賀麗人，歐陽運薇，徐克惠

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，成都 610041)

不孕癥可由男女雙方因素或單方因素所致，雖不是致命性疾病，但能影響家庭關(guān)系造成個人心理創(chuàng)傷。不孕夫婦中，女方因素占40%～55%，而其中輸卵管因素約占40%，輸卵管具有運送精子、攝取卵細(xì)胞及把受精卵運送至子宮腔的重要作用，若輸卵管功能障礙或管腔不通，則可導(dǎo)致女性不孕[1]。本研究主要探討因輸卵管粘連及合并輕微型盆腔子宮內(nèi)膜異位癥患者行腹腔鏡下輸卵管疏通和盆腔內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù)后的臨床妊娠結(jié)局，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究對象為2014年1月1日至2017年9月30日因輸卵管粘連(單一組，n=154)及輸卵管粘連合并輕微型盆腔子宮內(nèi)膜異位癥(復(fù)合組，n=112)于本院行腹腔鏡下手術(shù)的患者。

1.2方法 對兩組患者進(jìn)行病案查詢及電話回訪，收集手術(shù)時年齡、不孕年限、不孕類型、術(shù)后妊娠時限等信息，并進(jìn)行組間及組內(nèi)比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般情況比較 兩組宮腔鏡檢查均未見異常，術(shù)后雙側(cè)輸卵管通暢。單一組患者手術(shù)時平均年齡(29.2±4.3)歲，復(fù)合組患者手術(shù)時平均年齡(29.2±3.1)歲，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；單一組原發(fā)不孕56例，繼發(fā)不孕98例，平均不孕年限為(2.3±1.9)年；復(fù)合組原發(fā)不孕63例，繼發(fā)不孕49例，平均不孕年限為(2.3±1.3)年，兩組不孕類型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2兩組不孕情況比較 單一組未孕者、體外受精- 胚胎移植(IVF)者平均不孕年限分別為(3.4±2.6)、(2.4±1.7)年，與自然受孕者[(1.8±1.5 )年]比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。單一組內(nèi)自然受孕者與未孕者、IVF者不孕類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)合組內(nèi)自然受孕者、未孕者、IVF者平均不孕年限分別為(2.4±1.3)、(2.1±1.3)、(2.3±1.2)年，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)合組內(nèi)自然受孕者與未孕者、IVF者不孕類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組妊娠結(jié)局比較 單一組72例術(shù)后自然受孕并已生育，30例未孕，44例術(shù)后行IVF治療(妊娠結(jié)局不詳)，1例自然流產(chǎn)，4例藥物促排卵已生育，3例宮外孕；復(fù)合組40例術(shù)后自然受孕并已生育，28例未孕，37例術(shù)后行IVF治療(妊娠結(jié)局不詳)，4例自然流產(chǎn)，2例藥物促排卵已生育，1例宮外孕；兩組術(shù)后妊娠結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。單一組自然受孕者手術(shù)時平均年齡(28.7±4.6)歲，未孕者手術(shù)時平均年齡(31.1±4.3)歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；IVF者手術(shù)時平均年齡(29.4±3.3)歲，與自然受孕者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。復(fù)合組未孕者、IVF者手術(shù)時平均年齡分別為(29.1±3.3)、(29.1±3.4)歲，與自然受孕者[(28.9±2.8)歲]比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組不孕情況比較

a：P<0.05，與同組自然受孕者比較；b：單一組宮外孕3例、促排卵妊娠4例及流產(chǎn)1例未納入分析；c：復(fù)合組流產(chǎn)4例、促排卵1例、夫精人工授精(IUI)1例及宮外孕1例未納入分析

表3 兩組術(shù)后妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.4兩組術(shù)后自然受孕者妊娠時限比較 單一組共72例術(shù)后自然受孕，術(shù)后平均受孕時間為(8.9±7.2)個月，其中1～<7個月妊娠者34例，7～<13個月妊娠者20例，≥13個月妊娠者18例；復(fù)合組共40例術(shù)后自然受孕，術(shù)后平均受孕時間為(10.2±9.0)個月，其中1～<7個月妊娠者22例，7～<13個月妊娠者7例，≥13個月妊娠者11例。兩組妊娠時限構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后自然受孕者妊娠時限比較

2.5兩組高齡與低齡者妊娠結(jié)局比較 單一組自然受孕者、未孕者、IVF者中高齡(>30歲)孕婦分別為22、16、13例，高齡未孕者構(gòu)成比高于高齡自然受孕者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；復(fù)合組自然受孕者、未孕者、IVF者中高齡孕婦分別為11、9、28例，高齡孕婦構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組間高齡自然受孕者構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。單一組高齡自然受孕者術(shù)后平均(10.0±6.2)個月受孕，低齡自然受孕者術(shù)后平均(8.4±7.6)個月受孕，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)合組內(nèi)高齡自然受孕者術(shù)后平均(9.5±8.7)個月受孕，低齡自然受孕者術(shù)后平均(10.5±9.4)個月受孕，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組高齡與低齡者術(shù)后妊娠結(jié)局

a：P<0.05，與同組自然受孕者比較；b：單一組宮外孕3例、促排卵妊娠4例及流產(chǎn)1例未納入分析；c：復(fù)合組流產(chǎn)4例、促排卵1例、IUI 1例及宮外孕1例未納入分析

3 討 論

本研究中輸卵管粘連及合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者均采取腹腔鏡下輸卵管粘連分離術(shù)及異位病灶電灼術(shù)治療。輸卵管粘連的患者腹腔鏡分離粘連的同時行輸卵管高壓洗注術(shù)對輸卵管起沖刷作用，可分離管腔及傘端微小粘連，同時術(shù)中行宮腔鏡檢查對輸卵管口周圍的疏松黏連帶也有分離作用。腹腔鏡是診斷盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的金標(biāo)準(zhǔn)，腹腔鏡下可直視盆腔內(nèi)各種子宮內(nèi)膜異位病灶，在明確診斷的同時給予異位病灶電灼術(shù)可改善患者盆腔內(nèi)環(huán)境，起治療及預(yù)防再次復(fù)發(fā)的作用[2- 3]。腹腔鏡下手術(shù)具有微創(chuàng)的特點，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，不但術(shù)野清晰利于精細(xì)操作，且盆腔內(nèi)無粗大器械、手套及紗布的干擾，從而可降低盆腔、輸卵管術(shù)后堵塞及再粘連的發(fā)生，減小對患者造成的創(chuàng)傷，減輕患者的痛苦，利于其術(shù)后恢復(fù)，療效更顯著[4- 5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡檢查成為診斷輸卵管通暢度的首選方法，并成為臨床治療輸卵管阻塞性不孕的首選方法。腹腔鏡輸卵管分離粘連配合術(shù)后輸卵管通液治療可顯著提高妊娠率，對不孕的療效顯著，具有一定的臨床應(yīng)用價值[4]。

不孕夫婦中，女方因素占40%～50%，男方因素占25%～40%，其中在女性不孕癥患者中，最常見的原因是輸卵管因素[1]。在本研究中經(jīng)腹腔鏡診斷女性不孕因素主要為輸卵管因素和(或)盆腔粘連，其次為子宮內(nèi)膜異位癥。研究顯示，女性不孕癥主要由盆腔病變導(dǎo)致，其中盆腔炎與子宮內(nèi)膜異位癥是不孕的前兩位病因,且盆腔炎是繼發(fā)不孕的首位病因，子宮內(nèi)膜異位癥是原發(fā)不孕的首位病因[6- 8]，與本研究報道一致。本研究大部分患者在門診行輸卵管造影檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管粘連，在腹腔鏡下探查發(fā)現(xiàn)其輸卵管粘連程度較輕，不至于導(dǎo)致不孕，但其合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，這也許是導(dǎo)致不孕的主要原因。趙相軍[6]還發(fā)現(xiàn)，與盆腔炎類似，子宮內(nèi)膜異位癥患者亦可伴有不同程度的盆腔粘連，且隨病變的加重盆腔粘連發(fā)生率逐漸上升，其程度和范圍均有加重趨勢。子宮內(nèi)膜異位癥根據(jù)發(fā)生的部位不同，可以分為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥、腹膜子宮內(nèi)膜異位癥、深部浸潤子宮內(nèi)膜異位癥及其他部位子宮內(nèi)膜異位癥[1]。本研究主要探討輸卵管粘連及盆腔異位病灶對不孕的影響。

關(guān)于患者是否合并輸卵管因素不孕的診斷，國外部分學(xué)者推薦子宮輸卵管碘油造影(HSG)作為不孕門診的常規(guī)檢查項目[9]。對不孕癥患者行HSG，10%～20%的患者存在輸卵管近端阻塞，其中20%～30%可能是由生理性痙攣所致[10]，除此之外，腹腔鏡探查術(shù)也是必要的。腹腔鏡下注入亞甲藍(lán)液，術(shù)者能迅速而準(zhǔn)確地診斷輸卵管通暢情況及阻塞部位，可根據(jù)盆腔粘連程度和輸卵管阻塞情況進(jìn)行腹腔鏡復(fù)孕手術(shù)。

王海燕等[2]報道12例腹腔鏡復(fù)孕術(shù)后妊娠，其中術(shù)后12個月內(nèi)妊娠8例，術(shù)后13～18個月妊娠3例，術(shù)后18個月內(nèi)受孕者占91.7%。吳玲玲等[11]也報道，輸卵管分解粘連及造口術(shù)后的妊娠發(fā)生在18個月內(nèi)。本研究兩組患者術(shù)后妊娠時間段集中在術(shù)后半年到1年，與上述結(jié)果基本一致。因此,作者認(rèn)為若手術(shù)后1年或更長時間仍未妊娠，尤其年齡大者應(yīng)積極尋求輔助生殖助孕[12]。葉仙英等[13]表明，輸卵管妊娠術(shù)后妊娠情況與患者術(shù)前是否存在不良病史、是否存在輸卵管粘連及輸卵管傘端閉鎖直接相關(guān)，要改變術(shù)后妊娠情況，需要從這幾個方面入手，從而改善輸卵管妊娠患者的妊娠情況。