唐正琪

(四川省自貢市第三人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸科 643020)

咽扁桃體病理性增生肥大是導(dǎo)致咽鼓管功能異常及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)發(fā)生的重要原因之一，如未及時治療還可造成面部發(fā)育畸形，給機(jī)體及智力發(fā)育帶來嚴(yán)重影響[1]。目前，臨床對于因腺體肥大所致OSAHS患兒多推薦行手術(shù)切除治療，其中以鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口切割和低溫等離子消融術(shù)最為常用[2]。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口切割術(shù)視野較為清晰，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低；而低溫等離子消融術(shù)則具有醫(yī)源性創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少及術(shù)后不適輕微等優(yōu)勢[3- 4]。但目前尚缺乏二者在患兒臨床受益方面的隨機(jī)對照研究。本文旨在探討鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口切割和低溫等離子消融術(shù)對OSAHS患兒咽鼓管功能、生活質(zhì)量及安全性的影響，為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案的制訂提供更多醫(yī)學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2015年1月至2017年12月收治的OSAHS患兒136例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，各68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)和鼻咽正側(cè)位X線片確證；(3)病程大于或等于6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往行腺樣體切除者；(2)有鼻內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證者；(3)其他原因?qū)е潞粑鼤和Ｕ撸?4)心、腦、肝、腎功能障礙者；(5)患免疫系統(tǒng)疾病者；(6)嚴(yán)重全身感染者；(7)臨床資料不全者。A組患兒中男38例，女30例；年齡3.0～11.0歲，平均(6.8±1.2)歲；病程0.5～8.0年，平均(3.5±0.8)年；根據(jù)腺樣體肥大程度劃分：中度40例，重度28例。B組患兒中男38例，女30例；年齡3.0～11.0歲，平均(6.6±1.1)歲；病程0.5～8.0年，平均(3.4±0.7)年；根據(jù)腺樣體肥大程度劃分：中度40例，重度28例。兩組患兒性別、年齡、病程、腺樣體肥大程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，且患兒家長知情同意。

1.2方法 對照組患兒采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口切割術(shù)治療，即氣管插管全身靜脈麻醉后有效暴露口咽部，以細(xì)硅膠管將軟腭牽拉再實(shí)現(xiàn)鼻咽部暴露；經(jīng)鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)置入電動切割器將肥大腺樣體進(jìn)行逐層分割，將切割器開口對準(zhǔn)腺樣體依次切除于鼻腔后上部突出和咽鼓管周圍腺樣體。觀察組患兒則采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)治療，即氣管插管全身靜脈麻醉后采用與對照組相同方法暴露口咽部及鼻咽部，經(jīng)70°鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)置入等離子體手術(shù)系統(tǒng)完成腺樣體消融，切割和電凝能量設(shè)置為6 、3 J，自腺樣體最隆起處向四周完成肥大腺樣體切割，消融時間每次8～10 s，待創(chuàng)面止血后完成手術(shù)。兩組患者均同期切除扁桃體。

1.3觀察指標(biāo)[6](1)記錄患兒腺樣體切除時間、總手術(shù)時間及術(shù)中出血量。(2)咽鼓管功能指標(biāo)包括最大鼓室壓差值和咽鼓管功能障礙發(fā)生率，采用丹麥MADSEN公司生產(chǎn)的ZODIAC901中耳分析儀對鼓室導(dǎo)抗圖進(jìn)行檢測，并計算最大鼓室壓差值，其中最大鼓室壓差小于或等于15 daPa判定為障礙。(3)采用萬脈SleepFairy- A7睡眠呼吸監(jiān)測儀檢測最低血氧飽和度(LSaO2)、呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、NREM及快速眼動期(REM)水平。(4)采用兒童OSAHS疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查(OSA- 18)評分對患兒日常生活質(zhì)量進(jìn)行評價。(5)術(shù)后并發(fā)癥，包括繼發(fā)出血、圓枕損傷及腺樣體殘留。(6)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：①顯效，臨床癥狀基本消失，PSG指標(biāo)恢復(fù)正常；②有效，臨床癥狀緩解，PSG指標(biāo)改善；③無效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒近期療效比較 兩組患兒總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患兒近期療效比較(n=68)

2.2兩組患兒手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較 B組患兒腺樣體切除時間、總手術(shù)時間及術(shù)中出血量均少于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患兒治療前后咽鼓管功能指標(biāo)比較 與治療前比較，兩組患兒治療后最大鼓室壓差值提高，咽鼓管功能障礙率降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且治療后B組患兒最大鼓室壓差值明顯高于A組患兒(P<0.05)；兩組患兒治療后咽鼓管功能障礙率無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)比較

a：P<0.05，與A組比較

2.4兩組患兒治療前后睡眠相關(guān)指標(biāo)比較 與治療前比較，兩組患兒治療后LSaO2、NREM及REM上升，AHI降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后LSaO2、AHI、NREM及REM比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患兒治療前后咽鼓管功能指標(biāo)比較(n=68)

a：P<0.05，與同組治療前比較；b：P<0.05，與A組治療后比較

2.5兩組患兒治療前后OSA- 18評分比較 與治療前比較，兩組患兒治療后睡眠紊亂、身體狀況、情緒異常、日常生活工作4個維度評分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患兒治療后睡眠紊亂、身體狀況、情緒異常、日常生活工作4個維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表4 兩組治療前后睡眠相關(guān)指標(biāo)比較

a：P<0.05，與同組治療前比較

表5 兩組患兒治療前后OSA- 18評分比較分)

a：P<0.05，與同組治療前比較

2.6兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組患兒術(shù)后繼發(fā)出血發(fā)生率明顯高于A組(P<0.05)；兩組患兒術(shù)后圓枕損傷和腺樣體殘留發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，見表6。

表6 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=68，n(%)]

a：P<0.05，與A組比較

3 討 論

流行病學(xué)報道顯示，兒童打鼾與腺樣體肥大關(guān)系最為密切，由此繼發(fā)的OSAHS可導(dǎo)致腦部持續(xù)慢性缺氧、記憶力減退、性格改變甚至智力障礙[7]；同時，長時間經(jīng)口呼吸還易導(dǎo)致面骨異常發(fā)育、中耳炎及腺樣體樣面容，給家庭及社會帶來極大負(fù)擔(dān)。因此，對于此類患兒應(yīng)早期診斷、早期治療以改善臨床預(yù)后[8]。以往對于腺樣體肥大所致OSAHS患兒多采用刮匙法完成腺樣體刮除，手術(shù)操作要求簡單，但難以直視下完成操作，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險居高不下，難以滿足臨床需要[9]。近年來，鼻內(nèi)鏡手術(shù)開始被廣泛用于此類疾病治療，并取得令人滿意的效果。其中，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口切割通過電動吸切器快速完整地將腺樣體組織切除，且對毗鄰組織及咽鼓管影響較小，相較于傳統(tǒng)手術(shù)視野更為清晰、病變組織清除更為徹底，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險更低[10]。但相關(guān)回顧性研究亦顯示，該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)面較大，術(shù)中因出血量大可能導(dǎo)致止血困難[11]。而鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)治療的原理是利用電極與電解質(zhì)反應(yīng)后形成等離子體薄層，于40～70 ℃條件下打開，將靶細(xì)胞分解為碳水化合物及氯離子(Cl-)，從而達(dá)到消融切除組織的目的[12]；該方法亦可在清晰視野下完成操作，定位更為準(zhǔn)確，術(shù)中出血量明顯減少，更有助于術(shù)后快速康復(fù)[13- 14]。目前對于鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口切割和低溫等離子消融術(shù)這兩種主流手術(shù)方案的臨床報道較多，但何者更具臨床療效及安全性優(yōu)勢仍無明確定論。

本研究結(jié)果中，兩組患兒近期療效無明顯差異(P>0.05)；兩組患兒治療前后OSA- 18評分組間比較亦無明顯差異(P>0.05)；兩組患兒治療后LSaO2、AHI、NREM及REM組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；證實(shí)鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口切割和低溫等離子消融術(shù)治療OSAHS患兒在總體癥狀緩解和生活質(zhì)量改善方面效果接近。同時B組患兒腺樣體切除時間、總手術(shù)時間及術(shù)中出血量均明顯少于A組(P<0.05)，表明鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)應(yīng)用有助于縮短OSAHS患兒手術(shù)時間和減少術(shù)中出血量。作者認(rèn)為這可能與低溫等離子消融在操作過程中止血和切割模式調(diào)整更快，手術(shù)視野清晰度提高可及時止血密切相關(guān)；但B組患兒術(shù)后繼發(fā)出血發(fā)生率明顯高于A組(P<0.05)，可能與低溫等離子消融時可使變形膠原薄層在黏膜表面覆蓋導(dǎo)致出血創(chuàng)面暫時穩(wěn)定，但術(shù)后保護(hù)薄層脫落易再發(fā)出血有關(guān)[15]；此外，B組患兒治療后最大鼓室壓差值明顯高于A組及治療前(P<0.05)，進(jìn)一步說明OSAHS患兒行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融術(shù)更有助于改善咽鼓管功能，與以往報道結(jié)果相符[16]。兩組患兒治療前后咽鼓管功能障礙率組間無明顯差異(P>0.05)，兩組患兒術(shù)后圓枕損傷和腺樣體殘留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口切割和低溫等離子消融術(shù)用于OSAHS患兒總體療效接近，其中鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口切割應(yīng)用在降低術(shù)后繼發(fā)出血風(fēng)險方面具有優(yōu)勢，而低溫等離子消融術(shù)應(yīng)用則能夠有效縮短總手術(shù)用時，減少術(shù)中出血量，并有助于改善咽鼓管功能。但鑒于本研究納入樣本量小、隨訪時間短且為單一中心研究，所得結(jié)論還有待更大規(guī)模隨機(jī)對照研究證實(shí)。