凡 麗

南充東方醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 637000

肺炎的嚴重性取決于局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度，因不同病因、不同病原菌、在不同場合所導(dǎo)致的肺組織(細支氣管、肺泡、間質(zhì))炎癥，有著相似或相同的病理生理過程，發(fā)展到一定疾病階段，均可惡化加重成為重癥肺炎。

1 重癥肺炎的診斷標準

能夠引起重癥肺炎的原因有很多，以下列舉典型的病因：1）社區(qū)獲得性肺炎--即CAP。社區(qū)獲得性肺炎是一個重要的公共衛(wèi)生問題。它包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。2）醫(yī)院獲得性肺炎--即HAP。醫(yī)院獲得性肺炎定義為入院后48 小時或更長時間發(fā)生的肺炎。早發(fā)（入院后4 天內(nèi)發(fā)生）醫(yī)院獲得性肺炎通常由同一種細菌和病毒引起作為社區(qū)獲得性肺炎并且預(yù)后良好。遲發(fā)（入院后5 天或更長時間）住院獲得性肺炎預(yù)后較差，通常由從醫(yī)院環(huán)境中獲得的微生物引起。最常見的病原體是革蘭氏陰性桿菌和金黃色葡萄球菌。3）呼吸機相關(guān)性肺炎--即VAP。呼吸機是一種用于通過放置在患者口腔或鼻子中的管子或通過頸部前面的孔提供氧氣來幫助患者呼吸的機器。呼吸機相關(guān)性肺炎是通過氣管插管或氣管切開術(shù)進行機械通氣后48 小時或更長時間發(fā)展的肺炎，是由微生物侵入下呼吸道和肺實質(zhì)引起的。

重癥肺炎的臨床也不盡相同：1）重癥肺炎影響最大的就是呼吸系統(tǒng)，大多起病較急，主要癥狀提現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽，氣促，呼吸衰竭。2）重癥肺炎對心血管系統(tǒng)也影響較大，表現(xiàn)為極度焦躁不安，面色蒼白，肝臟迅速增大。眼瞼或雙下肢水腫。并且常有嘔吐，腹瀉癥狀。

2 重癥肺炎的治療要點

重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學(xué)檢測標本。根據(jù)臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ)，抗菌藥物方案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌。在重癥肺炎致病菌未能明確時，推薦廣譜抗菌藥物治療。

重癥肺炎在治療時應(yīng)該注意以下幾個要點：1）抗菌藥物種類選擇的原則。正如上文所說，引起重癥肺炎的因素有很多，故在選擇抗菌藥物的同時，需要“對癥下藥”，即針對特定的菌種用特定的抗菌藥。社區(qū)獲得性肺炎（CAP）主要是由于肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、G 一桿菌等引起而對于HAP、遲發(fā)型VAP 則多為多重耐藥菌種，如銅綠假單胞菌、不動桿菌、腸桿菌屬(肺炎克雷伯、大腸桿菌)及金黃色葡萄球菌。故在使用抗菌藥物進行治療的時候，必須盡早查明感染病源?？咕幬锲贩N的選用原則上應(yīng)根據(jù)病源菌類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細菌敏感試驗的結(jié)果而定。2）常用抗菌藥使用方法。主要原因是常用抗菌藥物包括時間依賴性抗菌藥物和濃度依賴性抗菌藥物時間依賴性抗菌藥物臨床療效與藥物和細菌接觸時間相關(guān)。而濃度依賴性抗菌藥物殺菌效果、臨床療效與藥物峰濃度高低密切相關(guān)。故針對不同的抗菌藥物，使用方式也需要注意。3）抗菌治療的同時注意支持治療。呼吸支持是支持治療的核心，同時也是糾正缺氧和酸中毒，防治心腎功能損害的基礎(chǔ)。與此同時在經(jīng)過早期有效復(fù)蘇（特別是容量復(fù)蘇）與血流動力學(xué)基本穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿嚴重失衡得到初步糾正后及早開始營養(yǎng)支持。

除以上治療外還應(yīng)注意引流、排痰、臟器功能支持、調(diào)節(jié)血糖、電解質(zhì)等。密切關(guān)注心電監(jiān)測及循環(huán)指標結(jié)果，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，有早期休克癥狀時應(yīng)及早行液體復(fù)蘇。