□江西省南昌市洪都中醫(yī)院主任醫(yī)師 王 豪

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┫抵腹跔顒用}粥樣硬化和（或）動力性病變使血管狹窄，阻塞和（或）痙攣，引起心肌氧供和氧需的平衡失調(diào)，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引發(fā)的心臟病，亦稱缺血性心臟病。冠心病因其不同病理改變（血管狹窄程度、病變血管數(shù)目及病變發(fā)展速度等）可有不同臨床表現(xiàn)，但臨床上以心絞痛與心肌梗死最為常見，包括穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死。

中醫(yī)對冠心病病機有清晰認(rèn)識

冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”“厥心痛”“真心痛”等范疇，認(rèn)為本病的發(fā)生與年老體衰、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、寒邪侵襲有關(guān)。其病位在心，發(fā)病與心、肝、腎、脾諸臟的盛衰有關(guān)，可在心氣、心陽、心血、心陰不足，或肝、脾、腎失調(diào)的基礎(chǔ)上，兼夾痰濁、氣滯、血淤、寒凝等病變，產(chǎn)生不通則痛與不榮則痛，本虛標(biāo)實夾雜，以及亡陰、亡陽、厥脫等病證。

年老腎衰人到中年以后，腎氣漸衰。腎為先天之本，腎虛會使其他臟腑也出現(xiàn)衰退，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)。腎陽虛不能鼓舞五臟之陽，如脾陽缺乏，腎陽之溫煦而運化無能，使?fàn)I血虛少，脈道不充，血液運行不暢，以至心失所養(yǎng)，心陽不振，心氣不足，血脈失于溫運，痹阻不暢；或心腎陽虛，陰寒痰飲占據(jù)陽位，阻滯心脈，而發(fā)本病。腎陰虛不能滋養(yǎng)五臟之陰，腎水不能上濟于心，心陰不足，心火灼熾下源腎水，則陰傷氣耗，心脈失于充養(yǎng)而運行滯澀；或陰虛火旺，灼津為痰，痰淤痹阻，皆致胸陽不運，心脈阻滯而發(fā)生本病。即仲景“陽微陰弦”之謂。

飲食失節(jié)嗜食肥甘厚膩、酒煙辛香之品，損傷脾胃，脾失健運，聚濕生痰；濕郁化熱，熱耗津液，蒸液成痰。痰阻脈絡(luò)，上犯心胸清曠之區(qū)，清陽不展，氣機不暢，心脈痹阻；或痰阻脈絡(luò)，氣滯血淤，胸陽失展而成本病。

情志失調(diào)憂思惱怒，精神緊張，以致心肝之氣郁滯，氣機不利，血脈運行不暢，胸陽不展，肝失條達(dá)，疏泄失常，發(fā)生不通則痛；或長期伏案，喜靜少動，使脾失健運，痰濕內(nèi)生，痰阻脈絡(luò)，氣血來往受阻致使氣結(jié)血凝，發(fā)生胸痛；或因臟腑虧損，元氣虧虛，氣虛推動無力，血液淤滯不行，均可發(fā)生淤血而生本病。

寒暑犯心素體陽虛，胸陽不振，陰寒之邪乘虛侵襲，寒凝氣滯，血行不暢，胸陽不展，心脈痹阻，不通則痛；或因酷暑炙熱，犯于心君，耗傷心氣，亦每致血脈運行失暢而心痛。故病者常于氣候突變時猝然發(fā)生本病。

辨證治療，標(biāo)本兼顧

根據(jù)本病“本虛標(biāo)實”的病機特點，治療上多標(biāo)本兼顧，予以益氣活血、理氣止痛、健脾化痰、溫陽通絡(luò)、滋陰養(yǎng)血等法。

氣滯血淤證

主癥：心胸痛且有定處，甚則胸痛徹背，背痛徹心；或痛引肩背，入夜為甚，心悸不寧，舌質(zhì)暗紅；或紫暗，有淤斑，舌下淤筋，苔薄，脈弦澀或結(jié)代。治宜活血化淤、理氣止痛。

方藥：血府逐淤湯加減。地黃15克，牛膝、枳殼、柴胡、川芎、當(dāng)歸、川紅花、赤芍、桃仁各10克，桔梗、甘草各5克。

加減：心痛劇烈者，可加乳香、沒藥各12克，延胡索15克，丹參20克，或合失笑散；陽虛血淤見畏寒肢冷、脈沉遲者，加細(xì)辛3克，桂枝10克，熟附子12克，干姜15克；伴氣短乏力、自汗者，為氣虛血淤，可合保元湯加減。

痰濁痹阻證

主癥：心胸痛，胸中憋悶或有窒息感，或有頭昏重，或有咳嗽，咯痰，腹脹，納呆，舌質(zhì)黯淡，舌體胖嫩有齒痕，舌苔白膩，脈象弦滑。治宜通陽泄?jié)?、豁痰開結(jié)。

方藥：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯。茯苓、瓜蔞各15克，薤白、法半夏、陳皮、膽南星、枳殼、生姜各10克，甘草5克。

加減：寒痰甚者加干姜15克，細(xì)辛6克；痰濁化熱者，可加黃連10克，郁金、竹茹各12克，海浮石、海蛤殼各30克；若心煩不寐，可加山梔子12克，酸棗仁18克；痰火耗傷陰津則加生地黃18克，麥冬、玄參各15克，祛痰同時，宜適當(dāng)配合應(yīng)用活血化淤之品，如丹參、當(dāng)歸、益母草、澤蘭、桃仁、紅花、赤芍、牡丹皮等。

寒凝心脈證

主癥：胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸喘息，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗自出，口淡不渴或吐清涎，小便清長，大便溏薄，舌淡苔白，脈象沉遲。治宜溫通心陽、散寒止痛。

方藥：通脈四逆湯加減。熟附子（先煎）12克，炙甘草、當(dāng)歸、干姜各10克，蔥白9根，桂枝12克。

加減：兼氣虛者，加吉林參（另燉）15克，補益心氣。

心氣虛證

主癥：胸痛胸悶，動則加重，休息減輕，伴短氣乏力，汗出心悸，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)黯淡或有淤斑，舌苔薄白，脈弦細(xì)無力。治宜補養(yǎng)心氣、鼓動心脈。

方藥：補心湯。白術(shù)、茯苓、黨參各15克，黃芪30克，炙甘草10克。

加減：胸悶明顯而伴心痛者，可加田七末（沖服）3克，紅花6克。

心腎陰虛證

主癥：胸悶痛，心悸盜汗，心煩不寐，或有低熱，手足心熱，腰酸，耳鳴，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。治宜滋陰益腎、養(yǎng)心安神。

方藥：左歸飲。熟地黃、山茱萸、枸杞子、丹參、山藥、茯苓各15克，郁金、麥冬各10克，五味子、甘草各5克。

加減：陰火偏旺者可加用知母、黃柏各10克；心陰不足可用天王補心丹養(yǎng)心安神。

心腎陽虛證

主癥：心痛徹背，胸悶氣短，遇寒則痛，形寒肢冷，心悸汗出，動則氣喘，不能平臥，腰膝冷痛，面浮足腫，小便清白，口淡不渴，舌淡苔白，脈沉遲或脈微欲絕。治宜補益陽氣、溫振心陽。

方藥：參附湯合右歸丸。黨參、熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥、茯苓、龜甲各15克，熟附子、桂枝、澤瀉、枸杞子各10克，甘草5克。

加減：水飲上凌心肺而喘促水腫者，可與真武湯合用；心痛較明顯者，可加鹿角片15克，吳茱萸6克，細(xì)辛3克，制川烏9克；突然心胸劇痛，四肢不溫而汗出者，宜即含服蘇合香丸；如見虛陽欲脫的厥逆之證，治當(dāng)回陽救逆，用四逆加人參湯；若兼大汗淋漓，脈微細(xì)欲絕等亡陽之證，用參附龍牡湯扶陽固脫。

單方驗方治療

1.丹參20克，牡丹皮、川芎各15克，降香、紅花各5克，適用于氣滯血淤型心絞痛。

2.西洋參100克，田七50克，共研細(xì)末。每次3～6克，每日1～2次，適用于氣陰兩虛夾淤型冠心病。

3.每天以玉竹4錢，水煎代茶頻飲。

4.臭梧桐54克，土牛膝50克，燈心草6克，水煎服。

5.參七散。高麗參、大田七各等份，研末，和勻，每次1克，每日2～3次，溫水送服。適合于冠心病心肌勞損，時覺心前區(qū)悶痛者。

6.毛冬青100克，水泡24小時，煎4小時后濃縮成20毫升，每日1劑，分2次服。適合于胸痹各型。

中成藥治療

固心膠囊（含人參、麥冬、三七等） 每次2粒，每日3次。適用于氣陰兩虛、心脈淤阻之心絞痛的治療。

麝香保心九由麝香、蟾酥、人參等組成，每次含服或吞服1～2粒。

蘇冰滴丸由蘇合香、冰片等組成，每次1～4丸。

冠心蘇合丸適用于寒凝心脈心痛，每次1～2丸，每日3次。