張洵

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病的主要并發(fā)癥之一,也是眼科常見疾病,主要是由于微血管病變誘導(dǎo)血管增值及炎癥因素破壞了血-視網(wǎng)膜屏障導(dǎo)致患者視力下降。其中糖尿病黃斑水腫是患者視力水平下降的主要原因,嚴(yán)重者可造成永久失明［1］。臨床上可采用藥物及激光手術(shù)治療,玻璃體腔內(nèi)注射激素是臨床常用治療方式,通過(guò)激素的抗炎作用減輕水腫癥狀,提高患者視功能,但糖皮質(zhì)激素持續(xù)時(shí)間有限且長(zhǎng)期應(yīng)用后患者激素相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加；抗VEGF藥物治療是目前一種新型治療方式,通過(guò)玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物抑制新生血管生成,減少滲出液,有利于患者視力恢復(fù)。本院通過(guò)聯(lián)合兩種藥物玻璃體腔注射對(duì)比單一藥物注射取得了不錯(cuò)的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年4月～2020年3月在本院接受治療的103例糖尿病黃斑水腫患者的病歷資料,依據(jù)玻璃體腔注射藥物不同分為單一組(53例)及聯(lián)合組(50例)。單一組：男33例、女20例,平均年齡(56.1±9.1)歲,平均糖尿病病程(15.0±10.9)個(gè)月；聯(lián)合組：男31例、女19例,平均年齡(57.0±10.5)歲,平均糖尿病病程(14.1±11.2)個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、糖尿病病程等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者3個(gè)月內(nèi)眼部無(wú)用藥、未手術(shù)等治療。②排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物過(guò)敏患者及伴有嚴(yán)重心肺功能疾病患者。

1.3治療方法 所有患者均由同一組醫(yī)師在本科治療室治療,患者治療前3 d應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液［參天制藥(中國(guó))有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20150106］4次/d,進(jìn)行眼結(jié)膜囊淚道沖洗,治療前30 min給予復(fù)方托吡卡胺眼液(參天制藥株式會(huì)社,國(guó)藥準(zhǔn)字J20110007)散瞳,鹽酸丙美卡因進(jìn)行眼部表面麻醉,消毒鋪巾后開瞼器固定眼瞼,聚維酮碘溶液清洗結(jié)膜。單一組患者使用地塞米松緩釋植入物(包含地塞米松0.7 mg),聯(lián)合組患者在單一組基礎(chǔ)上應(yīng)用一次性注射器沿顳上角膜后方垂直進(jìn)入眼球壁,深度約1 cm,注射0.05 ml雷珠單抗,術(shù)后給予眼部輕按并常規(guī)抗炎、護(hù)理等處置［2］。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前、治療后1周的血清VEGF、IL-6、CMT、IOP水平,并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后的血清VEGF、IL-6水平比較治療前,兩組患者的血清VEGF、IL-6水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的血清VEGF、IL-6水平均較本組治療前降低,且聯(lián)合組血清VEGF(80.9±21.3)pg/ml、IL-6(14.3±5.4)pg/ml均低于單一組的(144.9±35.4)、(24.1±5.8)pg/ml,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療前后的CMT、IOP水平比較 治療前,兩組患者的CMT、IOP水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的CMT、IOP水平均較本組治療前減小,且聯(lián)合組CMT(145.5±12.4)μm、IOP(14.1±0.3)mm Hg均小于單一組的(246.7±14.7)μm、(15.8±0.4)mm Hg,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3兩組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%(3/50),低于單一組的18.9%(10/53),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者治療前后的血清VEGF、IL-6水平比較(±s,pg/ml)

表1 兩組患者治療前后的血清VEGF、IL-6水平比較(±s,pg/ml)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與單一組治療后比較,bP＜0.05

表2 兩組患者治療前后的CMT、IOP水平比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的CMT、IOP水平比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與單一組治療后比較,bP＜0.05

表3 兩組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

糖尿病是一種臨床常見的代謝性疾病,長(zhǎng)期糖尿病患者會(huì)導(dǎo)致血管病變,特別是微血管,黃斑水腫是糖尿病視網(wǎng)膜微血管病變的最主要表現(xiàn)形式。目前臨床治療主要是消除水腫保護(hù)血-視網(wǎng)膜屏障為主,可采用口服藥物、激光手術(shù)以及玻璃體內(nèi)藥物注射等方式治療,各種方式均有利弊［3］。糖皮質(zhì)激素抗炎效果強(qiáng),常應(yīng)用于該疾病治療,國(guó)外有報(bào)道稱抗VEGF藥物可顯著減輕黃斑水腫癥狀,提高患者視功能,但二者聯(lián)合應(yīng)用報(bào)道較少。

糖尿病視網(wǎng)膜病變可出現(xiàn)在糖尿病各個(gè)時(shí)期,其具體發(fā)病機(jī)制尚未明確。研究顯示,糖尿病黃斑水腫患者血管內(nèi)皮細(xì)胞曾勝、管腔狹窄、血小板凝聚等導(dǎo)致血-視網(wǎng)膜屏障破壞,進(jìn)而導(dǎo)致水腫加重及內(nèi)出血發(fā)生［4］。玻璃體腔內(nèi)注藥術(shù)是眼科常用治療方式,避免藥物全身作用同時(shí),作用時(shí)間快,定位精確。地塞米松緩釋植入物是美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)與歐盟首批的治療糖尿病黃斑水腫藥物,通過(guò)抗炎、降低血管通透性等方式減輕眼壓及水腫,但有研究表明植入物應(yīng)用會(huì)加重眼壓,誘發(fā)白內(nèi)障,另外臨床激素長(zhǎng)期大量使用無(wú)法避免激素并發(fā)癥發(fā)生。應(yīng)用單一地塞米松等激素治療效果局限且增加治療次數(shù),且治療后激素并發(fā)癥發(fā)生率增加,臨床不會(huì)多次重復(fù)給予激素類藥物治療?？筕EGF藥物可顯著降低患者血清中VEGF含量,VEGF是新生血管生成過(guò)程中重要組成部分,參與血管通透性的調(diào)節(jié)。糖尿病患者由于血液高糖狀態(tài),體內(nèi)反應(yīng)性糖基化產(chǎn)物及活性氧增加,細(xì)胞內(nèi)甘油三酯含量增加誘導(dǎo)蛋白激酶C活化產(chǎn)生更多的VEGF,因此VEGF是公認(rèn)為糖尿病黃斑水腫的重要因子,其不僅可誘導(dǎo)血管生成,另外還可以通過(guò)連接蛋白磷酸化破壞內(nèi)皮細(xì)胞件,使血管通透性增加,加重水腫［5］。IL-6可影響多種細(xì)胞生長(zhǎng),增加內(nèi)皮通透性,雷珠單抗通過(guò)調(diào)節(jié)VEGF、IL-6 含量顯著改善患者黃斑水腫狀態(tài),解除周圍組織血管等缺血、缺氧,提高患者視功能。研究結(jié)果顯示：治療前,兩組患者的血清VEGF、IL-6、CMT、IOP水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的血清VEGF、IL-6水平均較本組治療前降低,且聯(lián)合組血清VEGF(80.9±21.3)pg/ml、IL-6(14.3±5.4)pg/ml均 低于單一組的(144.9±35.4)、(24.1±5.8)pg/ml,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者的CMT、IOP水平均較本組治療前減小,且聯(lián)合組CMT(145.5±12.4)μm、IOP(14.1±0.3)mm Hg均小于單一組的(246.7±14.7)μm、(15.8±0.4)mm Hg,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。聯(lián)合組患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生率為6.0%(3/50),低于單一組的18.9%(10/53),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明兩種藥物聯(lián)合抗炎效果顯著,治療后并發(fā)癥發(fā)生率未升高。

綜上所述,玻璃體腔注射地塞米松聯(lián)合抗VEGF藥物治療糖尿病黃斑水腫對(duì)比單一地塞米松治療,患者的黃斑中心視網(wǎng)膜厚度、眼壓等下降顯著,血清VEGF、IL-6炎癥因子減少,并且聯(lián)合兩種藥物治療后并發(fā)癥發(fā)生率下降,臨床效果顯著。