徐禮治

(江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院普外科 215300)

腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(laparospic inguinal hernia repair,LIHR)的手術(shù)方式及技術(shù)現(xiàn)已非常成熟和完善，臨床應(yīng)用已得到廣泛推廣。對LIHR的文獻報道很多，主要集中在手術(shù)入路方式、各人群發(fā)病率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較，對LIHR術(shù)后漿液腫發(fā)生的影響因素分析報道較少。本研究回顧性分析本科室自2011年以來開始開展的LIHR臨床資料，探討影響LIHR術(shù)后漿液腫發(fā)生的影響因素，為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年6月至2018年6月本院普外科的745例腹股溝疝患者的臨床資料，其中男690例，女55例，年齡27～90歲，中位數(shù)年齡62歲。手術(shù)入路方式包括完全經(jīng)腹膜外補片植入術(shù)(totally extraperitoneal,TEP)和經(jīng)腹的腹膜前補片植入術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)兩種，補片采用Prolene補片(美國Ethicon公司；90 g/m2,1.2 nm孔徑，大小10 cm×15 cm)和Ultrapro網(wǎng)片(美國Ethicon公司；28 g/m2,1.9～2.2 nm孔徑,大小10 cm×15 cm),固定采用醫(yī)用化學(xué)膠(北京福愛樂科技發(fā)展有限公司)固定。參照漿液腫的分型[1]，將出現(xiàn)臨床癥狀的漿液腫(即漿液腫分型中的Ⅲ型和Ⅳ型)視為研究對象，最終62例患者發(fā)生漿液腫，納入病例組；其余683例患者納入對照組。觀察指標包括：患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程時長、疝類型、疝分型、手術(shù)部位、手術(shù)時機、手術(shù)入路、補片類型、手術(shù)時間、術(shù)者經(jīng)驗。本研究通過本院倫理委員會審批，患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2方法 采用回顧性病例對照研究方法分析LIHR術(shù)后漿液腫發(fā)生的影響因素。將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)的變量，納入Logistic回歸模型中，采用逐步回歸分析建立最優(yōu)模型，ROC曲線分析并評價Logistic回歸模型的預(yù)測效果。

2 結(jié) 果

2.1LIHR術(shù)后漿液腫發(fā)生率及單因素分析 本次研究中，漿液腫的總發(fā)生率為8.3%(62/745)，擇期手術(shù)29例，發(fā)生率為4.7%(29/618)，急診手術(shù)33例，發(fā)生率為26.0%(33/127)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=62.597，P<0.01)，LIHR術(shù)后漿液腫的發(fā)生還與年齡、病程時長、疝分型、手術(shù)入路方式、補片類型、術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)(χ2=11.460、22.158、37.394、3.917、16.354、30.184,P<0.05)，而與患者性別、BMI、疝類型、手術(shù)部位、手術(shù)時間無關(guān)(P>0.05),見表1。

2.2LIHR術(shù)后漿液腫的多因素分析 多因素Logistic回歸模型逐步回歸分析，最終獲得的最優(yōu)模型包括6個因素：病程時長、補片類型、手術(shù)入路方式、手術(shù)時機、術(shù)者經(jīng)驗、疝分型。ROC曲線下面積(AUC)=0.875,95%CI：0.849～0.898,Youden指數(shù)0.607，敏感度87.10%，特異度73.65%,見表2，圖1。

表1 LIHR術(shù)后發(fā)生漿液腫單因素分析結(jié)果

續(xù)表1 LIHR術(shù)后發(fā)生漿液腫單因素分析結(jié)果

表2 LIHR術(shù)后漿液腫多因素Logistic回歸模型逐步回歸分析結(jié)果

圖1 多因素聯(lián)合評價預(yù)測LIHR術(shù)后漿液腫ROC曲線分析

3 討 論

漿液腫又稱血清腫，是LIHR術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，是指在組織潛在腔隙及因術(shù)后形成的腔隙內(nèi)因為無菌性炎性反應(yīng)、滲出物積聚而形成的液體團塊。由于創(chuàng)傷和補片的刺激，使微血管通透性增加，形成充血和滲出，術(shù)后隨腹壓滲入原疝囊部位，體檢可以發(fā)現(xiàn)原疝囊部位孤立、光滑、不可回納的包塊狀膨出[2]。臨床上通過癥狀、體征及影像學(xué)檢查不難與疝術(shù)后復(fù)發(fā)進行鑒別。漿液腫的發(fā)生不能完全避免，一般不會引起嚴重的后果，關(guān)鍵要得到患者的理解，不同的研究中心其發(fā)生率結(jié)果差異較大，波動在0.5%～78.0%間[1,3]，導(dǎo)致這些差異的主要原因之一是對漿液腫的評價標準不一致[1]。目前多數(shù)專家認為，只有表現(xiàn)出臨床癥狀的才能稱之為漿液腫(即漿液腫分型中的Ⅲ型和Ⅳ型)，并由此得出LIHR術(shù)后漿液腫的發(fā)生率為5%左右[4- 5]。但其統(tǒng)計未包括急診手術(shù)術(shù)后漿液腫的發(fā)生率，因此仍不能真實反映不同狀態(tài)下LIHR術(shù)后漿液腫的發(fā)生情況。漿液腫的潛在并發(fā)癥包括：疼痛、不適感、蜂窩組織炎、感染。漿液腫引起的感染是最嚴重的并發(fā)癥，其可導(dǎo)致補片需要移除、疝復(fù)發(fā)等。

漿液腫的發(fā)生與手術(shù)時機的選擇、患者客觀條件、術(shù)者經(jīng)驗、醫(yī)源性材料均有著密切的關(guān)系。腹股溝疝嵌頓時，靜脈和淋巴液回流受阻，毛細血管滲透壓升高，周圍組織水腫、粘連，分離時出血、滲出等有關(guān)因素導(dǎo)致術(shù)后漿液腫的發(fā)生[6]；老年患者常伴有微血管病變，創(chuàng)面滲血也是漿液腫形成的一個主要原因[7]；病程較長的疝或復(fù)發(fā)疝，疝囊頸肩結(jié)構(gòu)致密，剝離創(chuàng)面大，橫斷疝囊后遠端曠置的疝囊分泌液體，以及腹膜關(guān)閉不全，腹腔內(nèi)液體滲入到腹膜前間隙均可以引起漿液腫[2,7]。此外，手術(shù)本身也是影響術(shù)后漿液腫是否發(fā)生的重要原因，本科室自2011年開始實施LIHR術(shù)，早期處于摸索階段，對LIHR的認識主要來自短期的進修觀摩學(xué)習(xí)及醫(yī)學(xué)影像資料的學(xué)習(xí)，細節(jié)上的操作尚未完全領(lǐng)會，如分離肩頸結(jié)構(gòu)時解剖層次不清、尋找疝囊底部邊界時常常損傷精索血管、止血不徹底、精索腹壁化過程中過于暴力撕扯分離腹膜，以及對術(shù)后漿液腫的認識、預(yù)防處理經(jīng)驗明顯不足，因此早期術(shù)后漿液腫發(fā)生率明顯偏高。隨著對腔鏡下疝的解剖的深入認識及手術(shù)經(jīng)驗的累積，對手術(shù)的精準操作及操作技巧有了更深的體會：對于直疝，可將腹橫筋膜拉出后固定在恥骨梳韌帶上，斜疝疝囊如果較大，可進行橫斷處理，遠端曠置，近端再與精索分離，完成“精索腹壁化”[8- 10]。高度懷疑術(shù)后可能有漿液腫時，應(yīng)用負壓引流，24 h后拔管可明顯降低術(shù)后漿液腫的發(fā)生率[11]，開展LIHR超過200例后術(shù)后漿液腫的發(fā)生率明顯下降(17.5%vs. 5.0%,P<0.01)，與文獻關(guān)于LIHR學(xué)習(xí)曲線的報道相一致[12]。本研究還顯示，TEP術(shù)式與TAPP術(shù)式相比，漿液腫發(fā)生率要略高(10.3%vs. 6.3%,P=0.048),這與TEP操作空間狹小、技術(shù)要求較高有關(guān)，在處理Ⅲ、Ⅳ型疝時不如TAPP操作方便，手術(shù)操作者一般更愿意選擇TAPP術(shù)式，因而得出的結(jié)論不同[11,13]。補片植入后，組織對補片產(chǎn)生的炎性反應(yīng)及與補片之間有無效腔存在也是影響漿液腫發(fā)生的重要因素，相對于重量型補片(≥90 g/m2)而言，輕量型補片(40 g/m2)更柔和、更透明、組織相容性更好，網(wǎng)片大孔材料結(jié)構(gòu)具有良好的分子滲透性，組織中的蛋白性物質(zhì)可滲入網(wǎng)孔，使補片和組織迅速發(fā)生纖維性固定，更有利于成纖維組織的長入，從而消除補片和組織間無效腔。近年來使用的生物補片也屬輕量型補片，對機體產(chǎn)生的刺激更小，術(shù)后導(dǎo)致漿液腫發(fā)生的概率更低，在此不做贅述。本研究結(jié)果也證明輕量型補片對減少術(shù)后漿液腫的發(fā)生要優(yōu)于重量型補片。最終納入Logistic回歸模型包括6個影響因素，本模型的驗證結(jié)果AUC為0.875,敏感度87.10%，特異度73.65%，Youden指數(shù)0.607,具有較高的準確度，可以為臨床預(yù)測LIHR術(shù)后漿液腫提供依據(jù)。