□上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院神志病科主任醫(yī)師 張?chǎng)╈o

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師 劉曉蕾

來(lái)中醫(yī)醫(yī)院神志病科門診的，雖以失眠、焦慮、抑郁等心理疾病患者為主，但是亦有許多認(rèn)知障礙、情感障礙的中老年患者上門求醫(yī)，且以女性為主。而在這兩類患者中，大部分存在嚴(yán)重的記憶衰退、語(yǔ)言表達(dá)困難，或者反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)罵人、不合情理的行為、夜間躁動(dòng)等精神癥狀。還有一些患者則是對(duì)腦健康十分關(guān)注，覺(jué)得自己學(xué)習(xí)新知識(shí)的效率不如以前，或者做事的反應(yīng)和速度比以前慢，但生活、工作、社交還沒(méi)受到影響，想讓醫(yī)生幫助診斷是不是癡呆的早期表現(xiàn)。

其實(shí)，癡呆不僅僅只是一種疾病，也不只代表一種狀態(tài)，其臨床診斷非常嚴(yán)謹(jǐn)，是?？漆t(yī)生結(jié)合體檢診斷、影像學(xué)及功能學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等眾多結(jié)果才能下的專業(yè)判斷。

健忘不是唯一癥狀

一提起老年性癡呆，很多人第一時(shí)間都會(huì)想到記性差，但實(shí)際上記憶減退只是癡呆的重要信號(hào)之一。有些癡呆患者可以表現(xiàn)為記憶正常，反而是行為和精神癥狀更為典型，比如淡漠、易激惹、幻覺(jué)、斤斤計(jì)較、猜忌、偏執(zhí)、妄想等，有些患者會(huì)懷疑家人、朋友偷自己的錢，懷疑有人要害自己和家人，懷疑老伴不忠，等等。臨床上，行為和精神癥狀多出現(xiàn)在中晚期老年癡呆患者中，約有90%患者入院的主要目的是治療其幻覺(jué)、妄想、焦慮、睡眠障礙、行為紊亂等。

從病因來(lái)看，癡呆的種類有很多，比如最常見(jiàn)的阿爾茨海默病、血管性癡呆，還有路易體癡呆、額顳葉癡呆、皮質(zhì)基底節(jié)變性等，還有可治療的交通性腦積水、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、自身免疫性腦炎等。這些病的鑒別，只能依靠專科醫(yī)生。

癡呆表現(xiàn)分階段遞進(jìn)

從疾病進(jìn)程來(lái)看，癡呆可以分為最輕的主觀認(rèn)知衰退階段、輕度認(rèn)知障礙階段和癡呆階段。

主觀認(rèn)知衰退是指本人意識(shí)到認(rèn)知能力下降，但進(jìn)行專業(yè)的神經(jīng)心理檢測(cè)結(jié)果顯示認(rèn)知功能仍然處于正常范圍。但這個(gè)“正常”和當(dāng)事人早先的記憶能力相比，實(shí)際上已經(jīng)有所下降。這個(gè)時(shí)候一般是需要通過(guò)PET-CT掃描，以及通過(guò)血液或腦脊液進(jìn)行生物標(biāo)志物測(cè)試，才能顯示出某些不正常特點(diǎn)而診斷為癡呆前期的“主觀認(rèn)知衰退”。

隨著認(rèn)知功能的繼續(xù)衰退，接下來(lái)疾病就進(jìn)入了輕度認(rèn)知障礙這一階段。這一階段除了患者和家人能夠感覺(jué)到的認(rèn)知能力下降，也可以通過(guò)神經(jīng)心理檢測(cè)和實(shí)驗(yàn)室、影像檢查發(fā)現(xiàn)客觀的認(rèn)知功能下降。在這一時(shí)期，患者仍然能夠保持正常的生活能力和行動(dòng)能力，如說(shuō)話、更衣、吃喝、沐浴等，但是多會(huì)出現(xiàn)一些情緒、精神、行為的異常表現(xiàn)。

最后，癡呆便是這一疾病進(jìn)入了顯著的臨床階段?；颊咭话銜?huì)表現(xiàn)為比較全面的記憶、組織語(yǔ)言、計(jì)算、計(jì)劃、判斷等認(rèn)知能力減退，甚至出現(xiàn)非常惱人的精神癥狀。這個(gè)時(shí)候患者的日常生活及工具使用能力顯著下降，生活必須由人照顧。

PET-CT+基因篩查可精準(zhǔn)診斷

從主觀認(rèn)知衰退到輕度認(rèn)知障礙，再到癡呆，每一個(gè)階段的精確診斷都需要專科的醫(yī)生來(lái)進(jìn)行判斷。大多數(shù)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生，對(duì)于懷疑癡呆的患者，一般是先將患者當(dāng)前的認(rèn)知水平、功能性能力與其發(fā)病前或“基線”水平進(jìn)行比較；如果出現(xiàn)顯著下降，則可通過(guò)以下手段診斷：病史、認(rèn)知能力檢查、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和神經(jīng)影像檢查。

其中，實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括癡呆的風(fēng)險(xiǎn)基因檢查以及其他致病因素的相關(guān)檢查。最能反映老年癡呆風(fēng)險(xiǎn)的基因是載脂蛋白E基因。因?yàn)樗侨梭w內(nèi)脂質(zhì)和膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的載體，它一旦功能異常就會(huì)使膽固醇、脂質(zhì)在體內(nèi)堆積，最終導(dǎo)致老年癡呆。這項(xiàng)檢測(cè)對(duì)早發(fā)型的老年癡呆患者的意義更大一點(diǎn)。

影像學(xué)檢查包括高分辨的磁共振檢查，這是通過(guò)結(jié)構(gòu)影像學(xué)來(lái)判斷腦萎縮的嚴(yán)重程度；PET-CT檢查，能夠檢測(cè)患者的腦血流、葡萄糖代謝改變，以及多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、5-HT受體、乙酰膽堿酯酶、β-淀粉樣蛋白等在腦內(nèi)的活性，比磁共振更早更好地發(fā)現(xiàn)和判斷患者腦功能受損的嚴(yán)重程度。

通過(guò)一系列的測(cè)評(píng)及檢查，多學(xué)科合作，為每一個(gè)認(rèn)知障礙患者進(jìn)行精準(zhǔn)診斷，提供個(gè)性化的治療方案，這是目前國(guó)際上對(duì)于癡呆診療推崇的主流發(fā)展方向。