劉建中，陳傳文，夏 賽

(商城縣人民醫(yī)院 1.呼吸內(nèi)科；2.感染性疾病科；3.腎病內(nèi)科，河南 商城 465350)

2003起源于廣東繼而蔓延全球的SARS至今仍讓人們談之變色。2019 年以來，湖北省武漢市部分醫(yī)院陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了多例有華南海鮮市場暴露史的不明原因肺炎病例，現(xiàn)已證實為一種新型冠狀病毒(命名為2019-nCoV)感染引起的急性呼吸道傳染病[1-2]。至今，感染人數(shù)之多已經(jīng)遠遠超過非典型肺炎和中東呼吸綜合征，引起了國家的高度重視。河南信陽緊鄰湖北，距離武漢市距離較近，人口流動頻繁，據(jù)統(tǒng)計信陽市在湖北工作人員多達7萬人，受此次疫情影響較大，感染人數(shù)較多?，F(xiàn)將我院確診的4例典型新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)病例予以分析，希望對各位醫(yī)務(wù)工作者有所幫助。

1 臨床資料

病例1，男，54歲，以“發(fā)熱6天”為代主訴入院。2020年1月20日患者從武漢華南海鮮市場返回家鄉(xiāng)，1月21日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫峰值為38℃，伴全身乏力，無咳嗽、咳痰、呼吸困難，于當?shù)刂委煙o效遂轉(zhuǎn)入我院。血常規(guī)：白細胞數(shù)目5.75×109/L，中性粒細胞比率61.4%，淋巴細胞比率21.4%， CRP<10 mg/L；胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀影，邊界模糊，呈毛玻璃樣改變，局部實變，不排除新冠病毒肺炎可能，請結(jié)合實驗室檢查及臨床癥狀。發(fā)熱門診以“新冠病毒肺炎疑似病例”收住感染性疾病科單間隔離治療。既往有“高血壓”“糖尿病”“冠心病”病史。既往有藥物過敏史(具體藥物不詳)。查體：體溫(T)37.5℃脈搏(P)78 次/分 呼吸(R)19次/分 血壓(BP)100/86 mmHg。無三凹征，呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，心前區(qū)未聞及病理性雜音。輔助檢查：生化檢測：谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT 19 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST 21 U/L、乳酸脫氫酶207 U/L、肌酸激酶同工酶12 U/L、電解質(zhì)正常、降鈣素原(PCT) 0.02 ng/mL、血沉(ESR) 23 mm/h、血糖18.4 mmol/L，呼吸道病原學(xué)抗體檢測：呼吸道合胞病毒抗體(RSV-AbIgM)陰性、腺病毒抗體抗體(ADV-AbIgM)陰性、嗜肺軍團菌抗體(LP-AbIgM)陰性、支原體抗體(MP-AbIgM)陰性、衣原體抗體(CP-AbIgM)陰性，咽拭子流感抗原篩查：甲型流感病毒抗原IFA-Ag陰性、乙型流感病毒抗原IFB-Ag陰性。1月29日新型冠狀病毒2019-nCoV核酸檢測結(jié)果顯示陽性，根據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案中的診斷標準[1-2]，確診為新冠肺炎。治療：根據(jù)診療方案予以干擾素α-2b霧化吸入，每日2次；洛匹那韋/利托那韋每次 2 粒，一日2次，口服；中醫(yī)專家會診后建議服用竹葉石膏湯加減清熱生津，1月30日體溫降至正常，2月4日和2月6日復(fù)查核酸轉(zhuǎn)陰，胸部CT病變較入院部分吸收，2月7日治愈出院。

病例2 ，男，39歲，以“發(fā)熱5天”為代主訴入院。患者2020年1月15日到武漢市同濟醫(yī)院探視住院親屬并在武漢市居留5天，1月23日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫峰值為38.5℃，刺激性干咳伴胸悶、全身乏力，劇烈咳嗽后痰中可見鮮紅色血絲，無口唇發(fā)紺、呼吸急促。自行口服 “消炎藥感冒藥(具體不詳)”，仍反復(fù)發(fā)熱，遂來我院就診。門診檢查血常規(guī)：白細胞數(shù)目2.96×109/L、中性粒細胞比率55.4%、淋巴細胞比率32.4%、CRP<10 mg/L，胸部正位片：考慮右下肺占位性病變。發(fā)熱門診以“新冠肺炎疑似病例”收住感染性疾病科單間隔離治療。既往無“高血壓”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史。查體：T37℃、P76次/分、R21次/分、BP120/80 mmHg，無三凹征，呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，心前區(qū)未聞及病理性雜音。胸部CT：雙肺感染表現(xiàn)，不排除新冠肺炎可能，請結(jié)合實驗室檢查及臨床癥狀。生化檢測：ALT 14 U/L，AST 21 U/L，LDH 209 U/L，CKMB 6 U/L，電解質(zhì)正常，PCT 0.01 ng/mL， ESR 32 mm/h；呼吸道病原學(xué)抗體檢測：RSV-AbIgM(-)， ADV-AbIgM(-)，LP-AbIgM(-)，MP-AbIgM(-)，CP-AbIgM(-)；咽拭子流感抗原篩查： IFA-Ag(-)，IFB-Ag(-)。1月31日疾控中心2019-nCoV核酸檢測結(jié)果顯示陽性，確診為新冠肺炎。治療：根據(jù)診療方案予以干擾素α-2b霧化吸入，每日2次；靜脈輸注血必凈100 mL，一日2次。體溫逐漸降至正常，咳嗽減輕，未再咯血絲，請中醫(yī)專家會診后加用竹葉石膏湯加減方劑清熱生津治療，未再發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，2月5日復(fù)查CT雙肺病灶部分吸收，2月4和2月6日復(fù)查核酸轉(zhuǎn)陰，2月7日治愈出院。

病例3 ，男，51歲，以“發(fā)熱、咳嗽10天”為代主訴入院。2020年1月10日患者因心臟病前往武漢同濟醫(yī)院就醫(yī)，隨后返回家鄉(xiāng)，1月13日出現(xiàn)發(fā)熱，峰值39.4℃，陣發(fā)性干咳伴心慌胸悶，四肢乏力，口服感冒藥療效欠佳，無口唇發(fā)紺、呼吸急促。于當?shù)刂委熜Ч患?，轉(zhuǎn)入我院。門診檢查血常規(guī)：白細胞數(shù)目5.23×109/L，中性粒細胞比率72.30%，淋巴細胞比率17.4%，CRP<12.97 mg/L；胸部CT：雙肺感染表現(xiàn)，考慮新冠病毒肺炎可能，請結(jié)合實驗室檢查相互印證。發(fā)熱門診以“新冠肺炎疑似病例”收住感染性疾病科單間隔離治療。既往患有“擴張性心肌病、慢性心力衰竭”，長期口服藥物維持。查體：T 36.5℃， P 80次/分，R 20次/分，BP 110/70 mmHg，無三凹征，呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，心前區(qū)未聞及病理性雜音。生化檢測：ALT 15 U/L，AST 25 U/L，LDH218 U/L，CKMB3 U/L， 電解質(zhì)正常，腦鈉肽(BNP)604.3 ng/mL，紅細胞沉降率(ESR)73 mm/h；呼吸道病原學(xué)抗體檢測：RSV-AbIgM(-)，ADV-AbIgM(-)，LP-AbIgM(-)，MP-AbIgM(-)，CP-AbIgM(-)；咽拭子流感抗原篩查：IFA-Ag(-)，IFB-Ag(-)。需氧和厭氧培養(yǎng)均未見細菌生長。1月25日疾控中心2019-nCoV核酸檢測結(jié)果顯示陽性，確診為新冠肺炎。治療：根據(jù)診療方案予以干擾素α-2b霧化吸入，每日2次；洛匹那韋/利托那韋每次 2 粒，一日2次，口服；對癥控制擴張性心肌病和慢性心力衰竭。1月26日患者體溫峰值下降，呼吸困難逐漸加重，鼻導(dǎo)管吸氧(6 L/min)狀態(tài)下靜息時心電監(jiān)護顯示血氧飽和度波動于82%～85%，急查血氣分析：pH7.5，血氧飽和度SO281%，氧分壓PO279 mmHg，PCO233mmHg，考慮合并呼吸衰竭。患者既往擴張性心肌病和慢性心力衰竭，現(xiàn)并發(fā)呼吸衰竭，考慮為重癥新冠肺炎，經(jīng)專家會診后建議轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院ICU予以呼吸支持治療，2月8日電話回訪獲知患者已于上級醫(yī)院治愈出院。

病例4 ，女，45歲，以“發(fā)熱、咳嗽9天，胸悶2天”為代主訴入院。患者常年在武漢務(wù)工，2020年1月22日因春節(jié)放假返鄉(xiāng)，1月23日出現(xiàn)發(fā)熱，具體體溫未測量，偶有咳嗽，自行口服“感冒藥(具體不詳)”治療，仍持續(xù)發(fā)熱，峰值39.4℃，咳嗽加重并，2天前出現(xiàn)胸悶、氣短、乏力，無口唇發(fā)紺、鼻翼扇動，到當?shù)匦l(wèi)生院予以對癥治療，癥狀持續(xù)加重，2月1日轉(zhuǎn)入我院。血常規(guī)：白細胞數(shù)目5.75×109/L，中性粒細胞比率61.4%，淋巴細胞比率24.5%， CRP<10 mg/L；胸部正位片提示右側(cè)隔上可見片狀模糊影。發(fā)熱門診以“新冠肺炎”收住感染性疾病科單間隔離。既往無基礎(chǔ)疾病。查體：T37.2℃ P88次/分 R35次/分 BP108/76 mmHg，無三凹征，呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，心前區(qū)未聞及病理性雜音。胸部CT：雙肺感染表現(xiàn)，考慮新冠肺炎可能，請結(jié)合實驗室檢查相互印證。生化檢測：ALT 45 U/L，AST 41 U/L，LDH 256 U/L、CKMB 8 U/L、PCT 0.0 3 ng/mL，ESR 53 mm/h，電解質(zhì)正常；呼吸道病原學(xué)抗體檢測：RSV-AbIgM(-)，ADV-AbIgM(-)，LP-AbIgM(-)，MP-AbIgM(-)，CP-AbIgM(-)；咽拭子流感抗原篩查： IFA-Ag(-)，IFB-Ag(-)。治療：根據(jù)診療方案予以干擾素α-2b霧化吸入，每日2次；洛匹那韋/利托那韋每次 2 粒，一日2次，口服；靜脈輸注血必凈100 mL，一日2次；同時輸注左氧氟沙星和氨溴索抗感染化痰治療。2月2日夜間胸悶、呼吸困難突然加重，立即提高鼻導(dǎo)管吸氧流量到6 L/min，心電監(jiān)護顯示血氧飽和度波動于90%～95%(吸氧狀態(tài))。急查血氣分析：pH7.45，血氧飽和度SO299%，氧分壓PO298 mmHg，PCO236 mmHg。2月3日患者高流量吸氧狀態(tài)下胸悶仍無緩解，呼吸困難，三凹征陽性，復(fù)查血氣分析：pH7.47，血氧飽和度SO292%，氧分壓PO260 mmHg，PCO239 mmHg，考慮合并呼吸衰竭，為重癥新冠肺炎，經(jīng)專家會診后建議轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院ICU予以呼吸支持治療。2月4日疾控中心新型冠狀病毒2019-nCoV核酸檢測結(jié)果顯示陽性，2月6日電話回訪獲知患者仍于我市傳染病醫(yī)院ICU機械通氣治療。

2 討論

新型冠狀病毒(2019-nCoV)傳播能力較強，人群普遍易感，中老年患者和患有基礎(chǔ)疾病者更易感，亦有兒童及新生兒感染病例報道[1-2]。本文中4例患者年齡最小的為39歲，最大的為54歲，2周內(nèi)均有明確的疫區(qū)武漢旅行史或居住史，病例1患者發(fā)病前曾去此次疫情的發(fā)源地—武漢華南海鮮市場購買水產(chǎn)品。

本文4例病例臨床表現(xiàn)有以下特點：①部分患者僅以發(fā)熱癥狀，無明顯咳嗽、咳痰，但胸部CT可見斑片狀或毛玻璃樣侵潤影，少數(shù)局限于單側(cè)肺，大部分為雙肺均受累積[3-4]。因此具有明顯疫情接觸史的發(fā)熱患者即使無明顯呼吸道癥狀，也應(yīng)篩查肺部CT。這可能與病毒攻擊的靶點肺泡上皮細胞神經(jīng)纖維分布較少有關(guān)[5]，感染早期咳嗽不明顯。血常規(guī)可見白細胞總數(shù)正常或者減少，淋巴細胞減少，大部分患者血沉升高。②既往有基礎(chǔ)病或者就診時間較晚的患者，病情進展較快，容易并發(fā)呼吸衰竭[6-8]。本文中病例3既往患有擴張性心肌病和心力衰竭，感染后進展較快。病例4患者長期在武漢務(wù)工，疫區(qū)接觸時間長，且發(fā)病后就診較晚，病情進展較快，導(dǎo)診最終成為重癥病例。③4例患者影像學(xué)表現(xiàn)均較典型，病例1和2為普通型，雙肺可見小斑片狀影，毛玻璃樣改變，主要累及中外側(cè)帶肺野；病例3和4為重型，雙肺可見大量斑片狀影，部分合并實變，肺間質(zhì)彌漫性纖維化樣改變，沿肺紋理走向可見條索樣高密度影。

本文病例1患者既往曾發(fā)生藥物過敏反應(yīng)具體不詳，中成藥成分復(fù)雜增加了過敏反應(yīng)的風(fēng)險，考慮患者既往患有多種基礎(chǔ)病和過敏史，未靜脈輸注中成藥。病例3患者既往患有擴張性心肌病和慢性心力衰竭，為避免增加心臟負荷，用藥方式選擇霧化[9]和口服為主。病例1和病例2以發(fā)熱癥狀為主，請中醫(yī)科專家會診后加用竹葉石膏加減方劑清熱生津，病情恢復(fù)也較快，這也提示我們要重視中醫(yī)中藥的抗病毒作用[10-13]。

從目前臨床的治療經(jīng)驗來看，年輕無基礎(chǔ)疾病的患者癥狀較輕，多為普通型，治療效果多較好。既往患有基礎(chǔ)疾病、年老體弱、就診時間較晚的患者病情進展較快，容易進展為重癥型。輕癥患者影像學(xué)通常無特殊改變，普通型影像學(xué)上肺部受累面積相對較小，多位于肺外側(cè)帶胸膜下，重癥患者雙肺可見大斑片狀高密度影，局部容易實變。重癥患者單純使用抗病毒難以阻斷病情進展，可考慮使用丙種球蛋白[6]，及時進行呼吸支持治療，以降低死亡率。本文中病例4患者雖然積極抗病毒治療但呼吸困難仍持續(xù)進展，吸氧狀態(tài)血氧分壓也難以維持，最終轉(zhuǎn)上級醫(yī)院ICU治療。

綜上，具有流行病學(xué)史和呼吸道癥狀，胸部影像學(xué)典型改變，結(jié)合核酸檢測或者基因測序，新冠肺炎臨床診斷并不困難。正確識別患者病情，積極有效的抗病毒治療，增強免疫功能，重視中醫(yī)中藥的治療，都將提高療效使患者受益。