文/何 星

一、前言

個(gè)人賬戶是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的重要構(gòu)成，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，能夠幫助參保職工稀釋疾病風(fēng)險(xiǎn)。然而近些年，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶功能逐漸弱化。在醫(yī)藥衛(wèi)生體制不斷發(fā)展的背景下，相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)針對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶的功能不斷進(jìn)行優(yōu)化，在這個(gè)基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶兩難困局的有效扭轉(zhuǎn)，這也是當(dāng)前重要的研究課題?；诖耍疚氖紫染统擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，再就解決這些問(wèn)題的有效策略展開(kāi)探究。

二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶存在的問(wèn)題

（一）個(gè)人賬戶資金沉淀過(guò)多

在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，個(gè)人賬戶只限于職工個(gè)人的醫(yī)藥消費(fèi)，職工之間不能針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分擔(dān)，即個(gè)人賬戶缺少互助共濟(jì)作用，社會(huì)公平性較差。而且個(gè)人賬戶資金有著嚴(yán)格的使用范圍，這就造成個(gè)人賬戶上的資金不斷沉淀，這種情況下，個(gè)人賬戶資金占職工醫(yī)保基金結(jié)余的比例就相應(yīng)地提高，這樣就擠占了統(tǒng)籌基金的規(guī)模，使醫(yī)?；鸬膽?yīng)當(dāng)具備的互助共濟(jì)功能被削弱，進(jìn)而影響補(bǔ)償水平的提升和保障范圍的擴(kuò)展，最終損害參保人員的福利。

（二）個(gè)人賬戶保障能力不平衡

就目前整體情況來(lái)看，雖然個(gè)人賬戶有著很大的總體結(jié)余，但是人均積累資源十分有限，患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)很難通過(guò)個(gè)人賬戶得到有效減輕。數(shù)據(jù)表明，對(duì)于參保職工而言，其個(gè)人賬戶上積累的資金遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠支付醫(yī)療費(fèi)用，尤其是住院的自付費(fèi)用。除此之外，通過(guò)對(duì)參保人群的年齡進(jìn)行劃分可知，老年群體有著更高的患病率，需要花費(fèi)較多的醫(yī)療費(fèi)用，但是老年參保人員的個(gè)人賬戶通常結(jié)余較少，賬戶所發(fā)揮的保障功能較低。而中青年參保人員的個(gè)人賬戶通常結(jié)余較多，但實(shí)際上中青年參保群體患病率比較低。這種情況導(dǎo)致個(gè)人賬戶的使用出現(xiàn)兩極分化局面，即有病的人不夠用，無(wú)病的人不需要。

（三）個(gè)人賬戶使用監(jiān)管成本較高

對(duì)于個(gè)人賬戶上面的資金，很多參保職工認(rèn)為閑置是一種損失。為了降低利益損失，部分參保職工違背醫(yī)保規(guī)定，對(duì)個(gè)人賬戶資金進(jìn)行違規(guī)使用。就目前社會(huì)情況來(lái)看，已經(jīng)針對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶形成了各種套取操作的資金鏈。例如，參保職工可以到定點(diǎn)藥店使用個(gè)人賬戶資金購(gòu)買(mǎi)需要的生活用品，甚至一些參保職工利用個(gè)人賬戶上面的資金在藥店購(gòu)買(mǎi)相應(yīng)的藥品，然后再將藥品倒賣(mài)給相關(guān)藥販。此外，一些藥店為了謀利，幫助參保職工甚至是誘導(dǎo)參保職工對(duì)個(gè)人賬戶資金進(jìn)行套取。由于個(gè)人賬戶使用涉及范圍比較廣，包括銀行、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、藥店、醫(yī)院、職工等，而且使用頻率高，導(dǎo)致管理難度加大，難以對(duì)其進(jìn)行有效的、全面的監(jiān)督，若是從收費(fèi)到消費(fèi)建立一個(gè)閉環(huán)監(jiān)督管理系統(tǒng)，需要巨大的管理成本。

三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶使用的創(chuàng)新策略

（一）基于支付范圍的拓展提升賬戶使用效率

職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶上的資金過(guò)多沉淀，與資金支付范圍受限有一定的關(guān)系。因此，要想減少資金沉淀，最簡(jiǎn)單最有效的方式就是拓寬支付范圍，以此提升賬戶使用率。就目前整體情況來(lái)看，參保職工的個(gè)人賬戶使用基本上只局限于個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用開(kāi)支，導(dǎo)致資金使用效率低。新形勢(shì)下，在個(gè)人賬戶不具備取消資格的條件下，筆者建議，可以立足實(shí)際情況，在對(duì)地方經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)的基礎(chǔ)上適當(dāng)?shù)赝卣官~戶使用范圍，以此提升賬戶使用的靈活性。例如，如今一些城市對(duì)政策進(jìn)行了適當(dāng)調(diào)整，鼓勵(lì)參保職工在自愿原則的基礎(chǔ)上利用個(gè)人賬戶上的資金購(gòu)買(mǎi)相應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)，如大連市。

也有一些城市對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行變更，將其擴(kuò)展成家庭賬戶，如廣州市。這樣，參保職工的個(gè)人賬戶不再限于參保職工自身使用，職工的直系親屬也有權(quán)利使用賬戶上的資金。這些做法是提升參保職工個(gè)人賬戶使用效率的有效手段，值得參考和借鑒。就購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)這一創(chuàng)新策略而言，這一舉動(dòng)可以間接產(chǎn)生互助共濟(jì)。政府以及相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)參保職工實(shí)際情況進(jìn)行分析，如個(gè)體賬戶情況、健康水平、年齡等，在這個(gè)基礎(chǔ)上將商業(yè)保險(xiǎn)融入其中。

這樣既可以滿足不同年齡參保人群的參保需求，還能針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任起到有效的補(bǔ)充作用，進(jìn)一步解決個(gè)人賬戶資金沉淀問(wèn)題，間接產(chǎn)生互助共濟(jì)。除了購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)，參保職工還可以利用賬戶上的資金購(gòu)買(mǎi)家庭健康管理服務(wù)，以此擴(kuò)展個(gè)人賬戶的服務(wù)范圍。一般來(lái)說(shuō)，參保職工的單位是職工醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的主要對(duì)象，在參保職工有勞動(dòng)能力的條件下，單位要考慮到職工對(duì)自己個(gè)人賬戶的需求比較弱，但是職工肩上承擔(dān)撫養(yǎng)下一代、贍養(yǎng)上一代的責(zé)任，需要給老人和孩子支付醫(yī)療費(fèi)用，所以單位可以鼓勵(lì)并幫助參保職工為家庭成員購(gòu)買(mǎi)合適的醫(yī)療服務(wù)以及健康管理服務(wù)。這樣既可以減輕參保職工的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又能提升參保職工個(gè)人賬戶的資金使用率。

（二）構(gòu)建統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制

就目前存在的情況來(lái)看，存在很多職工小病大醫(yī)的情況，造成這種情況的根本原因在于參保職工的個(gè)人賬戶與職工年齡以及職工繳費(fèi)工資基礎(chǔ)有密切的關(guān)系，而且還與職工住院次數(shù)、住院花費(fèi)情況和實(shí)際健康狀況有一定的關(guān)聯(lián)。這種情況下，參保職工可以將資金劃轉(zhuǎn)至自己的個(gè)人賬戶。

而且在不需要住院的情況下，很多參保職工可能會(huì)選擇住院治療，這就造成統(tǒng)籌資金的額外支付，進(jìn)而導(dǎo)致基金壓力的不斷遞增。因此，新形勢(shì)下，有必要構(gòu)建統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶的動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，這樣就方便統(tǒng)籌考慮參保職工的報(bào)銷(xiāo)額度以及醫(yī)?；鹄U費(fèi)貢獻(xiàn)，對(duì)于不同年齡參保職工的年度住院次數(shù)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行區(qū)分，同時(shí)還設(shè)置不同的年度統(tǒng)籌基金標(biāo)準(zhǔn)以及支付額度。

假如參保職工年度住院次數(shù)超出統(tǒng)籌基金支付額度標(biāo)準(zhǔn)或者規(guī)定的住院次數(shù)，則適當(dāng)?shù)卦黾訁⒈Ｂ毠€(gè)人繳費(fèi)比例，而且資金劃轉(zhuǎn)到參保職工個(gè)人賬戶的比例也會(huì)逐漸降低。相反，假如參保職工年度住院次數(shù)沒(méi)有超出統(tǒng)籌基金支付額度標(biāo)準(zhǔn)或者規(guī)定的住院次數(shù)，甚至參保職工在一年時(shí)間內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)任何就診情況，則適當(dāng)?shù)靥嵘齽澽D(zhuǎn)到參保職工個(gè)人賬戶的比例，并且逐漸降低參保職工的個(gè)人繳費(fèi)比例。這樣的調(diào)節(jié)過(guò)程具有動(dòng)態(tài)性，這種動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制有利于激發(fā)參保職工的積極性，督促參保職工主動(dòng)、積極地進(jìn)行健康管理。這樣不僅可以提升參保職工的個(gè)人賬戶保障能力，還能大幅度降低參保職工的住院率。

（三）加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶資金使用監(jiān)督管理力度

筆者認(rèn)為，相關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)從源頭著手，重視并加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的管理和約束力度，這樣就可以解決參保職工個(gè)人賬戶多且分散而難以管理的問(wèn)題。在醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)過(guò)程中，因?yàn)榇嬖趪?yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)情況，而且對(duì)于醫(yī)療服務(wù)需方而言，醫(yī)療服務(wù)供方在服務(wù)消費(fèi)質(zhì)量和數(shù)量上起著決定性作用。這也意味著，有關(guān)部門(mén)只要能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)供方服務(wù)行為進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范，就可以有效避免多數(shù)情況下的參保職工濫用個(gè)人賬戶資金的情況。

當(dāng)然，這并不意味著就可以不用關(guān)注醫(yī)療服務(wù)的需方。為了進(jìn)一步強(qiáng)化管理，有關(guān)部門(mén)對(duì)于參保職工也要加強(qiáng)引導(dǎo)和教育，讓參保職工對(duì)個(gè)人賬戶資金的根本作用以及存在的意義有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)。除此之外，對(duì)于參保職工利用個(gè)人賬戶資金進(jìn)行套取等違法違規(guī)使用行為，有關(guān)部門(mén)要加大處罰和打擊力度。通過(guò)這種多途徑監(jiān)督和管理減少個(gè)人賬戶資金被濫用的情況，最大限度滿足群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

四、結(jié)論

綜上所述，我國(guó)城鎮(zhèn)職基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶制度目前正處在快速發(fā)展階段，暴露出一系列的問(wèn)題，如個(gè)人賬戶資金沉淀過(guò)多、保障能力不平衡以及使用監(jiān)管成本較高等，對(duì)于這些問(wèn)題，有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)予以重視并采取針對(duì)性的解決策略，科學(xué)改進(jìn)個(gè)人賬戶管理手段，逐步提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，促進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的創(chuàng)新發(fā)展。