趙 楊，吳 憲

(山東中醫(yī)藥大學馬克思主義學院，山東 濟南 250355)

2014年10月，世界銀行貸款1.4億美元扶持安徽省養(yǎng)老服務業(yè)；2015年9月，安徽省民政廳印發(fā)的《安徽省中醫(yī)藥健康服務發(fā)展規(guī)劃(2015-2020年)》中指出，積極鼓勵創(chuàng)辦中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結合機構；2016年6月，安徽省衛(wèi)計委等十個部門頒布《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的實施意見》，布置了全省的“醫(yī)療+養(yǎng)老”計劃表；2018年3月，安徽省民政廳發(fā)布《安徽省構建多層次養(yǎng)老服務體系(2018-2020年)行動計劃》，文件中提到要深入推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展；2019年2月，安徽省確定第二批醫(yī)養(yǎng)結合示范名單。近些年，安徽省高度重視醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的發(fā)展，先后出臺各項方案和政策，并在貫徹和落實的過程中獲得一定的實踐經(jīng)歷，為深入研究全省醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式夯實基礎。對此，本文通過探討安徽省3種醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式，分析其面臨的問題及解決措施，以期推動全省醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的發(fā)展。

1 安徽省養(yǎng)老現(xiàn)狀

1.1 安徽省老年人口現(xiàn)狀

《安徽省老齡事業(yè)發(fā)展狀況報告(2016)》顯示，安徽省60歲以上的老人達1100多萬、占總人口的17.8%，65歲以上老人達700多萬、占總人口的12%，比2010年增加了1.82個百分點，老年人口數(shù)量排名前3的地區(qū)分別是阜陽、合肥和宿州[1]。1998年，安徽省就已經(jīng)進入老齡化，60歲人口占人口總數(shù)超過10%，預計“十三五”結束后即2021年，安徽省將進入加速老齡化拐點時期，到2046年將比全國平均水平提早5年進入重度老齡化時期。

1.2 安徽省養(yǎng)老機構現(xiàn)狀

2019年，安徽省共有養(yǎng)老機構2492所，床位30多萬張，其中，養(yǎng)老機構內(nèi)嵌醫(yī)療服務的機構有678所，養(yǎng)老院和醫(yī)院簽約的機構只有602所[2]。

由以上數(shù)據(jù)可知，全省老齡人口不斷增速，老年撫養(yǎng)任務十分迫切和緊急，但養(yǎng)老機構數(shù)量少，無法滿足日益增長的養(yǎng)老需求。

2 安徽省醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式現(xiàn)狀及分析

2.1 內(nèi)置模式

為滿足老年人養(yǎng)老需要，安徽省各地不斷摸索、大膽實踐，探索形成了3種醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式：內(nèi)置模式、聯(lián)動模式和“1+N”模式。

內(nèi)置模式指一家機構同時提供醫(yī)療和養(yǎng)老2種服務。該模式有兩種形式：一是養(yǎng)老院內(nèi)嵌醫(yī)療服務，在養(yǎng)老院內(nèi)引進專業(yè)的醫(yī)療隊伍、設備和資源，為老年人提供基本的檢查和治療。例如，淮北朝陽老年公寓是一所綜合性養(yǎng)老院，集養(yǎng)、醫(yī)、護為一體，該公寓于2014年營業(yè)，占地面積1.6萬2，內(nèi)設頤養(yǎng)區(qū)和醫(yī)務區(qū)，為老人提供24h服務，并特置了臨終關懷活動，是安徽省稍具規(guī)模的養(yǎng)老院內(nèi)提供醫(yī)療服務的典型機構。二是醫(yī)院內(nèi)嵌養(yǎng)老服務，此模式的典型代表是安徽省立醫(yī)院。省立醫(yī)院是一家大型三甲醫(yī)院，為分流慢性病老人，該醫(yī)院利用空缺床位和自身的醫(yī)療優(yōu)勢，增設老年養(yǎng)老服務業(yè)，并配備訓練器、治療機、電動病床、供氧系統(tǒng)等儀器，為高齡老人提供全方位服務。

此模式對醫(yī)養(yǎng)機構而言，能有效盤活擱置資源，并開拓新業(yè)務，提供更多就業(yè)機會，減少人員的流動；對老人而言，能減少老人在醫(yī)院和養(yǎng)老院之間的往返，同時老人可以借助專業(yè)的醫(yī)療和養(yǎng)老團隊，享受診治和養(yǎng)老的綜合性服務。但內(nèi)置模式涉及多方多部門，辦理過程繁瑣，且費用較高，只會為小部分高收入的老人提供服務，對緩解養(yǎng)老任務有限[3]。

2.2 聯(lián)動模式

聯(lián)動模式是指養(yǎng)老院和醫(yī)院簽約合作，建立聯(lián)動協(xié)作關系，即雙方功能互補，有序共享醫(yī)養(yǎng)資源，服務于老年人的疾病診治和養(yǎng)老。2015年10月，全省第一個醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體——合肥濱湖醫(yī)院和振亞養(yǎng)老院成立。依照協(xié)議，濱湖醫(yī)院每周為老人義診、檢查、傳授急救和護理知識，并在老人突發(fā)緊急狀況時，享受免預約、免排隊、專家就診等服務，同時，在濱湖醫(yī)院就診的老年人待病情穩(wěn)定后可優(yōu)享振亞養(yǎng)老院的康復和養(yǎng)老服務。合肥濱湖醫(yī)院和振亞養(yǎng)老院雙方共享資源，協(xié)同發(fā)展。

此模式的突出優(yōu)勢在于機構內(nèi)部不需要花費成本再建醫(yī)院或養(yǎng)老院，緩解了醫(yī)院住院難和養(yǎng)老院看病難的問題。但聯(lián)動模式仍存在以下弊端：(1)可能會因距離和時間因素，出現(xiàn)無法及時處理的突發(fā)狀況；(2)雙方有各自的體系，存在重復管理、資源浪費的問題；(3)合約雙方缺乏第三方監(jiān)管，易出現(xiàn)爽約、推卸責任等現(xiàn)象[4]。

2.3 “1+N”模式

“1+N”模式指一位家庭醫(yī)生與社區(qū)多個家庭簽訂對接條約，為老人提供上門診治、疾病篩查、日常保健、心理慰藉、建立檔案等服務。該模式以社區(qū)養(yǎng)老為依托，以高齡老人為核心，以家庭病床為載體。至2017年底，全省家庭醫(yī)生簽約數(shù)量共2000多萬，占常住人口的34.7%。2019年4月安徽省衛(wèi)生健康委頒布了家庭醫(yī)生實施辦法，計劃增設遠程診斷系統(tǒng)、PAD系統(tǒng)、輔助系統(tǒng)，并將這些系統(tǒng)與醫(yī)學影像云連接，達到數(shù)據(jù)共享的目的。

此模式將醫(yī)養(yǎng)服務不斷沉降，輻射到每個家庭，讓老人足不出戶就可以在熟悉的地方享受健康服務，高度符合國際推廣的“原址安老(Aging in Place)”的養(yǎng)老方式[5]。同時，該模式能夠提升醫(yī)院和養(yǎng)老院床位的使用率，減輕子女養(yǎng)老的經(jīng)濟負擔，成為3種養(yǎng)老模式的主流模式。但“1+N”模式存在家庭醫(yī)生數(shù)量不足、醫(yī)療硬件設備差、報銷不規(guī)范等問題[3]。

3 安徽省醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式存在的問題及解決路徑

3.1 安徽省醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式存在的問題

安徽省不斷探索和推動醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的發(fā)展，在取得階段性成效的同時也出現(xiàn)了許多亟待解決的問題。

3.1.1 收費水平偏高

醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式提供的是醫(yī)療和養(yǎng)老的雙重服務，收費水平高。尤其是對失能、失智的老人來說，其服務費用會遠高于只提供單一服務的醫(yī)院或者養(yǎng)老院[6]。因此，這種模式針對的是經(jīng)濟條件優(yōu)越的家庭，服務于高管、高知、高薪人群，真正有需求的家庭可能無法享受到這種服務[7]。2017年5月，安徽省政府辦公廳發(fā)布了各地人均可支配收入，其中馬鞍山城鎮(zhèn)居民人均可支配收入11,236元，農(nóng)村居民人均收入5657元[8]，對比當?shù)匾凰t(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老院收費標準，每月費用高達3000～5000元。低水平的消費能力與高額的服務費用之間的沖突，讓大部分家庭無法負擔、畏葸不前，只能選擇居家養(yǎng)老。

當在訓練集中添加或刪除樣本時，支持向量回歸機在線訓練算法就可以有效更新回歸函數(shù)，并通過逐步改變樣本的系數(shù)，運用拉格朗日乘子法，從而進行迭代，最終訓練完整個樣本集。且仿真結果表明該算法具有較高的訓練效率。

3.1.2 復合型人才緊缺

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式需要從業(yè)人員具備一定的醫(yī)療和養(yǎng)老知識，特別是失能、失智老人的醫(yī)養(yǎng)服務對復合型人才的要求更高，不僅要具有基礎的護理康復知識，還需掌握常規(guī)的醫(yī)療診治技術，比如日常檢查、用藥輸液、抽血化驗、康復訓練、急救處理等?，F(xiàn)階段，安徽省醫(yī)養(yǎng)結合型人才匱乏，相關崗位出現(xiàn)空缺，且在職人員素質(zhì)不高，專業(yè)能力有限，難以滿足老年人的需求。以安徽省阜陽市為例，至2018年底安徽省阜陽市老齡人口近118萬，若按1名醫(yī)養(yǎng)人員同時照料5位老人的國際比例計算，則需要醫(yī)養(yǎng)人員近23.6萬，但阜陽市實際從事醫(yī)養(yǎng)護理的人員遠達不到需要的人數(shù)[9]。其原因，一方面是每位醫(yī)養(yǎng)人員平均需要照顧多位老人，包括失能、失智高齡老人的生活，甚至需要24h連軸轉(zhuǎn)關注老人的狀況，高齡老人又容易發(fā)生磕傷、骨折、合并癥等現(xiàn)象，致使他們工作任務繁重、心理壓力大，但他們所獲得的工資待遇低于醫(yī)療機構的醫(yī)生，并且職業(yè)前景和發(fā)展空間小；另一方面是全省醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式處于探索階段，人才培養(yǎng)計劃尚不完善，社會上幾乎沒有醫(yī)養(yǎng)結合型的培訓機構，高校開設老年養(yǎng)老學專業(yè)也屈指可數(shù)，至2015年，安徽省只有43所學校涉及老年護理專業(yè)[10]。因此，接受系統(tǒng)教育和培訓的相關人才寥寥無幾，復合型人才的培養(yǎng)和供給出現(xiàn)斷裂，導致該行業(yè)的人員多數(shù)是由未經(jīng)培訓的4050名人員組成且只能提供一般看護，不能擔負老年人的醫(yī)養(yǎng)重任。

3.1.3 醫(yī)養(yǎng)資源對接不暢

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的特色在于可以充分發(fā)揮醫(yī)院和養(yǎng)老院的優(yōu)勢，滿足老人“醫(yī)”和“養(yǎng)”的需求，雖然安徽省各方聯(lián)合發(fā)力推動醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的發(fā)展，但在實踐的過程中仍然面臨醫(yī)養(yǎng)資源無法共享、整合困難的問題[11]。

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式，需要整合軟硬件資源，滿足不斷增加的服務群體和經(jīng)營范圍的需求。但現(xiàn)實情況是醫(yī)院和養(yǎng)老院各有自己獨立的系統(tǒng)，對現(xiàn)有的軟硬件資源缺少統(tǒng)籌規(guī)劃和合理安排，難以提供醫(yī)養(yǎng)綜合性服務，老人還是周轉(zhuǎn)在醫(yī)院和養(yǎng)老院之間。全省即便稍具規(guī)模的醫(yī)養(yǎng)機構，仍停留在醫(yī)是醫(yī)、養(yǎng)是養(yǎng)的階段，醫(yī)養(yǎng)資源使用率低，實現(xiàn)不了老人高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)需求。尤其是醫(yī)養(yǎng)信息共享渠道不健全，老人的醫(yī)療檔案和養(yǎng)老檔案的信息沒有實現(xiàn)互通互聯(lián)互享。上述問題的出現(xiàn)會造成資源的浪費和重復投入，不僅無法凸顯醫(yī)養(yǎng)結合的特色和優(yōu)勢，還嚴重制約機構的高效運轉(zhuǎn)。

3.2 安徽省醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的解決路徑

為推動安徽省醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的持續(xù)性發(fā)展，必須要針對性的解決上述存在的問題，具體實施路徑如下：

3.2.1 加大政府和社會參與，緩解經(jīng)濟負擔

國務院發(fā)布的《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》中明確提出，“在政府幫扶和社會籌資方面，促進醫(yī)養(yǎng)機構的建設”[12]。因此，對于醫(yī)養(yǎng)費用偏高的問題，安徽省可借助政府和社會兩方面的力量緩解老人的經(jīng)濟負擔。

一方面，政府幫扶。醫(yī)養(yǎng)機構的運營離不開政府的支持，為滿足高齡、失能、失智老人的養(yǎng)護需求，安徽省可將該行業(yè)歸入全省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃中，各市政府可根據(jù)本地實際情況，遵循定點和定量的準則，科學制定醫(yī)養(yǎng)實施細則，從政策和資金上，降低該行業(yè)的成本和投入，緩解高收費的現(xiàn)象，打造全省共享的醫(yī)養(yǎng)格局。在資金上，政府可在用地租金、供水供電、人員培訓、醫(yī)養(yǎng)設備等方面給予一系列財政優(yōu)惠和補貼政策。比如，蒙城縣鴻福老年院、繁昌縣惠民養(yǎng)老院、銅陵市夕陽紅老年院等省內(nèi)的民營型醫(yī)養(yǎng)機構，在供水供暖的費用方面，可依照市民供水供暖的標準收取，在銀行貸款方面，設立專項貸款、降低貸款利率、延長還貸期限；在政策上，主要是完善醫(yī)保政策，對符合規(guī)定的醫(yī)養(yǎng)機構通過有關部門審批后均可納入醫(yī)保管理范疇，入住醫(yī)養(yǎng)機構的參保老人其費用可通過醫(yī)保報銷。此外，積極支持保險公司增加醫(yī)養(yǎng)保險業(yè)務，有條件的家庭購買商業(yè)醫(yī)養(yǎng)保險。對此，安徽省可立足于本省省情，借鑒上海市和青島市“長期護理保險”制度的經(jīng)驗，推動全省落實此項制度，以減輕老人及其家庭的經(jīng)濟負擔。

另一方面，社會籌資。由于安徽省高齡老人基數(shù)大，僅依靠政府單方面解決老人的醫(yī)養(yǎng)費用很難有突破性進展，對這一問題的解決也需要積極促進社會資本的參與。對此，可通過慈善組織、基金會、企事業(yè)單位、社會團體和個人對經(jīng)濟困難的老人進行資助和募捐，協(xié)助高齡老人的醫(yī)養(yǎng)費用，為老人醫(yī)養(yǎng)提供公益性幫助，逐漸建立以政府為主導，社會資本為輔助的多渠道籌資體系。

3.2.2 強化人才管理，建設專業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務隊伍

醫(yī)養(yǎng)結合型人才不足已經(jīng)嚴重束縛了全省醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的發(fā)展，培養(yǎng)復合型人才是我們必須要重視的問題。對此，需要高校、醫(yī)院、養(yǎng)老院等機構共同發(fā)力，不斷補齊人才短板，確保人才隊伍的穩(wěn)定。

首先，從源頭儲備人才，在醫(yī)學院校增設對口專業(yè)。可依托安徽醫(yī)科大學臨床學院、安徽中醫(yī)藥大學、皖南衛(wèi)生職業(yè)技術學院、蚌埠醫(yī)學院等省內(nèi)的醫(yī)學院校，開設老年養(yǎng)護學、老年心理學、老年康復學、老年中醫(yī)學等課程，并提高相關課程在教學中所占的比重和學分，促使學歷與專業(yè)掛鉤。此外，還要建立訂單輸送機制。比如安徽醫(yī)科大學可與合肥市第二人民醫(yī)院簽署委培協(xié)議，確立長期合作關系，安徽醫(yī)科大學的學生到合肥市二院實習坐診，學生的實際操作能力和業(yè)務能力在得到提高的同時，也為合肥市二院接連不斷的運送人才和提供服務，實現(xiàn)高校與醫(yī)養(yǎng)機構的互惠共贏。

其次，提高醫(yī)養(yǎng)人員的工資酬勞。安徽省各市可依據(jù)本市的實際情況制定醫(yī)養(yǎng)人員的工資增長制度，確保其收入高于本市的人均收入，并在此基礎上逐步完善工資補貼制度和職稱評定制度等人才激勵制度，真正提高他們的工資酬勞，提升他們的獲得感和幸福感，以此增強該行業(yè)的吸引力。

最后，加大繼續(xù)教育。一方面是對醫(yī)養(yǎng)范疇的專業(yè)人員即醫(yī)護人員進行培訓，借助全省良好的護士培訓基地，制定系統(tǒng)化的培訓課程，聘請知名專家蒞臨講授，規(guī)定相關人員按期接受在職教育，強化其康復治療、老年養(yǎng)老、醫(yī)療急救、心理健康、膳食搭配等專業(yè)知識和技能水平，形成以在職教育為要點，定期培訓為導向的培養(yǎng)方式；另一方面，對現(xiàn)有的4050名從業(yè)人員進行培訓和整合，通過短期培訓促使其掌握有關醫(yī)養(yǎng)方面的基本知識，并在培訓結束后參加考核，以此提高現(xiàn)有從業(yè)人員的能力和水平，緩解養(yǎng)護人員不足的問題。

3.2.3 推行“互聯(lián)網(wǎng)+”，實現(xiàn)資源共享

十九大報告中指出，“積極促進互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能與實體經(jīng)濟的協(xié)調(diào)發(fā)展[13]。這為安徽省解決醫(yī)養(yǎng)資源和信息對接不暢的問題提供了新思路。

在實際操作過程中，需要把握全局，做好規(guī)劃部署，依托互聯(lián)網(wǎng)技術緩解安徽省醫(yī)養(yǎng)資源分散的問題。步驟一，采集信息。信息采集主要包括以下3個板塊：一是基本信息板塊，涉及老人和監(jiān)護者的姓名、出生日期、性別、居住地、聯(lián)系方式、身份證號、職業(yè)、經(jīng)濟狀況等；二是健康檔案板塊，涵蓋生活飲食習慣、醫(yī)養(yǎng)歷史記錄、藥物過敏反應等；三是醫(yī)養(yǎng)資源板塊，即采集醫(yī)養(yǎng)機構的醫(yī)生和養(yǎng)護人員的基本信息、醫(yī)療和養(yǎng)老設備的使用情況等。信息采集是整個環(huán)節(jié)的基石，信息越詳細，服務越精確。步驟二，構建信息庫。借助互聯(lián)網(wǎng)技術對信息進行整合，建立老人基本信息、老人健康檔案和醫(yī)養(yǎng)機構資源信息三大信息庫，并將信息庫的數(shù)據(jù)時實上傳至云端。步驟三，管理信息。醫(yī)院和養(yǎng)老院能登錄云端，調(diào)取和共享三大信息庫，以便妥善安排老人預約、就醫(yī)、轉(zhuǎn)診，合理分配醫(yī)院和養(yǎng)老院的剩余資源，實現(xiàn)醫(yī)院和養(yǎng)老院人、財、物之間的連接和配置，打破雙方的信息圍墻，保障醫(yī)養(yǎng)工作有條不紊的開展。

與此同時可融合物聯(lián)網(wǎng)、通訊信息、云計算等技術，助推“互聯(lián)網(wǎng)+”，開啟遠程監(jiān)測、遠程咨詢、遠程會診、遠程指導等服務，真正打破醫(yī)養(yǎng)的時間和空間界限，實現(xiàn)零距離連接。總之，“互聯(lián)網(wǎng)+”，是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式發(fā)展的一個新路徑，其最重要的意義在于推動醫(yī)養(yǎng)信息庫的建立，有效解決醫(yī)養(yǎng)資源不通的難題，及時為老人的生命健康提供保障，真正做到智慧養(yǎng)老。

4 小結

醫(yī)養(yǎng)結合新型養(yǎng)老模式能夠融合醫(yī)院和養(yǎng)老院的功能，滿足老人生活照顧和醫(yī)療康復的雙重需求，是應對銀發(fā)浪潮的有效方式。但未來，安徽省醫(yī)養(yǎng)結合新型養(yǎng)老模式的推行還有很長的路要走，需要上下聯(lián)動、統(tǒng)籌規(guī)劃、合理布局，為實現(xiàn)全省老人有所養(yǎng)、有所醫(yī)、有所安不懈努力。