陶群山

(安徽中醫(yī)藥大學(xué) 醫(yī)藥經(jīng)濟管理學(xué)院， 合肥 230012)

改革開放以來，隨著我國國民經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了長足的進步。我國醫(yī)療機構(gòu)數(shù)由1978年的169932家增加到2018年的1004000家，衛(wèi)生技術(shù)人員人數(shù)也由1978年的246.39萬人增加到2018年的950萬人，群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求得到基本滿足。但我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系仍然存在醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)失衡、效率低下等問題，難以滿足基層群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求，群眾“看病難、看病貴”問題尤為突出。實行分級診療制度有利于改善醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置狀況，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。但各地在實施分級診療實踐過程中，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不強、分級診療激勵機制不活、監(jiān)管機制不健全等問題依然突出，分級診療實施過程阻礙重重，實施效果不盡人意。

美國是實行醫(yī)療市場化最典型的國家，是當前世界上唯一沒有實現(xiàn)全民醫(yī)療保險的國家，這與美國自由市場經(jīng)濟制度是分不開的。美國的醫(yī)療保險是以私人醫(yī)療保險項目為主的醫(yī)療保險體系，基層群眾根據(jù)自身實際參與各種醫(yī)療保險，接受相應(yīng)醫(yī)療保險服務(wù)。美國已經(jīng)建立了清晰的三級醫(yī)療服務(wù)體系、健全的首診轉(zhuǎn)診機制和完善的醫(yī)療保險體系等相互支撐的醫(yī)療服務(wù)分級診療體系。我國是以國家基本醫(yī)療保險制度為主的醫(yī)療保險體系，盡管這樣，美國的分級診療制度對于我國建立科學(xué)有序的分級診療制度仍具有一定的啟示作用。

一、美國分級診療制度的實踐經(jīng)驗

(一)完善的基層醫(yī)療機構(gòu)

美國的醫(yī)療服務(wù)體系較為完善，功能定位明確。美國的醫(yī)療機構(gòu)共分三層，分別是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。從醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)體系來看，各級醫(yī)院分工明確、功能清晰，美國的基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)基本上屬于私營非營利性醫(yī)院，主要負責社區(qū)全體居民的健康管理，常見病、多發(fā)病的首診服務(wù)以及住院病人出院后的康復(fù)服務(wù)，是醫(yī)療服務(wù)體系的基石?；鶎俞t(yī)療服務(wù)都是由社區(qū)醫(yī)院的家庭醫(yī)生來完成的，在分級診療體系中，充當醫(yī)療服務(wù)的“守門人”角色。在中國幾乎所有的外科手術(shù)都是在二級、三級醫(yī)院完成的，美國則有68%的外科手術(shù)在基層醫(yī)療機構(gòu)完成。美國的二級、三級醫(yī)院屬于?？漆t(yī)院，主要接納?？撇∪撕筒∏閺?fù)雜的疑難病種病人，并接受由基層社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診過來的患者。一般而言，病情較為嚴重的病人在門診中心或急救中心進行診治，危重病人在急病治療醫(yī)院治療，主要為其提供住院服務(wù)?；鶎俞t(yī)院患者進入二級、三級醫(yī)院必須經(jīng)過家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，否則上級醫(yī)院不予接受，保險公司也不予報銷醫(yī)療費用，所有診療費用自理。

美國的基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在分級診療體系中發(fā)揮著基礎(chǔ)性作用。美國的基層衛(wèi)生機構(gòu)包括基層診所、護理院、基層衛(wèi)生教育中心、縣衛(wèi)生局、志愿者團體等機構(gòu)?；鶎釉\所的醫(yī)生以家庭醫(yī)生為主，也涉及少量的?？漆t(yī)生，主要以獨立執(zhí)業(yè)、集體執(zhí)業(yè)或聯(lián)合執(zhí)業(yè)的形式承擔醫(yī)療診療服務(wù)。家庭醫(yī)生主要為社區(qū)居民提供初級醫(yī)療服務(wù)，為患者就醫(yī)?？漆t(yī)院等二、三級醫(yī)院診療提供轉(zhuǎn)診建議，向?qū)？漆t(yī)院醫(yī)生建議治療方案，為出院患者提供康復(fù)治療服務(wù)。護理院是為二、三級醫(yī)院出院患者提供康復(fù)護理的基層醫(yī)療機構(gòu)，基層衛(wèi)生教育中心主要在各社區(qū)設(shè)有門診，由家庭醫(yī)生為患者提供初級聯(lián)合診療服務(wù)?？h衛(wèi)生局主要為貧困人口提供初級醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。志愿者團體是由醫(yī)生、護士、社工以及志愿者組成，為社區(qū)居民提供健康咨詢、健康教育和醫(yī)療服務(wù)。美國的基層醫(yī)療機構(gòu)主要承擔患者的初級醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)治療，同時開展健康教育、預(yù)防保健等工作。

美國的基層醫(yī)療服務(wù)普遍采用了PCMH基本醫(yī)療模式，充分考慮了基層群眾基本醫(yī)療服務(wù)需求。醫(yī)療之家(PCMH)最先由美國兒科協(xié)會于1967年提出，是一種以患者為中心、醫(yī)師為導(dǎo)向的基本醫(yī)療服務(wù)模式。2007年，美國基本醫(yī)療醫(yī)師協(xié)會團體確定了以患者為中心的PCMH聯(lián)合原則。2008年，美國國際質(zhì)量認證委員會發(fā)起了PCMH認證項目，在美國5個州65個社區(qū)醫(yī)療中心建立以患者為中心的PCMH項目。2010年，美國評價醫(yī)療法案正式立法，PCMH項目試點范圍擴大。PCMH是基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)起的一個由患者為中心的個人醫(yī)師主導(dǎo)的醫(yī)療團隊，醫(yī)療團隊主要有家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生、護士、營養(yǎng)師、藥劑師、心理專家、信息技術(shù)人員等專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成，負責對患者個人健康的維護和全面指導(dǎo)，主要包括疾病預(yù)防、健康教育、健康管理、疾病診斷、轉(zhuǎn)診服務(wù)；團隊及患者健康信息的交流、共享與管理；醫(yī)療費用的計算及付費方式的管理等。PCMH醫(yī)療模式的特點是以患者為中心，患者與醫(yī)師及醫(yī)療團隊之間具有相互信任的合作關(guān)系，能夠充分考慮患者的想法、需求及選擇。醫(yī)療團隊也能根據(jù)患者的健康需求，設(shè)計全面科學(xué)的疾病預(yù)防、診療方案及轉(zhuǎn)診服務(wù)?；颊哌€可以借助網(wǎng)絡(luò)在線服務(wù)等衛(wèi)生信息手段，與基層醫(yī)師之間建立良好的信任關(guān)系，確?；鶎有l(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量[1]。

(二)健全的基層首診與雙向診療制度

美國實行嚴格的基層首診制度。美國家庭醫(yī)生作為患者生命健康的“守門人”，在醫(yī)療診斷和轉(zhuǎn)診中發(fā)揮著重要作用。在美國，家庭醫(yī)生制度被稱為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“守門人”制度，是美國醫(yī)療保險的基層首診制度。家庭醫(yī)生負責基層群眾的疾病預(yù)防、健康管理、疾病治療以及康復(fù)護理等業(yè)務(wù)，是患者疾病的第一線處理醫(yī)生，根據(jù)病人的醫(yī)療檔案，制訂最佳治療方案，并判斷是否需要轉(zhuǎn)診。美國的家庭醫(yī)生占整個醫(yī)生總數(shù)的80%以上。

美國同質(zhì)化的教育使得社區(qū)家庭醫(yī)生具有三級醫(yī)院醫(yī)生相同的醫(yī)療服務(wù)水平，這使得基層首診能夠順利實施。美國醫(yī)學(xué)學(xué)生是從本科生中招錄的，經(jīng)過四年本科教育以后，通過考試被醫(yī)學(xué)院校錄取，再經(jīng)過四年的醫(yī)學(xué)教育，系統(tǒng)掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，并進行臨床醫(yī)學(xué)見習，掌握臨床基本技能。四年醫(yī)學(xué)教育以后，還需要經(jīng)過3～5年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，之后醫(yī)學(xué)學(xué)生可以選擇去大醫(yī)院工作，也可以選擇在社區(qū)醫(yī)院工作。美國政府對于醫(yī)學(xué)學(xué)生選擇去社區(qū)就業(yè)制定激勵性優(yōu)惠政策：(1) 免去醫(yī)學(xué)教育階段學(xué)費，每年約5萬，四年共計20萬元學(xué)費。(2) 對于在大醫(yī)院就業(yè)學(xué)生和在社區(qū)醫(yī)院就業(yè)的學(xué)生享受同等待遇。(3) 地方政府給予在社區(qū)醫(yī)院就業(yè)學(xué)生提供配偶工作機會并解決子女上學(xué)問題。政府政策導(dǎo)向使得一批優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)學(xué)生愿意在基層醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療服務(wù)。社區(qū)醫(yī)生在知識結(jié)構(gòu)和臨床技能上水平與大醫(yī)院醫(yī)生基本相同，群眾愿意在基層醫(yī)療機構(gòu)接受治療。

美國家庭醫(yī)生的服務(wù)方式有門診和家訪兩種形式，當繳納醫(yī)療保險后，居民可以在保險公司提供的家庭醫(yī)生名冊中進行挑選。一般而言，家庭醫(yī)生的資歷和級別的選擇與繳納的保險費用有關(guān)，繳納的保險費用越高，就可以選擇資歷與級別較高的家庭醫(yī)生，從而享受更好的醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)生是決定保險報銷的決定因素，只有家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診決定通過后，居民才可能去?？漆t(yī)院就醫(yī)并報銷費用。為了防止家庭醫(yī)生被邊緣化，即使不考慮報銷醫(yī)療費用，?？漆t(yī)院也很少接納患者就醫(yī)，這在一定程度上確保了分級診療秩序的實現(xiàn)。在美國，由于家庭醫(yī)生具有與大醫(yī)院醫(yī)生同等的醫(yī)學(xué)訓(xùn)練背景，患者充分信任家庭醫(yī)生，而且去大醫(yī)院就診，預(yù)約等待時間較長，于是患者就醫(yī)首選家庭醫(yī)生就成了約定俗成的就醫(yī)習慣。

美國是實行健康管理組織(HMO)醫(yī)療模式的代表，健康管理組織模式根據(jù)醫(yī)生的組織方式分為四種類型。集團模式是由HMO集團與某一醫(yī)療組織簽約，HMO集團提供場所和設(shè)備，醫(yī)療組織委派醫(yī)生為患者提供醫(yī)療服務(wù)。雇員模式是由HMO直接雇傭醫(yī)生，由醫(yī)生為組織會員提供醫(yī)療服務(wù)。個人醫(yī)生協(xié)會模式是由HMO集團與醫(yī)生協(xié)會簽約，由協(xié)會醫(yī)生為患者提供醫(yī)療服務(wù)。網(wǎng)絡(luò)模式是由HMO集團和醫(yī)生或醫(yī)生集團簽約，由簽約醫(yī)生為參保會員提供醫(yī)療服務(wù)。這幾種模式的特點都是由醫(yī)療保險參保人選擇某一組織內(nèi)的醫(yī)院和醫(yī)生就診，HMO集團負責組織內(nèi)醫(yī)療費用的報銷，而不負責在組織外就醫(yī)所產(chǎn)生的費用。門診主要采用全科醫(yī)生醫(yī)療管理服務(wù)模式，由全科醫(yī)生負責管理和協(xié)調(diào)患者醫(yī)療費用的支付，充當醫(yī)療服務(wù)的“守門人”。參加HMO管理模式的會員都接受一個指定全科醫(yī)生為其提供醫(yī)療服務(wù)，該醫(yī)生負責會員的醫(yī)療和保健服務(wù)并確定病人是否轉(zhuǎn)診。當病情超出全科醫(yī)生的診療服務(wù)范圍時，則需要經(jīng)過全科醫(yī)生批準，轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院進行就診?；颊咴趯？漆t(yī)院住院期滿或者病情好轉(zhuǎn)后，又需要轉(zhuǎn)診至基層醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)治療服務(wù)，并享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷政策。

美國分級診療制度能夠順利實施的重要原因還在于醫(yī)生的獨立與多點執(zhí)業(yè)，以及第三方醫(yī)療機構(gòu)的連鎖化和社區(qū)化。這些措施能夠使得二、三級?？漆t(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源迅速下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)，從而有利于基層群眾的就醫(yī)。美國醫(yī)生擁有便捷的多點執(zhí)業(yè)機制，美國二、三級?？漆t(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)生不僅為本機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)，而且為連鎖醫(yī)院和社區(qū)患者醫(yī)院提供診療服務(wù)，這些基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)范圍涉及基本診療、急診服務(wù)、?？圃\療、門診手術(shù)、癌癥診療以及影像診療。美國頂級醫(yī)院的連鎖化和社區(qū)化也有利于優(yōu)質(zhì)診療資源的下沉與共享。各連鎖醫(yī)院或診所都擁有頂級醫(yī)院品牌標志，分布在基層群眾社區(qū)、工作場所及購物場所附近，便于群眾就近治療，在建筑設(shè)計、人員配備、診療服務(wù)流程等方面由頂級醫(yī)院所掌控，這樣就確保了各連鎖醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量[2]。

(三)高效的醫(yī)保管理體系

醫(yī)保管理體系是實現(xiàn)分級診療的有效載體，美國是通過醫(yī)保管理體系來實現(xiàn)分級診療的衛(wèi)生服務(wù)秩序的。美國的醫(yī)療保險體系分為公共醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險兩大類。商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)也分為兩部分，即營利性醫(yī)療保險機構(gòu)和非營利性醫(yī)療保險機構(gòu)。非營利性醫(yī)療保險機構(gòu)主要為患者提供門診和基本醫(yī)療服務(wù)的費用，營利性醫(yī)療保險機構(gòu)則為患者提供更高的醫(yī)療服務(wù)費用。

美國的公共醫(yī)療保險主要涉及三類群體：一是弱勢群體，包括老年人、殘疾人、低收入者和兒童等；二是特殊群體，包括軍人、公務(wù)員和土著印第安人等；三是包括從業(yè)人員在內(nèi)的其他群體。公共醫(yī)療保險類型有聯(lián)邦醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、兒童健康保險和平價醫(yī)療保險，其中前三種是政府主導(dǎo)的保險類別，平價醫(yī)療保險要求組織或個人通過政府醫(yī)療保險市場或者私人醫(yī)療保險市場購買私營醫(yī)療保險產(chǎn)品，屬于商業(yè)醫(yī)療保險。美國公共醫(yī)療保險住院報銷中起付設(shè)置線是按照住院天數(shù)確定醫(yī)保支付和病人自付標準的，住院類患者住院90天以內(nèi)發(fā)生的住院費用大部分由醫(yī)保支付，剩余由患者支付。其中，60天以內(nèi)的患者自付1260美元，61～90天的患者每天自付315美元，90天以上的患者自付630美元，150天以上的患者費用完全自付。這種以天為單位的結(jié)算方式，在一定程度上緩解了醫(yī)療資源的占用，有利于提高醫(yī)療資源的利用效率[3]。

美國是商業(yè)醫(yī)療保險最發(fā)達的國家，只有約34%的人群參加了政府組織的公共醫(yī)療保險，其余絕大部分人均需參加商業(yè)保險計劃，約占總?cè)丝诘?4%。商業(yè)醫(yī)療保險在美國社會經(jīng)濟中占有非常重要的地位，美國商業(yè)醫(yī)療保險主要實行管理式醫(yī)療保險計劃。管理式醫(yī)療是將醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)療服務(wù)所提供的資金有效集合起來的一種醫(yī)療服務(wù)模式，通過科學(xué)有效管理，力圖以最合理的價格獲取最有效的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。管理式醫(yī)療運用病例管理、“守門人”制度以及轉(zhuǎn)院審批制度來實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)需求的控制，從而形成有序的就醫(yī)秩序。美國的管理式醫(yī)療模式包括三種類型：健康管理模式(HMO)、優(yōu)選醫(yī)療服務(wù)模式(PPO)和定點醫(yī)療服務(wù)模式(POS)。HMO和POS模式中，會員需要指定自己的家庭醫(yī)生，一般常見病由社區(qū)家庭醫(yī)生進行診療，如有疑難雜癥，則需要家庭醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診到保險公司指定網(wǎng)絡(luò)里的專科醫(yī)生處就診。這樣就能確保常見病就近在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，疑難雜癥在?？漆t(yī)院就醫(yī)。在POS模式中，會員也可以直接去POS網(wǎng)絡(luò)以外的專科醫(yī)生處就診，但患者自付的醫(yī)藥費用會增加，通過醫(yī)療費用報銷比例控制患者的醫(yī)療服務(wù)需求來實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)秩序的控制[4]。

醫(yī)保支付制度是推動分級診療體系建立的關(guān)鍵性政策工具。美國醫(yī)療保險通過選擇適當?shù)尼t(yī)保支付方式實現(xiàn)對醫(yī)?；鸬挠行Э刂疲⒋_保雙向轉(zhuǎn)診的有序進行。美國實施差異化的醫(yī)療保險報銷政策，醫(yī)療保險機構(gòu)會根據(jù)患者投保金額和就醫(yī)醫(yī)院的等級確定不同的醫(yī)保報銷比例，運用醫(yī)?；鸶軛U調(diào)節(jié)患者就醫(yī)行為，實現(xiàn)有序就診[5]。在醫(yī)保支付方式改革中，按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)是醫(yī)保支付方式中實施效果較為成功的，根據(jù)病人的年齡、病癥、臨床診斷、疾病嚴重程度等將病人分成不同層次的診斷相關(guān)組進行測算，并給予相應(yīng)定額預(yù)付款。DRGs最先由耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的Bob Fetter所提出，并由美國政府所倡導(dǎo)并逐漸完善。患者先由家庭醫(yī)生根據(jù)病情需要轉(zhuǎn)診到?？漆t(yī)院治療，?？漆t(yī)院根據(jù)規(guī)范的疾病住院指征以及住院時間確定患者治療周期，當患者某個疾病或者手術(shù)恢復(fù)到一定程度時，患者就必須由專科醫(yī)院轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)院接受診療，否則患者延期出院的治療費用即由自己負擔。這種方式能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診，兼顧保險公司、醫(yī)院和患者之間的利益，有利于節(jié)約醫(yī)保基金費用，也有利于實現(xiàn)分級診療[6]。

二、我國分級診療制度存在的問題

(一)不同層次醫(yī)院功能定位混淆

分級診療得以實現(xiàn)，需要明確不同層次醫(yī)院的功能定位。目前，我國的三級醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)建立，不同層次醫(yī)療機構(gòu)定位明確。三級醫(yī)院提供高水平的?？漆t(yī)療服務(wù)以及疑難雜癥的診療，接受下級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，并承擔醫(yī)療技術(shù)人員的技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。二級醫(yī)院是縣級醫(yī)院，主要承擔區(qū)域常見病、多發(fā)病以及較疑難疾病的診療，接受一級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。一級醫(yī)院位于三級醫(yī)療服務(wù)體系的最低端，主要從事常見病的治療、預(yù)防以及群眾的健康教育。但在現(xiàn)實生活中，由于利益機制問題，三級醫(yī)療機構(gòu)不僅承擔了疑難雜癥等疾病的診療和技術(shù)研究，還要通過強抓醫(yī)療服務(wù)資源贏取自身的生存空間，這就使得三級醫(yī)院不斷擴張業(yè)務(wù)，通過常見病診療與基層醫(yī)院形成競爭關(guān)系，不同層次醫(yī)療機構(gòu)間的利益博弈日益激烈。鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院首診、轉(zhuǎn)診機制并未完全建立，患者直接去三級醫(yī)院就診的約束機制沒有真正形成，基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)萎縮，這無疑造成了醫(yī)院功能定位混淆，而影響了分級診療機制的運行[7]。

(二)不同層次醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差異性明顯

分級診療機制的實現(xiàn)前提是醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)性，即不同層次醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量是相同的。而在我國，醫(yī)療服務(wù)供給存在明顯的“倒三角形”，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多集中在城市三級醫(yī)院，而基層醫(yī)療機構(gòu)人才匱乏，這與基層群眾的衛(wèi)生服務(wù)需求的“正三角形”明顯不相稱。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量存在明顯的差異，城市三級醫(yī)院擁有高水平的醫(yī)師隊伍和優(yōu)質(zhì)的診療設(shè)備，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高，而基層醫(yī)院優(yōu)質(zhì)人才短缺，先進診療設(shè)備匱乏，難以提供與三級醫(yī)院質(zhì)量相同的醫(yī)療服務(wù)。患者舍近求遠去城市三級醫(yī)院尋求優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，造成了醫(yī)療服務(wù)供給與需求的不匹配，“看病難”問題隨之形成。

(三)醫(yī)保價格支付杠桿難以有效實現(xiàn)

醫(yī)保價格支付機制的重要職能就是引導(dǎo)患者在基層社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，形成分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的衛(wèi)生服務(wù)秩序。然而，醫(yī)保價格支付政策有效開展的前提是醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)性，不同層次醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)方面僅僅存在分工的不同，不存在質(zhì)量上的差異。在不同層級的醫(yī)療機構(gòu)提供的不同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)面前，患者不可能在基層醫(yī)院購買“劣質(zhì)”醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保支付方式自然失去其調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)需求的作用。我國基層醫(yī)院和三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)存在著明顯質(zhì)量差異，而這種差異又通過行政定級的方式表現(xiàn)出來。同時，由于醫(yī)療服務(wù)需求價格彈性小，高收入者只關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對醫(yī)療服務(wù)價格不敏感。在人口自由流動的條件下，實施差異化報銷政策的分級診療制度無法阻止患者去三級醫(yī)院享受高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，必然形成醫(yī)療服務(wù)需求向高層次醫(yī)院集中的趨勢[8]。

(四)分級診療聯(lián)動機制沒有真正形成

當前，我國醫(yī)療機構(gòu)的功能定位不明確，基層醫(yī)療機構(gòu)、縣級醫(yī)院和城市三級醫(yī)院之間的分工協(xié)作機制尚不完善，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)仍然流于形式，三級醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源下沉不到位，有序分級診療聯(lián)動機制沒有真正形成。基層醫(yī)療機構(gòu)就診率較低，轉(zhuǎn)外就診比例較高；轉(zhuǎn)外就診費用相對較高，醫(yī)保基金風險增大；向上轉(zhuǎn)診率偏高，向下轉(zhuǎn)診率不足，基層醫(yī)療服務(wù)不足。政府需要從醫(yī)?；疬\作風險、基層參保群眾的就診分布，以及醫(yī)療費用使用分布等方面考量，建立科學(xué)合理的分級診療聯(lián)動機制。

三、美國分級診療制度對我國的啟示

美國分級診療秩序的形成，得益于美國醫(yī)療機構(gòu)的功能定位明確、醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化、首診轉(zhuǎn)診聯(lián)動機制的實施，以及醫(yī)保管理的高效率。而我國在分級診療體系建設(shè)中，存在基層醫(yī)療資源薄弱、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)異質(zhì)性明顯、醫(yī)保支付方式分流效果弱、分級診療聯(lián)動機制尚未完全形成等問題。因此，借鑒美國分級診療制度，建立科學(xué)有序的分級診療體系，緩解基層群眾“看病難、看病貴”問題，必須提高基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，發(fā)揮醫(yī)?；鸬膬r格杠桿作用，運用醫(yī)聯(lián)體實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源的下沉，建立分級診療聯(lián)動機制。

(一)強化基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，實現(xiàn)同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)

基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同質(zhì)化有利于分級診療制度的實施。美國的家庭醫(yī)生制度和基層同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)奠定了分級診療制度的基礎(chǔ)。因此，要加強基層基礎(chǔ)設(shè)施和專科建設(shè)，進行基層醫(yī)療機構(gòu)基本建設(shè)、病房改造以及檢查檢驗設(shè)備購置，改善診療環(huán)境并提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。加大基層醫(yī)療機構(gòu)人才引進力度，積極培育基層全科醫(yī)生，提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力。全面建立全科醫(yī)生簽約制度，擴大家庭醫(yī)生簽約覆蓋面，通過醫(yī)療服務(wù)簽約將慢性病納入健康管理，充分利用基層醫(yī)療資源為患者提供方便、價廉、有效的醫(yī)療服務(wù)。實行基層首診制度，上級醫(yī)院對經(jīng)過基層全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的疑難雜癥患者進行優(yōu)先診療服務(wù)[9]。

(二)完善醫(yī)保支付方式改革，優(yōu)化價格杠桿作用

醫(yī)保支付方式改革有利于實現(xiàn)基層醫(yī)療服務(wù)需求的分流。美國醫(yī)療支付方式中的DRGs付費方式是醫(yī)?？刭M和服務(wù)分流的有效手段。因此，要完善按病種付費制度，根據(jù)醫(yī)院服務(wù)能力、技術(shù)規(guī)范和臨床路徑確定付費病種和支付標準。同一病種在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)不同等級醫(yī)療機構(gòu)實行同一付費標準，以此為基礎(chǔ)實施分級診療。實施差別化醫(yī)保報銷政策，對不同層次和不同區(qū)域的醫(yī)療機構(gòu)實施不同的醫(yī)保補償計量，基層醫(yī)院的報銷比例明顯高于縣級以上醫(yī)院，而起付標準明顯低于縣級以上醫(yī)院。對于轉(zhuǎn)外病人，省外醫(yī)院報銷比例明顯低于省內(nèi)醫(yī)院，而起付標準明顯高于省內(nèi)醫(yī)院，通過支付方式改革，強化基層首診制度。建立醫(yī)保待遇動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)分級診療實施效果及醫(yī)?；馉顩r，及時調(diào)整不同層次醫(yī)療機構(gòu)補償比例及起付標準，放大分級診療效果。

(三)加快城鄉(xiāng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

醫(yī)聯(lián)體是聯(lián)系三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的載體，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有利于不同層級醫(yī)院的分工協(xié)作以及優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源的下沉。美國醫(yī)療機構(gòu)的連鎖化、社區(qū)化以及醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)制度促進了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。在我國，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉和共享需要建立以三級醫(yī)院為核心、基層醫(yī)療機構(gòu)為支撐的診療服務(wù)密切協(xié)作的醫(yī)療聯(lián)合體。三級醫(yī)院強化自身學(xué)科建設(shè)，增強疑難疾病的診斷能力，發(fā)揮其在醫(yī)聯(lián)體中的核心優(yōu)勢作用，同時也要將技術(shù)、資源滲透到基層醫(yī)療機構(gòu)，通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)、下沉優(yōu)質(zhì)資源等增強基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。建立遠程診療服務(wù)平臺，三級醫(yī)院通過信息網(wǎng)絡(luò)實時指導(dǎo)基層醫(yī)院開展診療服務(wù)。建立醫(yī)聯(lián)體利益聯(lián)動機制，三級醫(yī)院運用其診療技術(shù)優(yōu)勢資源帶動基層醫(yī)院發(fā)展，增強基層醫(yī)院首診能力，及時下轉(zhuǎn)病人到基層醫(yī)院，提高基層醫(yī)院的資源利用效率。建立醫(yī)聯(lián)體醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度，三級醫(yī)院選派優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員在基層醫(yī)院從事醫(yī)療服務(wù)或進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，開設(shè)醫(yī)師工作室或聯(lián)合門診，提升基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

(四)建立健全分級診療聯(lián)動機制，推進診療服務(wù)有序進行

分級診療聯(lián)動機制是分級診療秩序得以實現(xiàn)的動力源。通過分級診療制度，推動上下聯(lián)動、對口支援和簽約服務(wù)等機制建立，形成基層首診、分級診療、雙向診療的醫(yī)療服務(wù)秩序。通過醫(yī)療、醫(yī)保和價格等手段形成分級診療聯(lián)動機制。建立醫(yī)療保險激勵和約束機制，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)雙向診療行為。利用醫(yī)保支付方式、患者報銷比例強化分級診療和雙向診療制度，建立不同層次醫(yī)療機構(gòu)間患者的合理分流機制。建立硬性的轉(zhuǎn)診指標體系，確定轉(zhuǎn)診的指標及標準，根據(jù)轉(zhuǎn)診緊急情況確定轉(zhuǎn)診等級，便于各級醫(yī)療機構(gòu)做好轉(zhuǎn)診接診準備。構(gòu)建省內(nèi)信息化平臺，使用統(tǒng)一的電子檔案卡，實現(xiàn)不同層次醫(yī)療機構(gòu)間信息共享以及醫(yī)療檢驗結(jié)果的互認，避免重復(fù)檢查，降低醫(yī)療成本[10]。