蔣 清，竺 銘，許 赪，王舒蓓，曹 璐，蔡 嶸，陳佳藝，蔡 鋼

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射治療科，上海 200025）

乳腺/胸壁聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)預(yù)防性照射是乳腺癌術(shù)后腋窩淋巴結(jié)陽性病人的重要治療方案之一[1-2]。擺位誤差的大小直接影響從臨床靶區(qū)向計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume,PTV）外擴(kuò)的邊界，后者又影響正常組織的體積劑量。乳腺托架是目前乳腺癌調(diào)強(qiáng)放療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）技術(shù)下基本的固定裝置，但常用的乳腺托架在頭頸部位的固定相對薄弱。如何提高高危病人區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高的頸部至鎖骨下部分，即鎖骨上、下區(qū)域擺位的穩(wěn)定性，是目前亟需改善的問題。本研究借鑒熱塑膜對頸部和鎖骨上、下區(qū)的良好固定，結(jié)合乳腺托架對乳腺/胸壁及上臂固定的穩(wěn)定性，將頭部熱塑膜通過自制的連接裝置固定于常用的乳腺托架板上，與傳統(tǒng)體位固定方式作射野中心、鎖骨區(qū)棘突和鎖骨位移分布方面的比較。

資料和方法

一、一般資料

2016年8月至2017年3月我院放療科收治的10例女性乳腺癌術(shù)后病人進(jìn)入本研究。中位年齡48（40～69）歲。所有病人接受乳房手術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃。左乳癌5例，右乳癌5例。保乳術(shù)2例，單側(cè)浸潤性乳腺癌改良根治術(shù)8例。經(jīng)腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢證實(shí)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評分＜2，患側(cè)上肢活動(dòng)度好。行胸壁/乳腺聯(lián)合鎖骨上、下區(qū)放療，經(jīng)一體化調(diào)強(qiáng)計(jì)劃，達(dá)到靶區(qū)和累及器官體積-劑量標(biāo)準(zhǔn)。

二、設(shè)備

飛利浦85 cm孔徑40排螺旋CT模擬機(jī)（Philips,荷蘭）。X線模擬機(jī)（Simulix-HQ,荷蘭）。PINNACLE 9.1治療計(jì)劃系統(tǒng)（Philips,荷蘭）。Precise直線加速器（醫(yī)科達(dá)，瑞典）。MED-TEC 350乳腺托架（CIVCO，美國）。頭部熱塑膜（CIVCO，美國）。

三、方法

（一）體位固定

病人仰臥位，頭偏健側(cè)。上身裸露平躺于MEDTEC 350乳腺托架上，雙上臂外展上舉≥90°。調(diào)整托架高度至水平，并調(diào)整頭枕、雙側(cè)上臂、腕部、臀部等部位至自然舒適。頭部熱塑膜固定于乳腺托架板上（見圖1）。

圖1 乳腺托架聯(lián)合頭部熱塑膜和標(biāo)記線固定

（二）CT定位及治療計(jì)劃

由同一位醫(yī)師在病人體表放置標(biāo)記點(diǎn)，標(biāo)記靶區(qū)的邊界及激光擺位標(biāo)志。沿患側(cè)胸鎖乳突肌至胸部方向的體表標(biāo)記線，同時(shí)標(biāo)記在熱塑膜上，以保證病人頭頸部偏轉(zhuǎn)方向的一致性。在自由呼吸下行CT檢查模擬定位。層厚為5 mm，掃描范圍自乳突至對側(cè)或同側(cè)乳腺皺褶下5 cm。CT檢查圖像傳輸至PINNACLE 9.1治療計(jì)劃系統(tǒng)。參考美國放射腫瘤 協(xié) 作 組（Radiation Therapy Oncology Group,RTOG）標(biāo)準(zhǔn)勾畫患側(cè)胸壁或全乳、鎖骨上/下區(qū)、心臟、兩側(cè)肺、患側(cè)肱骨頭、脊髓等關(guān)鍵器官，制定治療計(jì)劃。采用以乳腺/胸壁切線野為主的4～6個(gè)照射野，以及針對鎖骨上、下區(qū)的1～2個(gè)前野、1個(gè)后外側(cè)野，以區(qū)域淋巴結(jié)和乳腺/胸壁作為整體靶區(qū)進(jìn)行一體化優(yōu)化的逆向IMRT。所有病人乳腺/胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)靶區(qū)處方劑量為50 Gy/（25次·5周）。要求≥90%的PTV達(dá)到100%的處方劑量。保乳病人序貫瘤床加量10 Gy/5次。數(shù)據(jù)采集至治療結(jié)束時(shí)。

（三）治療及驗(yàn)證

每例病人在首次治療前接受錐形束CT檢查驗(yàn)證，要求擺位誤差不超過3 mm后，開始治療。

（四）數(shù)據(jù)收集

為比較不同的擺位嚴(yán)格性對誤差的影響，在X線模擬機(jī)下對同一病人，仰臥位平躺于乳腺托架，雙手上舉，序貫?zāi)M三項(xiàng)不同的限制條件，行解剖參數(shù)和射野中心比對。A組（無標(biāo)記線和熱塑膜）：病人頭部自然偏向健側(cè)，核對激光中心，不核對頸胸部標(biāo)記線，不用頭部熱塑膜。B組（有標(biāo)記線）：病人頭部偏向健側(cè)，核對頸胸部標(biāo)記線，不用頭部熱塑膜。C組（有標(biāo)記線和熱塑膜）：病人頭部偏向健側(cè)，頭部熱塑膜固定，并核對頸胸部和熱塑膜上的標(biāo)記線。復(fù)位X線片、數(shù)字重建圖像（digital reconstructed radiograph,DRR）及照射野中心點(diǎn)、鎖骨區(qū)棘突不同位置、鎖骨測量點(diǎn)數(shù)據(jù)采集方法見圖2。

四、統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)。3組位移對比采用單因素方差分析。P＜0.05,再進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

一、復(fù)位時(shí)X線片

10例病人在X線模擬機(jī)下根據(jù)3組擺位要求，每周1次復(fù)位并留存復(fù)位X線攝片圖像。每例病人分別放置3個(gè)位置（3組），每個(gè)位置有5套數(shù)據(jù)，共150組。有9組數(shù)據(jù)因圖像質(zhì)量等原因無法測量，實(shí)際獲得每個(gè)擺位47組配對定位片和數(shù)據(jù)，3個(gè)擺位共141組數(shù)據(jù)。所有病人乳腺/胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)靶區(qū)處方劑量為50 Gy/（25次·5周），要求90%及以上的PTV達(dá)到100%的處方劑量。保乳病人序貫瘤床加量10 Gy/5次。

二、各組照射野中心點(diǎn)的位移比較

在上述3個(gè)擺位條件下獲得的照射野中心點(diǎn)左右、頭足、前后方向的位移絕對值分布詳見表1，擺位誤差的絕對值見表2。

3組照射野中心點(diǎn)在左右、頭足、前后方向的位移絕對值方面，≤3 mm的比例分別為89.4%、93.6%、100%，74.5%、80.9%、93.6%，87.2%、97.9%、97.9%（見表1）。其中，C組較A組、C組較B組在左右、頭足、前后3個(gè)方向的誤差均小，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。在前后方向的位移絕對值方面，B組較A組誤差小，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。

三、鎖骨區(qū)棘突的左右位移分布及分析

根據(jù)鎖骨上、下區(qū)域淋巴結(jié)的勾畫指南[3]，考慮到鎖骨上、下淋巴結(jié)部位所對應(yīng)的頭足方向?qū)用?，?組擺位條件下，對鎖骨區(qū)棘突頭足方向，分別采集鎖骨頭下緣，鎖骨頭上緣，鎖骨頭上1、2、3、4、5和6 cm左右方向的位移絕對值。其分布見表3，擺位誤差的絕對值見表2。

圖2 復(fù)位X線片、DRR及照射野中心點(diǎn)、鎖骨區(qū)棘突不同位置、鎖骨測量點(diǎn)數(shù)據(jù)采集方法

表1 3組照射野中心點(diǎn)的位移分布（%）

表2 3組照射野中心點(diǎn)不同方向、不同位置棘突左右方向、鎖骨測量點(diǎn)頭足方向的擺位誤差絕對值比較（mm）

表3 3組鎖骨區(qū)棘突的左右方向、鎖骨測量點(diǎn)的頭足方向位移分布（%）

在鎖骨區(qū)棘突的左右位移方面，距離鎖骨頭下緣越往上，擺位誤差越大。A組、B組、C組在棘突鎖骨頭上6 cm處的左右位移＞5 mm的病人分別占12.8%、6.4%和2.1%（見表3）。C組較另外兩組擺位都顯著降低鎖骨上下、區(qū)域不同層面，以棘突為參照標(biāo)準(zhǔn)的左右位移絕對值差異，C組較A組、C組較B組誤差小（見表2）。且除棘突鎖骨頭上緣、棘突鎖骨頭上1、2 cm處外，其他不同測量點(diǎn)處，C組的擺位誤差均顯著優(yōu)于A、B組（P＜0.05）（見表2）。

四、鎖骨的頭足方向位移分布及分析

由于棘突左右的誤差測量無法準(zhǔn)確判斷鎖骨的頭足方向誤差，因此另外采集鎖骨的測量點(diǎn)，定義為距鎖骨頭內(nèi)緣往外7 cm處，頭足方向取鎖骨的中間點(diǎn)（見圖2）。在3組擺位條件下，鎖骨測量點(diǎn)的頭足方向位移絕對值分布見表3，擺位誤差的絕對值見表2。發(fā)現(xiàn)C組較另外兩組擺位都顯著降低鎖骨測量點(diǎn)在頭足方向位移絕對值差異。C組較A組、C組較B組誤差小，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（見表2）。

討 論

在乳腺癌各個(gè)淋巴引流區(qū)域中，鎖骨上、下區(qū)復(fù)發(fā)占區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的首位，且鎖骨上、下區(qū)毗鄰脊髓、臂叢神經(jīng)和氣管等關(guān)鍵限量器官，所以鎖骨上、下淋巴結(jié)區(qū)域照射的劑量穩(wěn)定性對高危病人保證術(shù)后放療最大獲益至關(guān)重要。在二維放療時(shí)代，鎖骨上區(qū)的照射既往采用的是單前野混合射線照射。隨著國際指南對包括區(qū)域淋巴結(jié)在內(nèi)的靶區(qū)均優(yōu)先推薦CT定位，RTOG、歐洲放射治療和腫瘤學(xué)會(huì)（European SocieTy for Radiotherapy and Oncology,ESTRO）等學(xué)會(huì)也都完善乳腺及區(qū)域淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫指南，乳腺/胸壁聯(lián)合鎖骨上、下區(qū)一體化調(diào)強(qiáng)技術(shù)在臨床上應(yīng)用逐漸成熟[3-4]。

現(xiàn)代精確放療實(shí)施中，良好的體位固定裝置可保障分次放療期間體位的重復(fù)性和準(zhǔn)確性。二維時(shí)代，鎖骨上野采用單前野混合射線照射，鎖骨上野的擺位是按病人皮膚表面標(biāo)記線源到皮膚距離擺位，鎖骨上野和乳腺/胸壁擺位的射野中心不同。同時(shí)，由于照射野局限在二維的骨性標(biāo)志，射野范圍相對較大，缺乏嚴(yán)格的靶區(qū)體積劑量評估概念，對擺位誤差的要求較寬松。隨著NCCN等國內(nèi)、外指南[3]一致推薦，乳腺癌的放射治療首選基于CT定位，采用靶區(qū)和正常組織體積劑量評估的治療技術(shù)，且越來越強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，在N1和高危N0病人區(qū)域淋巴結(jié)照射的獲益不僅得到局部區(qū)域控制，而且轉(zhuǎn)換成降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獲益，甚至在一定程度上提高乳腺癌特異生存率[5-6]。區(qū)域淋巴結(jié)照射的重要性逐漸凸顯。聯(lián)合乳房/胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)的三維技術(shù)，成為乳腺癌術(shù)后放療的主流。乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)靶區(qū)勾畫技術(shù)的推薦漸趨成熟，而且鎖骨上、下區(qū)是區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的高危區(qū)域[7]。經(jīng)過多年的技術(shù)探索，目前乳腺癌一體化多野IMRT的技術(shù)穩(wěn)定，正常組織體積劑量安全性高，已獲得更大接受度[4]。

局部和區(qū)域的一體化IMRT計(jì)劃可實(shí)現(xiàn)一個(gè)射野中心、一次擺位完成的優(yōu)勢。精確的治療計(jì)劃需精確擺位。臨床上常用的單一乳腺托架固定裝置，在鎖骨上、下區(qū)域至頸部的固定相對薄弱。對于部分區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的病人，需將照射野延伸超過常規(guī)鎖骨上區(qū)，固定尤其不穩(wěn)定。為此，有采用水固化頭枕聯(lián)合乳腺托架、熱塑膜聯(lián)合多功能體板等提高鎖骨上野擺位的準(zhǔn)確性[8-9]，目的是強(qiáng)調(diào)鎖骨上、下區(qū)固定的穩(wěn)定性。本研究發(fā)現(xiàn)，增加頸胸部標(biāo)記線有一定改善，其中在射野中心處，可分別將左右、頭足和前后方向平均位移4～5 mm的比例從10.6%、23.4%和12.8%降低至6.4%、14.9%和2.1%。本研究還在成熟乳腺托架基礎(chǔ)上，將頭部熱塑膜通過自制的固定裝置，固定于常用的乳腺托架板上，并配合標(biāo)記線擺位。既保證原有乳腺托架對胸部固定的穩(wěn)定性，又不增加額外成本，解決了臨床常見的技術(shù)問題，可在臨床推廣。

本研究顯示，3組照射野中心點(diǎn)擺位的重復(fù)性和準(zhǔn)確性均可。3組分別僅有2.1%、4.3%和2.1%病人的頭足方向位移＞5 mm，其余均≤5 mm。在左右、頭足和前后方向方面，C組的位移優(yōu)于A、B組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與筆者既往的研究[10]和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11]相類似，說明乳腺托架的固定對于照射野中心點(diǎn)的擺位可滿足臨床需求。就位移的平均絕對值而言，C組優(yōu)于A、B組。其主要原因可能是，無標(biāo)記線的情況下，鎖骨上、下區(qū)域完全靠射野中心點(diǎn)3處激光定位標(biāo)記固定，而激光定位標(biāo)記一般位于鎖骨頭下2～3 cm處，縱軸方向難以保證頭部及偏轉(zhuǎn)方向的穩(wěn)定性。B組可將擺位參照點(diǎn)延伸至鎖骨上區(qū)域，但仍不足以解決頸部未固定的薄弱問題。乳腺托架左、右無刻度標(biāo)記，每次擺位時(shí)射野中心和乳腺托架縱軸刻度可保持一致。但在左右方向與乳腺托架會(huì)有少量偏差。由于熱塑膜和乳腺托架的相對扣合位置固定，因此當(dāng)頭部熱塑膜上的標(biāo)記線和病人頸胸部的標(biāo)記線重合時(shí)，就很好解決這一問題。也有學(xué)者提出，增加乳腺托架頭足兩端的刻度標(biāo)記來減少左右方向的誤差，可使其≤2.6 mm[12]，或通過讀取頸/胸壁標(biāo)記線的激光刻度來減少誤差?？傊谌橄偻屑芑A(chǔ)上增加病人頭部，尤其是左右方向位置和托架的相對固定位置，可改善鎖骨上、下區(qū)的固定薄弱處。

對鎖骨上、下區(qū)位移的評價(jià)，筆者采用X線模擬機(jī)下每周復(fù)位時(shí)拍X線片，直觀地測量鎖骨區(qū)棘突和鎖骨的位移。雖有不少同時(shí)采用頭頸部和胸部固定裝置的研究[8-9]，然而這些研究大多僅得到照射野中心點(diǎn)的擺位誤差，或根據(jù)錐形束CT（cone-beam CT,CBCT）得到的整體誤差[13-14]，并未直觀針對鎖骨區(qū)擺位誤差進(jìn)行研究。本研究顯示，在鎖骨區(qū)棘突的左右位移方面，距離鎖骨頭下緣越往上，擺位誤差越大，A組棘突鎖骨頭上6 cm處左右位移＞5 mm的病人達(dá)12.8%，而C組僅占2.1%。C組的位移優(yōu)于A、B組，距離鎖骨頭上3 cm以上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而A組與B組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，在鎖骨頭內(nèi)緣外7 cm處，C組鎖骨的頭足位移也優(yōu)于A、B組。在頭頸部腫瘤的體位固定時(shí)，熱塑膜已成為標(biāo)準(zhǔn)固定裝置。乳腺/胸壁部位放療，病人需上抬手臂，常規(guī)的乳腺托架上未配備熱塑膜的底座。從A、B組結(jié)果可看到，鎖骨上、下區(qū)固定并不理想，無法滿足一體化IMRT的技術(shù)要求，從而使靶區(qū)照射不準(zhǔn)確，并增加不良反應(yīng)。吳傳鋒等[15]對單用乳腺托架固定的下頸部擺位誤差研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨上靶區(qū)放療擺位誤差較大，臨床靶區(qū)外在左右、上下、前后方向應(yīng)≥8.08、8.13、6.30 mm，需進(jìn)一步改良固定方法。C組約90%的結(jié)果位移＜3 mm。其優(yōu)勢的主要原因是：一方面，熱塑膜帶來的鎖骨區(qū)良好固定；另一方面，擺位時(shí)對齊熱塑膜和頸胸部體表上的標(biāo)記線，相當(dāng)于在乳腺托架頭足兩端做刻度標(biāo)記，滿足乳腺/胸壁聯(lián)合鎖骨上野一體化IMRT的精確要求。

CBCT已在當(dāng)前放療的擺位誤差得到廣泛應(yīng)用[16]。然而，與位于射野中心的乳腺/胸壁不同，由于鎖骨上、下區(qū)皮膚肌肉組織外形變化較大，固定相對不理想、存在鎖骨上、下區(qū)配準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)的問題。如自動(dòng)配準(zhǔn)還是需結(jié)合手動(dòng)配準(zhǔn)？手動(dòng)配準(zhǔn)的主觀性等。尤其是CBCT掃描范圍不足以完全涵蓋鎖骨上、下區(qū)的影響。CBCT可反映整體擺位誤差，但仍不足以精細(xì)化分析鎖骨上、下區(qū)域不同固定條件下，各個(gè)方向的誤差特點(diǎn)。所以，本研究利用在X線模擬機(jī)下顯像清晰、直觀的優(yōu)勢。但由于該分析是離線的，所以對擺位實(shí)時(shí)差異性的反映為間接性。在線影像引導(dǎo)可實(shí)時(shí)反映擺位誤差，后續(xù)將優(yōu)化多種在線影像驗(yàn)證方式的組合，以達(dá)到在線實(shí)時(shí)和聯(lián)合多層面精細(xì)化分析，為提高鎖骨上、下區(qū)擺位誤差精確性提出更完善的方案。

綜上，在乳腺托架聯(lián)合頭部熱塑膜和標(biāo)記線固定下，照射野中心點(diǎn)、鎖骨和鎖骨區(qū)棘突擺位誤差更小，能很好地同時(shí)滿足乳腺/胸壁和鎖骨上、下區(qū)一體化IMRT技術(shù)擺位的準(zhǔn)確性要求，且簡單方便，值得臨床應(yīng)用推廣。