錢光琴 李敏濤*

1 云南省中醫(yī)藥大學護理學院 云南昆明 650000 2 云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 云南昆明 650000

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS)是一種以侵犯脊柱中軸關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)為主的慢性進行性自身免疫性疾病，早期主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、僵硬，晚期容易并發(fā)脊柱強直、畸形，甚至累及髖關(guān)節(jié)造成嚴重的功能障礙[1]。

綜合護理是一種現(xiàn)代先進的護理理念，比一般護理更加全面、系統(tǒng)化，注重護理內(nèi)容的人性化特點，以整體護理模式為指導，以患者的需求為護理出發(fā)點，在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，綜合其他護理干預內(nèi)容，充分滿足患者的生理、心理需求[2]。本文探討的綜合護理干預措施主要是包括常規(guī)護理、心理干預、藥物護理、生活及飲食護理、運動干預、出院指導及延續(xù)護理。

1 AS的發(fā)病特點

AS的病因及發(fā)病機制仍不清楚，大多數(shù)學者認為與遺傳、感染、免疫、環(huán)境因素、創(chuàng)傷、內(nèi)分泌等方面有關(guān)[3]。在我國目前AS的總體患病率約為0.3%，各年齡均可發(fā)病，其中以15～35歲居多，且男性多于女性[4]。

2 AS的診療現(xiàn)狀

2.1 中醫(yī)治療

強直性脊柱炎中醫(yī)命名為“大僂”，此病最初隸屬于“痹病”的范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)對AS的病因病機、辨證分型、中醫(yī)治則都有詳盡的闡述。除口服中藥制劑之外如中藥外用、針刺療法、灸法、推拿手法、針刀療法、蠟療等多種治療方法也有一定確切療效，并且兩種或多種療法聯(lián)合應用效果更佳。

2.2 西醫(yī)治療

目前AS尚無根治方法，患者如能早期診斷和合理治療，可以達到緩解疼痛和僵硬，控制或減輕炎癥的目的。但是由于AS病因不明，且發(fā)病隱匿，目前國內(nèi)外均無明確的早期診斷標準，故容易漏診、誤診，等發(fā)現(xiàn)的時候病情已經(jīng)進展。隨著對AS的不斷深入研究，目前臨床上非甾體類抗炎藥可作為治療AS的一線藥物；抗風濕類藥物柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤有一定的副作用卻存在過度使用的情況；新型生物制劑腫瘤壞死因子(TNF)拮抗藥治療已取得較好療效，但是由于價格昂貴而限制了它的長期使用；作為未被指南推薦使用的沙利度胺、來氟米特及中草藥的治療效果和風險還需進一步的研究。也有大量研究顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效緩解疼痛和改善髖關(guān)節(jié)活動功能，因此全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一直被認為是AS累及髖關(guān)節(jié)的標準術(shù)式，但也面臨著重大挑戰(zhàn)[4]。

3 AS的綜合護理干預

3.1 常規(guī)護理

協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，根據(jù)整體護理的分級護理常規(guī)，進行入院宣教、介紹病區(qū)環(huán)境，完善相關(guān)輔助檢查，遵醫(yī)囑給予相應的藥物治療和常規(guī)護理，測量生命體征，注意觀察病情，做好各項護理記錄。

3.2 心理干預

隨著醫(yī)學科學的飛速發(fā)展，人們也越來越意識到心理狀態(tài)對疾病的影響，現(xiàn)代醫(yī)學已從單純的“生物醫(yī)學”模式發(fā)展為“生物-心理-社會”干預模式[5]。由于疾病無法治愈，AS患者存在著多種消極的因素，心理容易受到?jīng)_擊，加之生理上的不舒適可能會導致悲觀、失望、焦慮、抑郁等心理問題[6]。因此，在臨床實際中，要全面評估患者的一般情況，包括家庭、經(jīng)濟、婚姻、職業(yè)、興趣愛好等，進而準確評估患者的心理狀態(tài)，關(guān)心體貼患者，取得信任，建立良好的護患關(guān)系[7]。若發(fā)現(xiàn)患者有抑郁、失眠等情緒障礙，應及時報告醫(yī)師抗抑郁治療，也可請專門的心理醫(yī)生進行治療。針對不同患者制定個性化的護理方案，根據(jù)患者的文化程度和自身素質(zhì)，耐心講解疾病的相關(guān)知識，使其對自己的疾病有一個正確的認知。對于經(jīng)濟條件困難、無法支付醫(yī)療費用的患者可指導其使用家庭及社會支持系統(tǒng)。有條件的情況下護士可以組織建立病友“交流團”，通過病友之間互相分享成功的經(jīng)驗，鼓勵患者增強治療的信心。對于住院患者目前大多是采用醫(yī)護人員與患者及家屬面對面地進行溝通交流，隨著延續(xù)護理心理干預方式的研究發(fā)現(xiàn)，與患者建立長遠的關(guān)系對患者后期的康復也有很大幫助，因此延續(xù)護理中心理疏導也必不可少。

3.3 藥物護理

目前臨床上針對AS的藥物治療主要以非甾體類抗炎藥、緩解病情的抗風濕類藥物最為常用，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)拮抗劑因起效迅速、療效顯著可作為急性期緩解炎癥的首選藥物。這些藥物常常聯(lián)合使用，并且長期應用這些藥物也會有嚴重的副作用，因此要給患者講解藥物和疾病的相關(guān)知識，詢問患者是否存在服藥的禁忌癥，保證按時按量遵醫(yī)囑服藥，不能擅自增減或停藥。服藥期間要定期檢測血糖、肝功、腎功、血象等指標，密切觀察用藥反應及病情變化，如有異常及時處理。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃痛、蕁麻疹等副作用，及時給予安慰及對癥處理。由于非甾體類抗炎藥對胃腸道的刺激性較強，故應在飯后服用，并注意保護性飲食，避免刺激性的食物。

3.4 生活及飲食護理

日常生活中保持良好的姿勢、體位對防止脊柱彎曲畸形有一定的意義。例如，指導患者盡量睡硬板床；不宜側(cè)臥，采取仰臥位；為了保持脊柱生理弧度，盡量使用低枕或不用枕頭，若生理弧度消失或脊柱強直者平臥時可在背部墊枕以防脊柱后突畸形；對于已經(jīng)習慣用高枕頭的患者難以轉(zhuǎn)變時要循序漸進，切勿急功近利；盡量避免或長時間保持站立姿勢，不坐矮凳，避免彎腰過久。

AS沒有特別的飲食禁忌，平時注意生活規(guī)律和飲食衛(wèi)生，不暴飲暴食，戒煙酒，避免腸道感染，保持大便通暢，多吃一些富含蛋白質(zhì)、維生素、纖維素以及富含鈣和鐵等礦物質(zhì)的有營養(yǎng)且易消化的食物，飲食可多元化，并注意營養(yǎng)均衡。中醫(yī)講究辨證論治，根據(jù)不同證型給予不同的飲食指導，總體上遵循清淡、營養(yǎng)、易消化的原則即可。祖國醫(yī)學對“藥食同源”的精髓流傳也可作為我們今天值得借鑒的方法。

3.5 運動干預

AS急性期的患者應注意臥床休息，緩解期可進行適當?shù)墓δ苠憻挕９δ苠憻挶徽J為是AS患者康復首選的非藥物治療方法，并且有研究顯示對AS患者在藥物治療的基礎(chǔ)上進行運動干預后，運動組的疼痛評分、指地距、胸廓呼吸差等與常規(guī)組差異明顯，也說明運動干預有較好的止疼效果，對改善患者的病情有積極影響。運動干預是進行功能鍛煉的主要方法，但由于經(jīng)歷過疼痛，即使已經(jīng)是穩(wěn)定期的患者常常為了避免或減少活動時造成疼痛而使病變關(guān)節(jié)長期處于基本不活動的狀態(tài)，從而導致肌肉萎縮和關(guān)節(jié)活動不利，使原本不嚴重且有可能恢復的關(guān)節(jié)或肢體處于廢用狀態(tài)，因此，應該鼓勵患者早期進行運動功能鍛煉以維持和提高脊柱及外周關(guān)節(jié)活動度，增強腿、背、腹部的肌肉力量，改善患者的生理功能。

目前臨床上對于AS患者的功能鍛煉也有很多相關(guān)研究，主要的方式有運動康復操、散步、游泳、瑜伽、太極等等，輔以呼吸訓練、脊柱和頸椎訓練、髖關(guān)節(jié)訓練、腰部旋轉(zhuǎn)運動、胸廓運動等多種形式相結(jié)合，能夠改善關(guān)節(jié)活動度，增強肺功能，提高機體免疫力，從而更好地提高康復效果。近年來，多模式運動和全身姿勢重塑比傳統(tǒng)運動模式有更好的效果，也為AS患者的康復訓練提供了更多更好的選擇。也有一些醫(yī)院或科室通過借鑒和參考后自創(chuàng)或改編出針對性的康復訓練保健操，經(jīng)過應用取得一定效果，但是其具體廣泛的使用標準和安全范圍還缺乏大量研究。居家鍛煉經(jīng)濟、方便、靈活不受限制，也成為大多數(shù)患者首選的鍛煉方式。

在進行運動干預前，對患者的關(guān)節(jié)活動度和功能受損情況進行詳細的評估是一個重要的環(huán)節(jié)，要根據(jù)患者對疼痛的耐受程度等具體情況選擇合適的鍛煉方式。制定個性化的運動方案，使患者能達到更好的康復效果。

目前針對AS患者以何種頻率進行何種鍛煉能達到最好的效果未達成一致的意見，但毫無疑問的是，長期及規(guī)律的運動被認為是取得療效應堅持的基本原則，鍛煉前可進行適當?shù)陌茨驘嵘磉\動，并且在鍛煉的過程中，要注意活動幅度由小到大、時間由短到長，循序漸進，堅持長期鍛煉，會取得意想不到的效果。

3.6 出院指導及延續(xù)護理

為患者提供用藥、飲食、心理、康復訓練等基礎(chǔ)健康指導，根據(jù)患者自身的實際情況給予針對性的出院宣教。作為患者普遍接受的居家鍛煉方式經(jīng)濟方便易行，但是出院后時間長了患者往往容易產(chǎn)生懈怠心理，病程長易反復更會導致患者自暴自棄，因此除了對患者進行宣教外，還要重視家庭成員的宣教，要讓患者及家屬了解堅持康復鍛煉的重要性，共同參與出院康復計劃的制定，如出現(xiàn)抑郁或焦慮時應注意心理疏導，指導家屬對患者進行幫助和鼓勵，盡量滿足病人的心理需求，從而增強康復的信心。

隨著科技和信息技術(shù)的發(fā)展，運用微信對強直性脊柱炎進行延續(xù)護理取得了較好的效果，研究發(fā)現(xiàn)對患者實施微信延續(xù)性護理通過反復強化疾病、用藥、心理、飲食及康復鍛煉等知識，比出院時做一次口頭的健康教育效果好，能提高患者的依從性，增強治療疾病的信心，因此可作為患者出院后獲取健康教育信息的一個途徑。總之，護士需根據(jù)患者的性別、年齡、文化程度等選擇適宜的教育方式和宣教材料，充分利用微信等網(wǎng)絡(luò)社交軟件，與患者建立長遠的關(guān)系，進行出院后的宣教和咨詢，加強與患者之間的溝通交流，達到疾病的有效管理。

4 小結(jié)

AS患者的常規(guī)護理主要是針對病人從入院到出院這個過程中的基礎(chǔ)護理，能達到臨床上一般護理的整體要求，但是不能滿足患者的護理需求。而綜合性的護理干預措施是給患者提出針對性的護理計劃、實施個性化的護理后患者的關(guān)節(jié)肢體活動度、運動功能指標、心理應對狀況、睡眠情況、生活質(zhì)量、康復促進等明顯優(yōu)于常規(guī)護理的患者，從而更好的控制病情進展、降低復發(fā)率和致殘率。

由于綜合性的干預措施時常涉及多個學科的合作，或者說是對護士自身的知識儲備和技能水平要求比較高，因此在實施整個干預方案之前需對團隊成員進行培訓學習，以獲得更好的干預效果。進行綜合護理干預比常規(guī)護理對護士要求投入的精力要多，特別是延續(xù)性護理干預的實施需要系統(tǒng)的規(guī)劃，長期延續(xù)性的追蹤也存在諸多不穩(wěn)定的因素，所以可加強與家庭和社區(qū)之間的結(jié)合。