俞 潔，李秀梅，顧海紅，陳 琳

·工作探討·

慢性腎臟病管理發(fā)展現(xiàn)狀分析和探討

俞 潔，李秀梅，顧海紅，陳 琳

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海，201899。

了解國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)慢性腎臟病采取的管理措施和治療手段以及總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)。

慢性腎臟??；管理；發(fā)展現(xiàn)狀；分析

慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）的發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，而且因?yàn)槠涓甙l(fā)病率、高致死率、高醫(yī)療費(fèi)用、低知曉率的特點(diǎn)[1]，已成為影響全球公共健康的重要問(wèn)題。另外，由于我國(guó)各地方文化、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療環(huán)境不同，導(dǎo)致各地對(duì)于CKD的管理模式和管理手段不同。本文能了解國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)CKD采取的管理措施和治療手段以及總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)。

1 CKD的定義

在美國(guó)腎臟病基金會(huì)K/DOQI專家組制定的CKD定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，國(guó)際腎臟病組織明確提出了CKD的定義：腎功能異常或腎臟結(jié)構(gòu)異常等腎臟損傷時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，伴有或者不伴有腎小球?yàn)V過(guò)率水平降低，影像學(xué)檢查、血尿化驗(yàn)以及腎臟病理學(xué)檢查出現(xiàn)異常；同時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率連續(xù)3個(gè)月在60mL（min/1.72m2）以下，伴有或者不伴有明顯腎臟損傷表現(xiàn)。

2 CKD的流行病學(xué)調(diào)查

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，人們的生活水平、飲食習(xí)慣、生活方式都發(fā)生了很大變化。過(guò)多的高能量、高脂肪和垃圾食品的攝入，各類慢性病也越來(lái)越多，CKD已經(jīng)成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后又一威脅健康的重要疾病。2012年，“中國(guó)慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查”研究人員采用多階段分層抽樣的設(shè)計(jì)方法獲取能夠代表中國(guó)成年人群的調(diào)查對(duì)象，應(yīng)用基于肌酐的估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率和尿蛋白/肌酐比值評(píng)價(jià)有無(wú)腎臟病，并用復(fù)合權(quán)重的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)患病率進(jìn)行校正，使之能夠反映中國(guó)成年人群的情況。調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成年人群中CKD的患病率為10.8%，據(jù)此估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有成年CKD患者1.2億；而CKD的知曉率僅為12.5%[2]。CKD的患病率在全球迅速增長(zhǎng)，已經(jīng)成為威脅人類健康的重要問(wèn)題，引起了各臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。

3 國(guó)內(nèi)CKD管理現(xiàn)狀探討

3.1 管理模式

3.1.1 門診管理模式

由腎臟病門診管理小組共同管理患者。腎臟病門診管理小組由腎科醫(yī)生、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師等共同組成。如四川綿陽(yáng)四0四醫(yī)院于2011年建立的門診管理小組，腎科醫(yī)生負(fù)責(zé)CKD的診斷和治療，護(hù)士負(fù)責(zé)整理檔案和隨訪宣教，營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)制定食譜[3]。還有一種是2003年6月杭州市中醫(yī)院成立的護(hù)士占主導(dǎo)位置的營(yíng)養(yǎng)門診小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)病人飲食、健康宣教、心理輔導(dǎo)等[4]。建立腎臟門診患者檔案，包括紙質(zhì)檔案和相應(yīng)的CKD管理軟件，記錄患者的基本資料、診斷分期、近年的病史、體格檢查以及就診記錄等，可以及時(shí)更新治療與制定教育方案，統(tǒng)計(jì)患者資料，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)[5]。健康教育包括CKD知識(shí)的宣教、技巧的指導(dǎo)和定期隨訪。研究表明通過(guò)有效的管理團(tuán)隊(duì)對(duì)CKD患者進(jìn)行教育和管理，可以提高患者對(duì)于治療的依從性，提高患者自我管理能力，改善患者心理狀態(tài)和生活態(tài)度，從而延緩疾病進(jìn)展、提高生活質(zhì)量[6]。

3.1.2 慢性腎臟疾病社區(qū)—醫(yī)院一體化管理模式

這種模式是由門診管理模式延伸而來(lái)的。如廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿科探索出一種以CKD患者為基礎(chǔ)，以社區(qū)、基層醫(yī)院為依托，建立社區(qū)、基層醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院腎臟病?？苹?dòng)的、連續(xù)的、綜合的CKD社區(qū)—醫(yī)院一體化管理模式。社區(qū)、基層醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)院間建立與實(shí)施CKD雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，能使患者既能得到全面、持續(xù)性的照顧，又能在病情變化時(shí)得到及時(shí)診斷和治療[7]。此模式的優(yōu)勢(shì)在于可以及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，及早干預(yù)，延緩CKD的發(fā)展。另外，也可以在一定程度上減輕三級(jí)醫(yī)院的壓力。

3.1.3 中醫(yī)特色的CKD管理模式

有學(xué)者主張把中醫(yī)“治未病”的理論與西醫(yī)慢性疾病管理的理念相結(jié)合[8]。深圳市中醫(yī)醫(yī)藥學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)李順民認(rèn)為，中西醫(yī)結(jié)合在臨床上要根據(jù)病情尋找結(jié)合點(diǎn)，合理運(yùn)用中醫(yī)藥，使中醫(yī)和西醫(yī)形成合力，達(dá)到減毒增效的目的[9]。這為CKD的防治提供一種新的策略，建立起有中醫(yī)特色的慢性腎臟疾病管理模式。

3.2 管理手段

不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取的管理也是各種各樣。青海省西寧市第一人民醫(yī)院通過(guò)建立個(gè)人檔案，個(gè)體化的管理，開設(shè)健康教育講堂、微信平臺(tái)、護(hù)理門診、定期家庭訪視、電話隨訪等一體化管理。對(duì)CKD進(jìn)行早期干預(yù)、適當(dāng)控制，從而達(dá)到成功延緩CKD患者疾病進(jìn)展的目的[10]。隨著科技的發(fā)展，越來(lái)越多的互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)通訊設(shè)備被應(yīng)用。2018年周雪峰提出了一種基于Fast Health Interoperable Resources（FHIR）標(biāo)準(zhǔn)的院內(nèi)外數(shù)據(jù)共享方案，以及以FHIR資源定義為模板的底層數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化存儲(chǔ)方案，并在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了CKD管理系統(tǒng)。此系統(tǒng)的移動(dòng)端分為醫(yī)生端和患者端兩部分，為患者提供體征數(shù)據(jù)錄入查看、在線咨詢、健康指導(dǎo)、消息提醒以及論壇交流等功能，幫助提高患者CKD的控制水平，改善患者的生活質(zhì)量[11]。

3.3 管理核心——飲食管理

發(fā)生CKD時(shí)，由于腎臟排泄代謝廢物的能力下降，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝物積蓄在血中，成為尿毒素，低蛋白飲食可減少這些代謝物的生成和蓄積。因此，低蛋白飲食是治療CKD的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良是CKD的常見并發(fā)癥。隨著腎功能的不斷惡化，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率逐漸上升，成為導(dǎo)致CKD患者不良預(yù)后的重要因素[12]。因此，飲食營(yíng)養(yǎng)管理是CKD管理的重要組成部分。在飲食管理方面，國(guó)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在不斷地探索。如：北京大學(xué)第三醫(yī)院建立包括腎科營(yíng)養(yǎng)師在內(nèi)的CKD管理團(tuán)隊(duì)，建立規(guī)范的CKD飲食營(yíng)養(yǎng)臨床路徑、隨訪目標(biāo)、合理評(píng)估、有效干預(yù)，實(shí)施多維度的飲食營(yíng)養(yǎng)教育；北京友誼醫(yī)院應(yīng)用持續(xù)治量改進(jìn)（CQI）的方法對(duì)CKD患者進(jìn)行飲食管理，以改善低蛋白飲食的依從性[13]。

3.4 管理重點(diǎn)——心理管理

CKD具有病程長(zhǎng)、治療周期長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、病情無(wú)可逆性等一系列特點(diǎn)。大部分CKD患者會(huì)在患病期間出現(xiàn)一系列不良心理問(wèn)題，這種心理問(wèn)題嚴(yán)重影響了患者的治療效果[15]。王瑋采用?生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷?（SCL-90）評(píng)定CKD患者生存質(zhì)量，得出CKD患者的生理功能、心理功能、社會(huì)適應(yīng)性均比正常人低，通過(guò)心理干預(yù)后，上述情況均有明顯改善的結(jié)論[14]。作為臨床醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)重視并善于觀察CKD患者心理特點(diǎn)，及時(shí)了解其情緒變化，把心理干預(yù)和軀體治療相結(jié)合，針對(duì)患者不同的狀況采取相應(yīng)積極的應(yīng)對(duì)措施。

4 小結(jié)

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程不斷加快，CKD發(fā)病、患病和死亡率持續(xù)攀升，已成為影響國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，加強(qiáng)CKD的管理迫在眉睫。我國(guó)對(duì)于CKD的管理仍在不斷探索中，目前國(guó)內(nèi)比較成熟的管理模式是門診護(hù)理管理模式，而社區(qū)—醫(yī)院一體化管理模式的實(shí)施在仍面臨著一些困難，如廣大民眾對(duì)于CKD的知曉率低，往往會(huì)錯(cuò)過(guò)CKD的黃金干預(yù)期。另外，社區(qū)及基層醫(yī)院醫(yī)師沒有接受過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)，服務(wù)質(zhì)量難以取得群眾信任，病人往往選擇付高額的費(fèi)用到大醫(yī)院就診。近幾年醫(yī)療工作者也開始慢慢關(guān)注CKD患者的心理管理和軀體管理，但飲食營(yíng)養(yǎng)仍是目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的核心。因此，本研究認(rèn)為應(yīng)該借助網(wǎng)絡(luò)新聞媒體和社會(huì)公益組織的力量向廣大群眾普及CKD的科普知識(shí)；對(duì)社區(qū)醫(yī)療人員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，從基層開始篩查CKD高危人群，對(duì)于CKD早期人群進(jìn)行干預(yù)治療及規(guī)范化管理，提高患者自我管理能力；對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤隨訪，建立患者動(dòng)態(tài)管理數(shù)據(jù)庫(kù)。合理運(yùn)用中醫(yī)技術(shù)，建立有特色的慢性腎臟疾病管理模式。總之，應(yīng)根據(jù)我院的具體情況適時(shí)調(diào)整，探索出一條真正適合我院的CKD管理之路。

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Discussion on the Development of Chronic Kidney Disease Management

To understand the management measures and treatment methods adopted by various domestic medical institutions for chronic kidney disease as well as the experience summarized.

Chronickidneydisease; Management; Development status; Analysis

10.16117/j.cnki.31-1974/r.202002028

上海市嘉定區(qū)農(nóng)業(yè)和社會(huì)事業(yè)科研項(xiàng)目(JDKW-2018-W16)。

俞潔（1983—），上海人，本科，主觀護(hù)師，主要從事慢性腎臟病管理和護(hù)理管理工作，yujie911@hotmail.com。

李秀梅，yujintao1030@163.com

2019-12-12。