杜方圓

新生兒肺透明膜病臨床也可以稱為新生兒呼吸窘迫綜合征,是目前導(dǎo)致新生兒(多見于早產(chǎn)兒)死亡的主要疾病之一［1,2］。發(fā)病率在早產(chǎn)低體重兒中最多見,患兒面部呈灰白或青紫顏色,出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難及氣促等臨床癥狀。確診PHMD主要的輔助檢查為X線胸片,早期疾病診斷對治療至關(guān)重要［3,4］。為探討PHMD X線的輔助檢查對疾病的臨床意義,現(xiàn)回顧性分析本院27例PHMD的X線表現(xiàn)特征,旨在提高PHMD正確診斷率。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年2月～2018年3月于本院影像科就診且經(jīng)臨床醫(yī)生體格檢查配合影像學(xué)輔助診斷確診的27例PHMD患兒的臨床資料,其中男17例,女10例；28～37周分娩21例,37～40周分娩6例；出生體質(zhì)量：＜2500 g 19例,2500～4000 g 8例；其中剖宮產(chǎn)分娩11例,陰道分娩16例；有圍生期窒息病史8例。

1.2臨床表現(xiàn) 隨著新生兒的降生即刻表現(xiàn)出呼吸急促癥狀,并呈進(jìn)行性加重的呼吸困難,患兒表現(xiàn)出“三凹征”體征,面色紫紺及口吐白沫的表現(xiàn),重癥患兒甚至昏迷［5,6］。醫(yī)生體格檢查兩肺聽診：聞及呼吸音低,并聞及濕啰音。27例患兒中：出現(xiàn)“三凹征”體征20例,面色紫紺患兒13例。經(jīng)臨床醫(yī)生體格檢查及相關(guān)輔助檢查確診為PHMD。

1.3診斷方法 患兒均有指定的影像學(xué)醫(yī)生進(jìn)行X線檢查,均采用床邊X光機(jī)進(jìn)行操作。攝片位置選擇前后位,條件：0.5 mAs,管電壓38～46 kV,焦片距70 cm,首次攝片＜1 h的患兒5例,1～8 h的患兒19例,8～12 h的患兒2例,12～24 h的患兒1例。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)情況指導(dǎo)患兒進(jìn)行復(fù)查,復(fù)査時間為2 h～2 d。

2 結(jié)果

本研究中的27例患兒中,出現(xiàn)不同影像學(xué)改變,有的患兒同時出現(xiàn)多個改變,3例肺野部影像顯示密度增高影呈現(xiàn)網(wǎng)格狀改變及小斑點(diǎn)狀改變,以肺野內(nèi)中帶顯著,外帶肺野透亮度增高；23例肺野透光度不同程度減低,呈現(xiàn)“毛玻璃”狀改變；5例出現(xiàn)“白肺”改變；19例出現(xiàn)空氣支氣管征,心緣及膈面模糊不清；僅1例顯示肺紋理增強(qiáng)。本研究并發(fā)氣胸5例,縱隔氣腫2例,肺出血4例,動脈導(dǎo)管未閉3例,慢性肺損傷1例。見表1。

表1 27例PHMD患兒影像學(xué)特征性改變及并發(fā)癥影像學(xué)改變情況［n(%)］

3 討論

PHMD多以早產(chǎn)兒,極低體重兒及出現(xiàn)窒息的新生兒多見［7］,本研究27例患兒中早產(chǎn)兒21例(77.78%)。分析導(dǎo)致PHMD的原因：因?yàn)樾律鷭雰旱脑绠a(chǎn)或窒息,促使肺泡發(fā)育不成熟,導(dǎo)致肺泡表面的活性物質(zhì)被抑制或者合成受到影響,進(jìn)而新生兒出現(xiàn)呼氣性肺泡萎陷［8,9］。呼吸抑制導(dǎo)致患兒出現(xiàn)缺氧及酸中毒,致使患兒的小動脈出現(xiàn)痙攣,痙攣的小動脈影響肺灌流,肺灌流不足進(jìn)而使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及支氣管黏膜進(jìn)一步損傷,血漿外滲形成纖維素性透明膜于肺泡的終末氣道表面［10,11］。

3.1PHMD的X線分級 共分Ⅰ～Ⅳ級。Ⅰ級：肺內(nèi)(尤其是下肺野易辨)影像僅僅顯示廣泛細(xì)小顆粒影。Ⅱ級：肺野透光度開始降低,肺野影像顯示為網(wǎng)點(diǎn)影并呈均勻分布,可見支氣管充氣征。Ⅲ級：肺透光度明顯下降,肺內(nèi)影像顯示顆粒影較大,心臟和膈肌的影像較為模糊,可見顯著的支氣管充氣征［12］。Ⅳ級：肺透光度消失,呈“白肺”影像,心臟和膈肌分辨不清,可見顯著的支氣管充氣征或支氣管充氣征完全消失［12］。本研究27例患兒中僅3例患兒可見肺野網(wǎng)格及細(xì)小顆粒狀的影像學(xué)陰影改變,伴隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)嚴(yán)重肺泡萎縮,氣體無法進(jìn)入,致使壓力增大導(dǎo)致支氣管及細(xì)支氣管的管腔擴(kuò)張,呈現(xiàn)空氣支氣管征的影像改變?？諝庵夤苷麟m然不是PHMD的特征表現(xiàn),但確是診斷PHMD較為可靠的X線表現(xiàn)［13］,本研究27例患兒X線圖像、19例患兒有空氣支氣管征的影像特征。但因疾病導(dǎo)致患兒出現(xiàn)肺出血或肺水腫的并發(fā)癥,致使患兒的肺野透光度下降顯著,心緣及膈面影像出現(xiàn)模糊,致使空氣支氣管征的影像特征可消失。有些患兒由于肺液的潴留和淋巴管的擴(kuò)張,并發(fā)肺出血、肺炎,肺水腫以及人工合成表面物質(zhì)的應(yīng)用,使X線表現(xiàn)不典型,需要結(jié)合臨床診斷。

3.2PHMD并發(fā)癥 肺出血及氣胸是主要并發(fā)癥,本研究并發(fā)肺出血4例,并發(fā)氣胸5例,縱隔氣腫2例。并發(fā)癥致使肺液潴留或肺出血,會導(dǎo)致肺野X線影像出現(xiàn)透亮度減低,呈“白肺”或斑片狀陰影。文獻(xiàn)報道：動脈導(dǎo)管末閉(PDA)亦是PHMD常見的并發(fā)癥［14］,PDA也會導(dǎo)致肺亮度減低。慢性肺損傷也是并發(fā)癥之一［15］,由于早產(chǎn)兒肺動脈血管平滑肌及肺動脈阻力均不足或下降,導(dǎo)致出現(xiàn)左向右分流的血流改變,進(jìn)而出現(xiàn)肺水腫及充血性心力衰竭的表現(xiàn),X線顯示肺野透亮度減低明顯。本研究27例PHMD患兒中出現(xiàn)3例動脈導(dǎo)管末閉,病理改變?yōu)榉闻萆掀ぜ?xì)胞損害,臨床表現(xiàn)為氧依賴、青紫缺氧；2～3周時X線征像不消失,且連續(xù)拍照變化不明顯時應(yīng)考慮動脈導(dǎo)管末閉。

3.3鑒別診斷 輕度呼吸困難綜合征應(yīng)與早產(chǎn)嬰兒的肺及濕肺進(jìn)行鑒別,早產(chǎn)嬰兒肺缺少支氣管充氣征和肺充氣不足的表現(xiàn),濕肺多有肺間質(zhì)積液,短期復(fù)查顯示肺間質(zhì)積液吸收快［13］。中、重度呼吸困難綜合征應(yīng)與宮內(nèi)感染、肺出血和濕肺鑒別,宮內(nèi)感染和濕肺有時X線表現(xiàn)和PHMD相似,但宮內(nèi)感染和濕肺影像顯示肺內(nèi)的顆粒影呈分布不均勻且均較粗；肺出血也可表現(xiàn)為磨玻璃樣變甚至“白肺”,但是其缺少支氣管充氣征及其肋間間隙不變窄,肺容積不減小,且肺出血和濕肺病灶吸收快,通常在6～12 h內(nèi)病灶可吸收,可以依據(jù)以上方式進(jìn)行鑒別［10］。

綜上所述,X線影像學(xué)檢査是PHMD的主要檢查方法。胸片顯示肺野透光度減低、“白肺”及空氣支氣管征時結(jié)合臨床表現(xiàn)可作出較明確的診斷。為進(jìn)一步的臨床治療提供可靠的重要依據(jù)。