呂艷杭，吳姍姍，王振常，溫智稀，葉學(xué)勁

（1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院 南寧 530222；2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)國際壯醫(yī)醫(yī)院 南寧 530201）

肝硬化是由一種或多種病因長期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損傷，是各種慢性肝病的終末期。我國目前感染乙型肝炎病毒的患者約有7300萬人，同時隨著社會生活水平的提高，大量飲酒、肥胖及糖尿病等發(fā)病率的增高引起酒精性和非酒精性脂肪肝增多，這些患者都有可能或已經(jīng)發(fā)展成為肝硬化[1-2]。據(jù)此推斷，肝硬化患者的群體十分龐大，而對于肝硬化有效的治療，是目前醫(yī)學(xué)界治療肝硬化尚未攻克的一道難題。目前除了原位肝移植尚沒有特效的治療方法，但肝臟供體的缺乏、術(shù)后高免疫排斥反應(yīng)及高醫(yī)療費用等因素限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用，因此尋求有效的治療措施是當(dāng)前亟待解決的關(guān)鍵問題。

干細(xì)胞的移植為肝硬化患者帶來了希望。干細(xì)胞是一類具有高度分化潛能及自我更新能力極強(qiáng)的細(xì)胞[3-4]。目前治療肝硬化的干細(xì)胞有骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞及臍帶血細(xì)胞。大量研究證實了[5-6]來源不同的干細(xì)胞移植，對肝硬化引發(fā)的肝組織損傷的治療均有明顯的作用。干細(xì)胞移植是繼傳統(tǒng)原位肝移植（Orthotopic Liver Transplantation OLT）后一種新型的治療肝硬化的治療方法，該方法打破了肝硬化患者肝細(xì)胞損傷不可逆轉(zhuǎn)的理念。中醫(yī)藥可以提高干細(xì)胞移植的存活及增殖能力，誘導(dǎo)其向肝細(xì)胞定向分化，改善移植后的肝臟的病理微環(huán)境等參與干細(xì)胞移植治療肝硬化[7]，從而展現(xiàn)中醫(yī)藥獨特的價值。本文通過闡述中醫(yī)藥調(diào)控干細(xì)胞治療肝硬化已有的研究成果及中藥復(fù)方或中藥單體協(xié)同干細(xì)胞移植治療肝硬化存在的機(jī)制，為中醫(yī)藥干預(yù)干細(xì)胞移植治療肝硬化提供理論基礎(chǔ)。

1 干細(xì)胞移植對肝硬化的影響

1.1 干細(xì)胞誘導(dǎo)轉(zhuǎn)分化為肝樣細(xì)胞

在特定的環(huán)境下，骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、造血干細(xì)胞及臍帶血細(xì)胞可以被誘導(dǎo)轉(zhuǎn)分化為肝樣細(xì)胞。雷香麗等[8]把綠色熒光（GFP）轉(zhuǎn)基因SPF 級雄性大鼠間充質(zhì)干細(xì)胞移植入肝硬化大鼠，移植3 周后行大鼠肝臟冰凍切片，在熒光顯微鏡下觀察在肝臟內(nèi)分布的GFP 細(xì)胞，采用石蠟切片行GFP 抗體及白蛋白抗體免疫組化雙標(biāo)法檢測GFP 陽性細(xì)胞在大鼠肝臟內(nèi)的分布，結(jié)果發(fā)現(xiàn)移植3 周后的大鼠肝內(nèi)可見GFP 陽性細(xì)胞及ALB 陽性細(xì)胞。邢全臺[9]與王忠瓊等[10]骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞用HGF、EGF 等誘導(dǎo)分化為肝樣細(xì)胞，表明大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞在細(xì)胞因子的誘導(dǎo)下可轉(zhuǎn)分化為肝樣細(xì)胞，對大鼠肝損害具有修復(fù)作用。王豪勛等[11]將分離純化的間充質(zhì)干細(xì)胞與四氯化碳（CCl4）誘導(dǎo)的大鼠肝硬化組織中以Transwell 共同培養(yǎng)，結(jié)果顯示在受損的肝組織環(huán)境中，間充質(zhì)干細(xì)胞可以分化為肝樣細(xì)胞。Guo 等[12]體外細(xì)胞實驗利用集落細(xì)胞刺激因子和肝細(xì)胞生長因子成功誘導(dǎo)大鼠骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞轉(zhuǎn)分化為肝樣細(xì)胞。李夢等[13]將肝癌細(xì)胞HepG2與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（BMSCs）共同培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)HepG2對BMSCs 具有顯著的趨化、增殖與分化作用，使用過表達(dá)肝癌高表達(dá)轉(zhuǎn)錄本后可促進(jìn)BMSCs 轉(zhuǎn)分化為肝樣細(xì)胞，表明攜帶具有抑癌基因或細(xì)胞毒性藥物的BMSCs 可以向肝臟癌變部位遷移，有利于提高肝癌治療的特異性，同時可有效地減少治療（放、化療）全身毒副作用。

1.2 干細(xì)胞促進(jìn)肝星狀細(xì)胞凋亡

肝纖維化是有各種損傷因素所致的肝臟內(nèi)結(jié)締組織異常增生的病理過程，是所有慢性肝病的共同病理階段，是肝硬化的必經(jīng)階段。參與肝纖維化的細(xì)胞包括肝星狀細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞等。而肝星狀細(xì)胞（Hepatic Stellate Cell，HSC）是致肝纖維化的最效應(yīng)細(xì)胞，其增殖與活化是肝纖維化發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)。諸多研究者[14-16]發(fā)現(xiàn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植入肝硬化的大鼠體內(nèi)后，BMSCs 能夠在肝臟內(nèi)定植，發(fā)揮減輕肝臟的炎癥反應(yīng)及改善肝功能和肝纖維化的程度。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞能分泌肝細(xì)胞生長因子、表皮細(xì)胞生長因子，白細(xì)胞介素、轉(zhuǎn)化生長因子等多種細(xì)胞因子，其中肝細(xì)胞生長因子具有促進(jìn)肝星狀細(xì)胞凋亡的作用，不僅僅其具有誘導(dǎo)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞向肝樣細(xì)胞分化的功能，還可以抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）的產(chǎn)生，達(dá)到抑制肝星狀細(xì)胞活化后的細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積，從而促進(jìn)肝星狀細(xì)胞發(fā)生凋亡[17-18]；白細(xì)胞介素-10（IL-10）能阻斷腫瘤壞死因子（TNF-α）的纖維化的信號通路，從而減少纖維化進(jìn)程。姚志成等[19]發(fā)行培養(yǎng)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的上清液可有效的下調(diào)肝星狀細(xì)胞中的轉(zhuǎn)化生長因子（TGFβ）、金屬蛋白酶抑制因子（TIMP）、膠原蛋白I（COLα1）的表達(dá)，促進(jìn)肝星狀細(xì)胞的凋亡，抑制肝纖維化的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程。

2 干細(xì)胞移植治療肝硬化的實驗研究

2.1 基礎(chǔ)實驗研究

大量研究證實[20-22]肝臟受損時會誘導(dǎo)SDF-1 的表達(dá)上調(diào)，不僅可以促進(jìn)炎性細(xì)胞向損傷的肝臟聚集，還可以促進(jìn)表達(dá)CXCR4 的干細(xì)胞發(fā)生遷移，高表達(dá)SDF-1 的微環(huán)境對干細(xì)胞在受損肝臟中的存活及修復(fù)發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。王華偉等[23]研究顯示補(bǔ)腎化瘀生新方促進(jìn)干細(xì)胞歸巢、增加干細(xì)胞數(shù)量，達(dá)到延緩衰老的目的。Shao 等[24]研究表明，肝硬化后出現(xiàn)SDF-1 表達(dá)上調(diào)，干細(xì)胞移植到體內(nèi)后SDF-1 表達(dá)進(jìn)一步上調(diào)，與脾臟和骨髓相比較，大部分的干細(xì)胞進(jìn)入受損的肝組織中，進(jìn)一步說明SDF-1/CXCR4在干細(xì)胞歸巢到受損的肝臟發(fā)揮修復(fù)作用。Mohamed 等[25]認(rèn)為BMSCs 移植膽汁淤積性肝纖維化大鼠模型，結(jié)果顯示肝細(xì)胞的HCF 和MMP-2 mRNA 升高，CK-19 mRNA HGF 在MSCs 分泌的細(xì)胞中表達(dá)減少，從而纖維化大鼠肝臟中的BMSCs 表達(dá)明顯增多，表明細(xì)胞因子聯(lián)合骨髓干細(xì)胞可促進(jìn)干細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肝樣細(xì)胞。趙家峰等[26]研究發(fā)現(xiàn)采用CXCR4 拮抗劑和CXCR4 受體能明顯抑制羊水干細(xì)胞遷移到大鼠肝臟中，進(jìn)一步說明SDF-1/CXCR4 介導(dǎo)的信號通路發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。王志紅等[27]體外研究證實通過轉(zhuǎn)染使得過表達(dá)CXCR4 的干細(xì)胞更具有向SDF-1 的遷移能力。馬虎成等[28]研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)染CXCR4 基因能促進(jìn)干細(xì)胞在肝臟的定植，改善肝功能，進(jìn)一步表明干細(xì)胞向損傷的組織遷移與干細(xì)胞表面表達(dá)的CXCR4 的數(shù)量成正比。黃曉明等[29]研究表明在受損肝組織中SDF-1主要分布在CXCR4表達(dá)的肝卵圓細(xì)胞上，更進(jìn)一步說明了在受損肝組織的修復(fù)過程中，通過SDF-1 濃度梯度變化對CXCR4 的吸引，同時SDF-1/CXCR4 軸可能是刺激肝干細(xì)胞的激活，從而促進(jìn)肝卵圓細(xì)胞的增殖，以此完成對肝臟受損部位的修復(fù)。目前，肝卵圓細(xì)胞是公認(rèn)的專能肝干細(xì)胞，在肝臟微環(huán)境的調(diào)控下，其可以分化為肝細(xì)胞。當(dāng)肝臟發(fā)生肝纖維化甚至肝硬化時，大量肝細(xì)胞生長受阻甚至死亡，而肝卵圓細(xì)胞出現(xiàn)在肝小葉周圍，使其能夠促進(jìn)SDF-1、CXCR4 高表達(dá)。

2.2 國內(nèi)外的臨床研究

溫智稀[30]研究表明，柔肝化纖顆粒聯(lián)合干細(xì)胞移植可改善肝功能及延緩肝纖維化的進(jìn)展，達(dá)到協(xié)同治療肝硬化的作用。李勁等[31]選取丙肝代償期和失代償期肝硬化患者60例，研究結(jié)果顯示肝硬化患者外周血中的SDF-1與CXCR4表達(dá)量上調(diào)，且兩者水平呈正相關(guān)，提示了SDF-1與CXCR4參與調(diào)控肝硬化的發(fā)生發(fā)展。Jang 等[32-33]采用自體骨髓間質(zhì)干細(xì)胞輸注治療肝硬化失代償期，結(jié)果顯示肝纖維化指標(biāo)下降、CP 級下降、肝再生（肝體積增加）。Liu等[34]采用拉夫米定聯(lián)合阿德福韋酯聯(lián)合干細(xì)胞移植治療乙肝肝炎失代償期肝硬化，實驗組顯示肝功能指標(biāo)、臨床癥狀明顯改善，結(jié)果表明，聯(lián)合干細(xì)胞分化為正常肝樣細(xì)胞，恢復(fù)肝臟結(jié)構(gòu)，改善肝功能，提高患者生存質(zhì)量。鄭盛等[35]研究分別選取肝硬化失代償期患者67 例與48 例，采用抽取自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞及體外分離方法，于肝動脈行自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療，治療組患者經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)AST、ALT、TB 均下降，ALB 上升，食欲不振、腹水、腹脹腹?jié)M等癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥0例，所有患者均無白細(xì)胞下降、出血或肝區(qū)疼痛等情況，結(jié)果表明在經(jīng)肝固有動脈自體BMSCs 移植治療肝硬化失代償期，能有效改善肝功能、凝血功能及臨床癥狀，是一種安全、有效的治療方法。

目前，對晚期肝硬化患者的的內(nèi)科治療相對比較保守，且國內(nèi)外對原位肝移植所需要的肝源是非常緊張，因此闡述中醫(yī)藥調(diào)控干細(xì)胞移植治療肝硬化的具體機(jī)制，為干細(xì)胞移植治療肝硬化的療效提供理論基礎(chǔ)。

3 中醫(yī)藥調(diào)控干細(xì)胞移植治療肝硬化的機(jī)制

3.1 中藥復(fù)方調(diào)控干細(xì)胞移植治療肝硬化機(jī)制

劉芳等[36]研究發(fā)現(xiàn)茵陳四苓顆粒聯(lián)合干細(xì)胞移植，能有效減輕肝硬化慢性大鼠肝功能損害，移植肝細(xì)胞凋亡，其機(jī)制可能與下調(diào)肝臟組織Caspase-3 蛋白的表達(dá)，調(diào)控凋亡基因Bax mRNA、BCL-2 mRNA 表達(dá)有關(guān)。黃晶晶等[37]通過動物實驗及細(xì)胞實驗發(fā)現(xiàn)鱉甲煎丸聯(lián)合BMSCs 具有延緩CCl4 誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化及緩解肝功能損害的作用，采用CXCR4的特異性拮抗劑后，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組與單純鱉甲煎丸組、干細(xì)胞組與模擬組的療效相當(dāng)，而未使用CXCR4 的特異性拮抗劑，聯(lián)合組與單純鱉甲煎丸組、干細(xì)胞組與模擬組的療效存現(xiàn)顯著差異，結(jié)果表明鱉甲煎丸聯(lián)合BMSCs 移植可提高肝纖維化的治療效果，其機(jī)制可能與SDF-1/CXCR4 有關(guān)。溫智稀等[38]研究表明鱉甲煎丸能促進(jìn)干細(xì)胞分化為肝樣細(xì)胞，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)干細(xì)胞Notch 信號通知中Notch-1 蛋白以及Notch-1 mRNA表達(dá)水平有關(guān)。張久梅[39]研究表明干細(xì)胞移植能夠改善肝硬化大鼠的肝功能、減輕膠原蛋白的沉積及肝纖維化程度，健脾活血方聯(lián)合干細(xì)胞移植治療肝硬化大鼠能顯著降低大鼠ALT、TBIL 水平及羥脯氨酸含量，增加ALB 的含量，從而減輕膠原蛋白的沉積及改善肝纖維化程度。劉瑩等[40]研究證實濟(jì)生腎氣湯聯(lián)合干細(xì)胞移植可明顯改善肝硬化大鼠的T淋巴細(xì)胞亞群和紅細(xì)胞免疫功能?，F(xiàn)報道表明[41]一貫煎能夠促進(jìn)BMSCs 募集到肝臟，從而發(fā)揮逆轉(zhuǎn)肝纖維化的作用。左歸丸可通過抑制炎癥發(fā)生、改善肝纖維化、激活細(xì)胞因子等誘導(dǎo)BMSCs 橫向分化為肝實質(zhì)細(xì)胞[42]。張金生等[43]研究認(rèn)為活血化瘀方藥不僅能激活并促進(jìn)內(nèi)源性干細(xì)胞的大量增殖，也可調(diào)控干細(xì)胞分化方向。溫智稀等[44]研究發(fā)現(xiàn)鱉甲煎丸聯(lián)合組在誘導(dǎo)14、21、28 天時ALB、CK18 及AFP 陽性細(xì)胞率均高于肝細(xì)胞生長因子（HGF）加纖維化生長因子（FGF-4）組，說明鱉甲煎丸具有BMSCs 轉(zhuǎn)分化為肝樣細(xì)胞的能力，且效果優(yōu)于HGF+FGF-4 的誘導(dǎo)分化能力，進(jìn)一步證實了活血化瘀、軟堅散結(jié)具有促進(jìn)干細(xì)胞的轉(zhuǎn)分化肝細(xì)胞。黃進(jìn)等[45]研究證實了補(bǔ)腎益精的代表方左歸丸含藥血清可促進(jìn)干細(xì)胞的增殖，可能與促進(jìn)細(xì)胞SCF mRNA 及可溶性SCF 蛋白表達(dá)有關(guān)。李連達(dá)院士等[46]研究發(fā)現(xiàn)歸元方與干細(xì)胞移植對急慢性肝損傷有明確的治療作用，兩者合用優(yōu)勢互補(bǔ)，協(xié)同增效。劉江凱[47]研究發(fā)現(xiàn)百令膠囊聯(lián)合干細(xì)胞移植可有效治療肝纖維化及早期肝硬化，保護(hù)肝細(xì)胞以及改善肝功能及肝纖維化指標(biāo)。

3.2 中藥單體調(diào)控干細(xì)胞移植治療肝硬化機(jī)制

崔運浩[48]研究證實黃芪甲苷、毛蕊異黃酮兩藥配伍能有效激活JAK2/STAT5 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，上調(diào)小鼠骨髓干細(xì)胞的珠蛋白基因調(diào)控網(wǎng)絡(luò)因子的KLF1 mRNA、BCL1 mRNA，促進(jìn)GATA1 蛋白的表達(dá)。張繼紅等[49]在干細(xì)胞培養(yǎng)液中加入肝細(xì)胞生長因子（HGF）+ GS（珠子參皂苷）誘導(dǎo)分化21 天后，實驗組的干細(xì)胞貼壁集落樣增殖，形態(tài)分化為肝樣細(xì)胞，表達(dá)肝細(xì)胞特有的ALB、AFP 及CK18，采用RT-PCR 及Western Blot 顯示ALB、AFP 及CK18 mRNA 及蛋白的表達(dá)，糖原染色可在熒光顯微鏡下看見有油紅色的顆粒，表明經(jīng)過聯(lián)合培養(yǎng)的細(xì)胞有肝細(xì)胞特有的合成糖原的功能，為后續(xù)于體內(nèi)進(jìn)行BMSCs 聯(lián)合珠子參皂苷治療終末期肝病。沈自尹等[50]提出“腎所藏之精可相應(yīng)于胚胎干細(xì)胞以及其他分化為各種組織器官的成體干細(xì)胞，干細(xì)胞具有先天之精的屬性”的新學(xué)術(shù)觀點，并證實了補(bǔ)腎中藥淫羊藿可通過動員與提高激素、細(xì)胞因子水平激活內(nèi)源性干細(xì)胞，發(fā)揮機(jī)體儲備的潛力而治療疾病。楊諭晨[51]研究表明蟲草多糖聯(lián)合間充質(zhì)干細(xì)胞治療肝硬化具有協(xié)同、增效作用，可促進(jìn)膠原蛋白的降解、減少膠原沉積，緩解甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化。歐陽競峰[52]等研究證實了紅景苷天聯(lián)合干細(xì)胞移植可協(xié)同治療肝硬化，既可促進(jìn)干細(xì)胞的存活、增殖和分化能力，又可明顯改善肝功能，逆轉(zhuǎn)肝纖維化，其具體機(jī)制可能與干細(xì)胞的轉(zhuǎn)分化能力及分泌的生長因子相關(guān)。

4 討論

目前國內(nèi)外關(guān)于中醫(yī)藥調(diào)控干細(xì)胞移植的研究報道已有眾多，本文通過搜索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，如知網(wǎng)、萬方、維普、Pubmed等數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)闡述干細(xì)胞移植對肝硬化的影響、中醫(yī)藥調(diào)控干細(xì)胞移植治療肝硬化的實驗研究及中醫(yī)藥調(diào)控干細(xì)胞治療肝硬化機(jī)制等三個方面著手，是該文的創(chuàng)新點。其在一定程度上可揭露中醫(yī)藥聯(lián)合干細(xì)胞移植治療肝硬化的作用機(jī)制，研究證實相對成熟的機(jī)制有SDF/CXCR4 信號通路,表明SDF-1濃度梯度變化對CXCR4具有吸引作用，同時干細(xì)胞可沿SDF-1/CXCR4軸向肝臟歸巢，且還可能促進(jìn)肝干細(xì)胞的激活，從而促進(jìn)肝卵圓細(xì)胞的增殖，以此完成對肝臟受損部位的修復(fù)，其機(jī)制還包括JAK2/STAT5、BCL/Bax、Notch信號通路等。但是國外關(guān)于藥物研究的機(jī)制已經(jīng)漸漸步入細(xì)胞自噬、外泌體及非編碼RNA 等方面深入藥物分子機(jī)制的研究，然而目前我國的諸多研究，研究質(zhì)量較低、研究層面表淺，實驗的可重復(fù)性比較差，且后期無進(jìn)一步深入探討，這將不利于祖國傳統(tǒng)瑰寶中醫(yī)藥機(jī)制的闡明及中醫(yī)藥靶向分子的深入挖掘。因此今后我們要更加規(guī)范的將基礎(chǔ)研究與臨床研究緊密結(jié)合，從而提高中醫(yī)藥調(diào)控干細(xì)胞移植在治療肝硬化的應(yīng)用效果。