陳茂林，嚴(yán)雙琴，高國朋，曹 慧，雷曉靜，張 偉，任 松，王雅斐，張寶麗，韓 艷，馮蘭蘭，陶芳標(biāo)

(1.安徽省馬鞍山市婦幼保健院產(chǎn)科 243011；2.安徽省馬鞍山市婦幼保健院保健部 243011；3.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院兒少衛(wèi)生與婦幼保健學(xué)系，合肥 23000)

近年來，隨著人們生活水平的提高，新生兒平均出生體質(zhì)量逐漸增加，巨大兒發(fā)生率明顯上升[1]。巨大兒常導(dǎo)致產(chǎn)婦和新生兒的各種并發(fā)癥，如產(chǎn)道損傷、肩難產(chǎn)、鎖骨骨折、產(chǎn)后出血、臂叢神經(jīng)損傷、新生兒窒息等[2]。巨大兒胎兒期營養(yǎng)過?？裳永m(xù)到成年，導(dǎo)致糖尿病、肥胖、高血壓、血脂代謝紊亂及腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。巨大兒的發(fā)生與孕婦年齡、身高、生活地區(qū)、產(chǎn)次、孕前體質(zhì)量及男胎等因素有關(guān)[4- 5]。控制新生兒的出生體質(zhì)量、降低巨大兒發(fā)生率是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要研究內(nèi)容，本研究旨在探討巨大兒發(fā)生與妊娠期糖代謝異常的關(guān)聯(lián)，為降低巨大兒發(fā)生率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2016年6月于馬鞍山市婦幼保健院早孕建檔的2 122名孕婦為隨訪對象，隨訪至新生兒分娩。排除多胎、死胎、死產(chǎn)后，共有2 019例單胎活產(chǎn)新生兒納入本研究。以出生時(shí)體質(zhì)量大于或等于4 000 g的活產(chǎn)新生兒作為巨大兒診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法 一般資料收集：通過現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷，收集孕婦的懷孕年齡、文化程度、家庭收入、戶口類別、孕前身高、體質(zhì)量等基本信息，查閱病歷收集分娩結(jié)局、孕周、新生兒性別、出生體質(zhì)量等信息。孕婦體質(zhì)量指數(shù)(BMI)參照標(biāo)準(zhǔn)：BMI<18.5 kg/m2為體質(zhì)量過低，18.5～23.9 kg/m2為體質(zhì)量正常，>23.9～<28.0 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖。妊娠期糖代謝異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：孕婦在孕早期(1～12周)進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)時(shí)，其正常上限為空腹血糖(FPG)5.1 mmol/L，如果FPG≥5.1 mmol/L為孕早期糖耐量異常；孕中期(13～27周)進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)時(shí)，如果空腹血糖大于或等于5.1 mmol/L或服糖后1 h血糖大于或等于10.0 mmol/L或服糖后2 h血糖大于或等于8.5 mmol/L，診斷為孕中期妊娠糖尿病(GDM)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素非條件Logistic回歸分析妊娠期糖代謝異常與巨大兒的關(guān)系；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1妊娠結(jié)局及巨大兒的發(fā)生率 本組資料包括妊娠期糖代謝正常孕婦1 104例，妊娠期糖代謝異常孕婦915例，妊娠結(jié)局見表1。單胎活產(chǎn)新生兒中共有巨大兒209例，總發(fā)生率為9.8%(209/2 019)。其中，妊娠期糖代謝異常孕婦巨大兒發(fā)生率為12.7%(116/915)，明顯高于妊娠期糖代謝正常孕婦[8.4%(93/1 104)]。妊娠期糖代謝異常孕婦剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)發(fā)生率均高于妊娠期糖代謝正常孕婦(P<0.05)。

2.2巨大兒的影響因素分析 巨大兒發(fā)生與孕前BMI、新生兒性別、孕周、孕早期糖耐量異常和孕中期GDM有關(guān)(P<0.05)，而與懷孕時(shí)年齡、戶口類別、文化程度和家庭收入情況無明顯相關(guān)性(P>0.05)，見表2。

表1 妊娠期糖代謝正常與異常孕婦的妊娠結(jié)局比較[n(%)]

表2 巨大兒發(fā)生的影響因素分析

2.3妊娠期糖代謝異常與巨大兒的關(guān)聯(lián)分析 多因素非條件Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，控制孕前BMI、孕周、新生兒性別混雜因素后，單獨(dú)孕早期糖耐量異常、單獨(dú)孕中期GDM與巨大兒發(fā)生無關(guān)聯(lián)(OR=1.419，95%CI：0.996～2.02；OR=1.025，95%CI：0.618～1.697)，但孕早期糖耐量異常伴孕中期GDM與巨大兒發(fā)生有關(guān)聯(lián)(OR=1.920，95%CI：1.242～2.969)，見表3。

表3 妊娠期糖代謝情況與巨大兒的關(guān)聯(lián)分析

-:無數(shù)據(jù)

3 討 論

巨大兒被認(rèn)為是導(dǎo)致母嬰疾病和死亡的原因之一，不僅增加手術(shù)產(chǎn)、滯產(chǎn)、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、軟產(chǎn)道損傷、感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加圍產(chǎn)兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷及圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1- 2]。巨大兒還可導(dǎo)致成年后肥胖、代謝性疾病及腫瘤的發(fā)病率增加[3，7]。因此，預(yù)防巨大兒的發(fā)生對提高國民身體素質(zhì)有著重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，巨大兒發(fā)生率為9.8%，略高于以往文獻(xiàn)報(bào)道(7.0%～8.7%)[8- 9]。巨大兒發(fā)生的影響因素分析結(jié)果顯示，孕前BMI、新生兒性別、孕周、孕早期糖耐量異常和孕中期GDM是巨大兒發(fā)生的相對危險(xiǎn)因素[10- 11]。李光輝等[12]采用分層整群隨機(jī)抽樣的方法調(diào)查全國37家不同級別醫(yī)院分娩的101 723例足月、單胎、活產(chǎn)新生兒，分析巨大兒的發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示巨大兒的總體發(fā)生率為7.3%(7 403例)，孕前BMI、分娩孕周、孕期增重是與巨大兒發(fā)生關(guān)系最為密切的危險(xiǎn)因素。章琦等[13]調(diào)查了4 970名育齡婦女及其子女，分析活產(chǎn)單胎巨大兒發(fā)生的影響因素，Logistic回歸分析結(jié)果顯示GDM、男嬰、胎兒過期產(chǎn)、孕期飲酒、經(jīng)產(chǎn)婦等是巨大兒發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究單因素分析結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

巨大兒是GDM與妊娠期糖耐量減低最常見的產(chǎn)科并發(fā)癥。本研究采用多因素非條件Logistic回歸模型分析妊娠期糖代謝異常與巨大兒的關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示，單獨(dú)孕早期糖耐量異常、單獨(dú)孕中期GDM與巨大兒發(fā)生無關(guān)聯(lián)，但孕早期糖耐量異常伴孕中期GDM與巨大兒發(fā)生有關(guān)聯(lián)，說明孕期持續(xù)性的糖耐量異常是導(dǎo)致巨大兒發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。YANG等[14]對1 232對單胎足月新生兒及其母親的資料進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示GDM是巨大兒發(fā)生的高危因素，并且不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平對出生體質(zhì)量和巨大兒風(fēng)險(xiǎn)有顯著的聯(lián)合影響。江演珠等[15]檢測88例巨大兒產(chǎn)婦和100例正常體質(zhì)量兒產(chǎn)婦的糖化血紅蛋白(HbA1c)、FPG、游離脂肪酸(FFA)、三酰甘油(TG)和總膽固醇(TC)水平，結(jié)果提示新生兒出生體質(zhì)量與孕婦糖脂代謝水平升高關(guān)系密切。顧小燕等[16]對女性巨大兒成年后與GDM發(fā)病率的關(guān)系進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示女性巨大兒成年后GDM發(fā)病率及分娩巨大兒發(fā)生率明顯高于出生體質(zhì)量正常組。孕婦自身出生體質(zhì)量大于或等于4 000 g，可視為GDM的高危因素之一。

研究顯示，與正常糖耐量孕婦相比，有GDM及糖耐量減低孕婦存在胰島素抵抗且有G細(xì)胞功能受損[17]。妊娠期糖代謝異常巨大兒發(fā)生的機(jī)制可能為持續(xù)的高血糖經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，刺激胎兒胰島B細(xì)胞增生分泌過量的胰島素，使胎兒的代謝率增高，促進(jìn)胎兒生長，最終導(dǎo)致巨大兒或大于胎齡兒。另外，母體及胎兒體內(nèi)多種胰島素樣生長因子及其受體，可以通過影響妊娠早期細(xì)胞滋養(yǎng)層增殖或產(chǎn)生胰島素樣作用來影響胎盤的形成及母嬰之間血糖等營養(yǎng)物質(zhì)的交換，并且母體高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致胎盤絨毛和血管數(shù)量的增加、毛細(xì)血管化程度的提高及血管表面積的增加，這些改變都有效促進(jìn)了母嬰之間的血糖交換，導(dǎo)致了巨大兒的產(chǎn)生。

GDM與巨大兒、剖宮產(chǎn)分娩、早產(chǎn)、胎兒窘迫及自然流產(chǎn)等不良結(jié)局均密切相關(guān)，遠(yuǎn)期母兒患糖尿病、心臟病、肥胖等風(fēng)險(xiǎn)也將明顯增加[8，16]。妊娠期糖代謝異常的總體治療目標(biāo)是控制血糖水平正常，預(yù)防酮體產(chǎn)生，維持體質(zhì)量合理增長，保證胎兒生長發(fā)育正常。因此，臨床工作中應(yīng)做好孕前、孕期健康宣教，幫助孕婦樹立科學(xué)的營養(yǎng)觀念。準(zhǔn)確評估孕婦營養(yǎng)狀況，制訂個(gè)體化的飲食及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，做好孕期糖篩工作，早期診斷妊娠期糖代謝是否異常。對存在妊娠期糖代謝異常的孕婦，應(yīng)當(dāng)減少攝入高脂肪、高熱量物質(zhì)，加強(qiáng)孕期體質(zhì)量和FPG水平的監(jiān)護(hù)和管理，如果仍不能使血糖水平達(dá)標(biāo)，為了母嬰健康，應(yīng)當(dāng)使用藥物治療，一線用藥為胰島素。

綜上所述，孕期持續(xù)性的糖耐量異常是導(dǎo)致巨大兒發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。因此，對妊娠期糖代謝異常孕婦，更應(yīng)當(dāng)注重科學(xué)飲食，加強(qiáng)孕期體質(zhì)量和FPG水平的監(jiān)護(hù)和管理，降低分娩巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)，改善不良妊娠結(jié)局。