定向放療及適形放療等放射治療技術(shù)在治療中均能提高靶區(qū)劑量，降低正常組織劑量，在臨床應(yīng)用中對(duì)局控率和生存率提高也有一定效果，因此實(shí)際中這三種技術(shù)被應(yīng)用得越來(lái)越多[8]。

OUR體部伽瑪?shù)妒亲钤绮捎玫木劢拐丈渲委熂夹g(shù)，副作用低，但缺點(diǎn)是只能垂直入射，會(huì)對(duì)周?chē)鞴僭斐捎绊慬9]。而超級(jí)伽瑪?shù)秾儆谌碣が斏渚€立體定向放射治療系統(tǒng)，特點(diǎn)是在扇形固定聚焦基礎(chǔ)上能包容旋轉(zhuǎn)360°拉弧聚焦，同時(shí)18個(gè)鈷源分上下兩排扇形分布。其優(yōu)勢(shì)是弧段大小和入射角度可調(diào)，能根據(jù)實(shí)際位置選擇入射角度以避開(kāi)某些重要器官，也可以根據(jù)病灶就近入射，更好地保護(hù)正常組織并完成靶區(qū)適型[10]。

臨床治療發(fā)現(xiàn)(結(jié)果見(jiàn)表1、2)，立體定向放射治療在局部止痛上的效果較好,腸道反應(yīng)輕，但生存期偏短，姑息治療效果不如高分割，因此，立體定向發(fā)射治療多采用大劑量小分割的劑量分割方案(單次36～40 Gy，8～12次)。靶區(qū)內(nèi)劑量分布階梯由處方劑量的等劑量曲線決定，對(duì)治療有直接影響[11]。三維適形放療的靶區(qū)內(nèi)劑量分布均勻，處方等劑量曲線一般在90%；而體部伽瑪?shù)兜膭┝糠植紭O不均勻，類(lèi)似高劑量率近距離放療，因此靶區(qū)平均劑量比三維適形放療更高，能有效提高控制概率，獲得更好的腫瘤局控[12]。

胰腺癌患者中，特別是無(wú)法手術(shù)的患者，局部復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響了患者的生存。有學(xué)者在治療后復(fù)發(fā)的病例中發(fā)現(xiàn)：邊緣劑量在33～42 Gy之間的病例中8例腫瘤過(guò)大、6例侵犯十二指腸或胃壁，治療效果不佳；而另外7例腫瘤體積大，邊緣劑量在35～51 Gy之間都獲得療效，并未影響治療，由此可見(jiàn)可以提高計(jì)量促進(jìn)此類(lèi)較大體積的腫瘤治療。同時(shí)根據(jù)臨床病例調(diào)查統(tǒng)計(jì)，要獲得無(wú)復(fù)發(fā)的局控，必須提高到52 Gy(2.0 Gy/次5次/周)以上的邊緣劑量[13]。因此基于這樣的病例實(shí)際，超級(jí)伽瑪?shù)吨委熌苡行ё龊镁挚?，提高?jì)量?jī)?yōu)化治療的效果得以充分展現(xiàn)。還有學(xué)者研究認(rèn)為，單次劑量過(guò)大或靶區(qū)過(guò)大，都嚴(yán)重影響胰腺癌患者產(chǎn)生并發(fā)癥的概率，而在本研究中，超級(jí)伽瑪?shù)恫粌H能自主調(diào)節(jié)，獲得更好的適形度，甚至可以做到與靶區(qū)重合的適形，能更好地保護(hù)周?chē)＝M織。同時(shí)，其靶區(qū)劑量分布不均勻、極為分散，使正常組織受量低、副作用小，更適合于胰腺癌治療，安全系數(shù)高，療效強(qiáng)[14]。近期不良反應(yīng)主要是上消化道反應(yīng)及骨髓抑制反應(yīng)，根據(jù)RTOG放射反應(yīng)分級(jí)，均屬于1、2級(jí)，通過(guò)臨床對(duì)癥處理，均能順利完成治療，全部患者未出現(xiàn)3級(jí)以上不良反應(yīng)。

綜上所述，基于立體定向伽馬射線全身治療系統(tǒng)的超級(jí)伽瑪?shù)恫捎弥械葎┝糠指罘椒ㄖ委熗砥谝认侔?，其臨床效果切實(shí)，副作用相對(duì)較低，對(duì)患者生存治療有明顯提升效果，值得臨床推廣。