文/本刊記者 張曉利

個(gè)別指標(biāo)因統(tǒng)計(jì)口徑和方式等不同，導(dǎo)致數(shù)據(jù)呈現(xiàn)與醫(yī)院真實(shí)情況有差異，有待明朗；有些指標(biāo)與醫(yī)院實(shí)際情況有出入，存在進(jìn)一步優(yōu)化空間。

此次全國統(tǒng)考，面臨的情況較為復(fù)雜，地區(qū)之間、醫(yī)院之間差異性較大。如何體現(xiàn)不同區(qū)域、不同層級三級醫(yī)院的差異性，兼顧共性與個(gè)性，同樣值得格外關(guān)注。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有些指標(biāo)欠明朗，有些指標(biāo)待優(yōu)化。

欠明朗指標(biāo)

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有些指標(biāo)反映的醫(yī)院真實(shí)情況與數(shù)據(jù)表現(xiàn)存在差異。存在上述情況的指標(biāo)，建議規(guī)定更加明朗。欠明朗的指標(biāo)，大致分為以下三種情況。

其一，部分指標(biāo)統(tǒng)計(jì)差異成為橫向比較的絆腳石。其中，55項(xiàng)績效考核指標(biāo)中【指標(biāo)04】出院患者手術(shù)占比、【指標(biāo)05】出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、【指標(biāo)06】出院患者四級手術(shù)比例，三項(xiàng)指標(biāo)存在“定義多口徑”。

據(jù)調(diào)研反饋，雖然《考核操作手冊》中對于微創(chuàng)手術(shù)有具體定義，但具體統(tǒng)計(jì)時(shí)的口徑仍由各醫(yī)院自己把握，如果不出臺以明確的編碼為準(zhǔn)的微創(chuàng)目錄，難免存在誤差。

而出院患者四級手術(shù)比例主要是由于手術(shù)分級目錄存在屬地化差異?？傮w而言，主要有三種統(tǒng)計(jì)口徑，一是以原衛(wèi)生部發(fā)布的《手術(shù)分級分類目錄(2011年版)》為基礎(chǔ)，二是采用省級部門發(fā)布的屬地化分級目錄，三是醫(yī)院內(nèi)部根據(jù)自身實(shí)際情況篩選制定。

而【指標(biāo)02】下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)、【指標(biāo)03】日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例、【指標(biāo)22】門診患者平均預(yù)約診療率、【指標(biāo)23】門診患者預(yù)約后平均等待時(shí)間、【指標(biāo)48】醫(yī)院住院醫(yī)師首次參加醫(yī)師資格考試通過率等指標(biāo)，存在統(tǒng)計(jì)口徑不明的盲點(diǎn)。

其中，下轉(zhuǎn)患者人次統(tǒng)計(jì)口徑包括“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)+醫(yī)聯(lián)體外下轉(zhuǎn)”“醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下轉(zhuǎn)”“醫(yī)聯(lián)體外下轉(zhuǎn)”和其他。

而【指標(biāo)03】日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例，其中日間手術(shù)患者統(tǒng)計(jì)口徑有24小時(shí)內(nèi)出院患者、48小時(shí)出院患者和保密。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，按照文件定義，口徑不應(yīng)包括門診手術(shù)。但事實(shí)上，門診手術(shù)合并入日間手術(shù)開展、計(jì)算，甚至以門診手術(shù)代替日間手術(shù)開展的情況在各醫(yī)院中并不少見。另外，若醫(yī)院自身開展的擇期手術(shù)偏向高難度，即使有較高的日間手術(shù)開展數(shù)量，從占比本身來說反而會低于學(xué)科難度偏低的三級醫(yī)院。

【指標(biāo)22】門診患者平均預(yù)約診療率的問題則在于，門診預(yù)約患者統(tǒng)計(jì)口徑最普遍的是采用“提前一天預(yù)約+當(dāng)天預(yù)約就診+門診檢查”這一組合，而在統(tǒng)計(jì)過程中，存在口徑差異。這將導(dǎo)致本身在預(yù)約管理就較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)院形成負(fù)面的比較影響。

【指標(biāo)23】門診患者預(yù)約后平均等待時(shí)間，則會有特殊情況，如患者提前到或遲到的現(xiàn)象，如此一來，不同口徑的統(tǒng)計(jì)方式，也將存在差異。

【指標(biāo)48】醫(yī)院住院醫(yī)師首次參加醫(yī)師資格考試通過率這一指標(biāo)，包括在醫(yī)院報(bào)名考試的醫(yī)生和在醫(yī)院規(guī)培且報(bào)考的醫(yī)生兩種口徑。有些醫(yī)院是大型醫(yī)學(xué)教育考試報(bào)名點(diǎn)，報(bào)名醫(yī)師還包括大量非本院培訓(xùn)的醫(yī)師，如一概納入考核口徑，則產(chǎn)生偏差。

其二，信息建設(shè)的延伸應(yīng)用直接影響數(shù)據(jù)可靠性，主要表現(xiàn)為統(tǒng)計(jì)方式的不同。如，【指標(biāo)02】下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)、【指標(biāo)23】門診患者預(yù)約后平均等待時(shí)間。具體而言是：【指標(biāo)02】下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)這一指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)方式，不同醫(yī)院存在差異。三乙醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體方面信息化建設(shè)水平明顯低于三甲醫(yī)院，50%的三乙醫(yī)院完全通過手工統(tǒng)計(jì)，而這一比例三甲醫(yī)院只有4%。雖然部分醫(yī)院能夠完全由信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)，但調(diào)研中不少醫(yī)院坦陳：“住院病歷中有出院病人去向這一填寫要求，但多數(shù)醫(yī)師沒有填寫，數(shù)據(jù)并不完整?！?/p>

而進(jìn)一步調(diào)查下轉(zhuǎn)患者與實(shí)際情況的一致性時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院對于此指標(biāo)與實(shí)際情況的一致性各持所見，有26%的三甲醫(yī)院認(rèn)為“可能高估”，但調(diào)研樣本中沒有三乙醫(yī)院這樣認(rèn)為。

欠明朗指標(biāo)的原因梳理

存在優(yōu)化空間的單病種

而【指標(biāo)23】門診患者預(yù)約后平均等待時(shí)間同樣存在信息化統(tǒng)計(jì)手段尚未完善的現(xiàn)象，仍有多數(shù)醫(yī)院需要搭配手工或完全依賴手工來統(tǒng)計(jì)。且為數(shù)不多的醫(yī)院認(rèn)為該指標(biāo)能夠“貼近實(shí)際”。

其三，有了標(biāo)準(zhǔn)化與信息化，但受內(nèi)部質(zhì)控管理影響。主要反映在【指標(biāo)08】手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、【指標(biāo)09】I類切口手術(shù)部位感染率指標(biāo)。具體情況為：【指標(biāo)08】手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率，三甲醫(yī)院（52%）多認(rèn)為“可能低估”，三乙（50%）更多選擇“貼近實(shí)際”。三甲醫(yī)院可能更加擔(dān)心病案首頁填寫依從性問題。調(diào)研中，有不少醫(yī)院表示，并發(fā)癥少填或者漏填的現(xiàn)象仍然存在，如何提高并發(fā)癥書寫依從性是保證此指標(biāo)真實(shí)可比的一個(gè)關(guān)鍵命題。

對【指標(biāo)09】I類切口手術(shù)部位感染率這一指標(biāo)，多數(shù)醫(yī)院認(rèn)為此指標(biāo)能夠“貼近實(shí)際”，但也有部分醫(yī)院認(rèn)為“可能低估”。同樣，不少醫(yī)院表示，手術(shù)感染少填或者漏填的現(xiàn)象仍然存在。

待優(yōu)化指標(biāo)

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，有些指標(biāo)風(fēng)向直接影響醫(yī)院發(fā)展航道，但卻存在優(yōu)化空間。具體體現(xiàn)在【指標(biāo)10】單病種質(zhì)量控制、【指標(biāo)15】優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率、【指標(biāo)47】醫(yī)院接受其他醫(yī)院（尤其是對口支援醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院）進(jìn)修并返回原醫(yī)院獨(dú)立工作人數(shù)占比，希望國家能夠優(yōu)化類似的指標(biāo)導(dǎo)向。

其中，【指標(biāo)10】單病種質(zhì)量控制這一指標(biāo)中，存在有優(yōu)化空間的單病種。一些三級醫(yī)院認(rèn)為心力衰竭、急性心梗死、腦梗死、剖宮產(chǎn)和肺炎等指標(biāo)均存在優(yōu)化空間。他們明確指出，單病種質(zhì)量控制中的“心力衰竭”不應(yīng)為主要診斷，因?yàn)樾牧λソ邌尾》N發(fā)病過少，大部分以并發(fā)癥出現(xiàn)，考核價(jià)值不大。同理，急性心梗死與腦梗死的口徑也存在優(yōu)化空間。

另外，指標(biāo)要求逐步降低每單一病種平均住院日，而一些業(yè)務(wù)表現(xiàn)優(yōu)異的醫(yī)院表示，目前院內(nèi)平均住院日管控成效顯著，下降空間較小，倘若國家以降幅為評分衡量因素，則醫(yī)院肯定處于不利位置，評價(jià)有失公允。加之部分監(jiān)測的單病種內(nèi)涵差異較大，受病人類型影響，平均住院日實(shí)際運(yùn)行中趨向于圍繞合理的水平逐年浮動。

而對于【指標(biāo)15】優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率這一指標(biāo)，多數(shù)三甲醫(yī)院認(rèn)為此指標(biāo)未充分體現(xiàn)護(hù)理優(yōu)質(zhì)服務(wù)內(nèi)涵，存在優(yōu)化空間。醫(yī)院建議，從人力配置方面，可以考核床護(hù)比、專科護(hù)士開展情況等指標(biāo)；從護(hù)理工作質(zhì)量本身，可以考核患者疾病難度指數(shù)、入住重癥監(jiān)護(hù)患者與普通患者人數(shù)比、護(hù)理等級、特殊工作量、專科護(hù)理等指標(biāo)；從醫(yī)療安全方面，加入護(hù)理質(zhì)控相關(guān)指標(biāo)，可以結(jié)合《患者安全目標(biāo)》制定考核指標(biāo)；從繼續(xù)教育方面，可以選擇專科護(hù)理合格率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率等指標(biāo)；從職業(yè)規(guī)范方面，可以增加職業(yè)道德等考核指標(biāo)；從醫(yī)護(hù)協(xié)作方面，可以增加醫(yī)生滿意度等指標(biāo)。

對于【指標(biāo)47】醫(yī)院接受其他醫(yī)院（尤其是對口支援醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院）進(jìn)修并返回原醫(yī)院獨(dú)立工作人數(shù)占比這一指標(biāo)，多數(shù)醫(yī)院表示，對于進(jìn)修人員的去向認(rèn)定，確認(rèn)進(jìn)修人員的后續(xù)動向非常困難，只能“默認(rèn)返回原醫(yī)院獨(dú)立工作，但后續(xù)動向無法掌握”。如此難免削弱這一指標(biāo)的考核意義，希望優(yōu)化或取代該指標(biāo)。