丁永艷，張水蓉，張正娥，阮曉旭

(湖北省荊州市中心醫(yī)院婦科 434020)

婦科腔鏡手術(shù)指婦科腹腔鏡和宮腔鏡的手術(shù)，包括腹腔鏡及宮腔鏡下或聯(lián)合進(jìn)行的器官良性和惡性腫瘤的手術(shù)。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)日趨完善[1]，婦科腔鏡手術(shù)占90%以上。腔鏡術(shù)后早期下床活動(dòng)能促進(jìn)腸功能恢復(fù)、傷口愈合且術(shù)后舒適[2]，此外，能預(yù)防腸粘連、肺部感染、下肢靜脈血栓發(fā)生。目前，在國(guó)家統(tǒng)編的護(hù)理教材及原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南(2016版)》中，沒(méi)有針對(duì)促進(jìn)患者早期活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)化路徑和詳細(xì)指南，缺乏早期活動(dòng)時(shí)機(jī)、流程、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)及量化方案[3]。因此，有必要構(gòu)建婦科腔鏡術(shù)后早期活動(dòng)實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)。行動(dòng)研究法是一種探索性的研究方法，強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐相結(jié)合，重視實(shí)踐過(guò)程[4]。臨床研究者和臨床實(shí)踐者共同參與行動(dòng)研究，評(píng)判性分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，使護(hù)理研究更貼近臨床，貼近患者需求。本研究運(yùn)用行動(dòng)研究法以規(guī)范婦科腔鏡術(shù)后早期活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，并運(yùn)用到臨床，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取整群抽樣的方法抽取本院2017年9-11月婦科腔鏡術(shù)后患者共175例實(shí)施早期活動(dòng)實(shí)踐的干預(yù)研究，所有患者均行婦科腹腔鏡及宮腔鏡手術(shù)，且均知情同意。排出標(biāo)準(zhǔn)：(1)神志不清楚；(2)生命體征不平穩(wěn)；(3)有活動(dòng)性出血或腹腔引流液超過(guò)600 mL/24 h；(4)肌力小于4級(jí)；(5)深靜脈血栓形成。抽取基于行動(dòng)研究法進(jìn)行早期活動(dòng)實(shí)踐前(2017年3-5月)婦科腔鏡術(shù)后共168例患者作為質(zhì)量改進(jìn)前的基線資料。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)論證通過(guò)。改進(jìn)前后在年齡、疾病種類(lèi)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、手術(shù)方式等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1研究類(lèi)型 采用行動(dòng)研究法，首先對(duì)問(wèn)題進(jìn)行識(shí)別，明確護(hù)士在護(hù)理婦科腔鏡術(shù)后患者早期活動(dòng)中存在的問(wèn)題，通過(guò)“計(jì)劃- 行動(dòng)- 觀察- 反思”的兩個(gè)螺旋過(guò)程，改善患者術(shù)后早期活動(dòng)護(hù)理實(shí)踐。在問(wèn)題識(shí)別階段，由護(hù)士進(jìn)行早期調(diào)查和全程跟蹤，發(fā)現(xiàn)影響患者早期活動(dòng)的具體問(wèn)題，包括4個(gè)方面：(1)患者術(shù)后疼痛；(2)早期活動(dòng)相關(guān)護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)缺失；(3)醫(yī)務(wù)人員不知曉或不認(rèn)同加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)相關(guān)理念；(4)患者知識(shí)缺乏。將問(wèn)題提交質(zhì)量改進(jìn)小組。質(zhì)量改進(jìn)小組參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，進(jìn)行循證，制訂早期活動(dòng)管理方案。通過(guò)親自實(shí)踐和預(yù)試驗(yàn)，不斷修訂完善婦科腔鏡術(shù)后患者早期活動(dòng)護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)?；颊呒凹覍僮鳛檠芯康膮⑴c者和實(shí)踐者，及時(shí)反饋結(jié)果。通過(guò)行動(dòng)研究的兩個(gè)螺旋循環(huán)過(guò)程不斷完善，并驗(yàn)證臨床效果。質(zhì)量改進(jìn)小組成員及職責(zé)見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的一般情況比較

表2 質(zhì)量改進(jìn)小組成員情況

a:含護(hù)士長(zhǎng)1名

1.2.2建立早期活動(dòng)護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn) 引入ERAS理念，以行動(dòng)研究方法為導(dǎo)向，對(duì)婦科腔鏡手術(shù)進(jìn)行活動(dòng)管理。

1.2.2.1圍手術(shù)期疼痛的管理 實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛，確?；颊咛弁醋钚』?1)制訂疼痛控制目標(biāo)：指南表明，用視覺(jué)模擬評(píng)分法，疼痛評(píng)分小于或等于3分，不影響下床活動(dòng)。(2)確定疼痛評(píng)估時(shí)機(jī)：行定時(shí)評(píng)估及實(shí)時(shí)評(píng)估，定時(shí)評(píng)估每4小時(shí)評(píng)估1次，實(shí)時(shí)評(píng)估是護(hù)士接收到患者疼痛相關(guān)主訴時(shí)即時(shí)評(píng)估。(3)實(shí)行超前鎮(zhèn)痛：手術(shù)前30 min、手術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后3 d，行0.9%氯化鈉溶液10 mL+氯諾昔康8 mg，靜脈推注，2次/天，每次間隔8 h。(4)實(shí)行多模式鎮(zhèn)痛：超前鎮(zhèn)痛、疼痛評(píng)分大于3分時(shí)即時(shí)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)痛泵的使用相結(jié)合，保證效果。(5)加強(qiáng)疼痛教育：教會(huì)患者疼痛評(píng)估方法及目標(biāo)，患者知曉疼痛控制與早期活動(dòng)的相關(guān)性及下床活動(dòng)的重要性。

圖1 患者早期下床工作流程

1.2.2.2規(guī)范活動(dòng)管理護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)及流程 指導(dǎo)臨床工作：(1)制訂早期下床活動(dòng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。①意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；②肌力評(píng)分大于4級(jí)分；③疼痛評(píng)分小于或等于3分；④無(wú)活動(dòng)性出血；⑤未使用易嗜睡的藥物，可以指導(dǎo)下床活動(dòng)。(2)制作早期下床工作流程。應(yīng)用改良式三步法，減少因體位改變引起的大腦供血不足。具體流程見(jiàn)圖1。(3)修訂活動(dòng)方案，制訂路徑表?；颊咝g(shù)后6 h內(nèi)床上活動(dòng)，麻醉清醒后枕枕頭，床頭漸近式抬高，每2小時(shí)循環(huán)“握拳- 舉手- 抬臂- 擴(kuò)胸- 勾踝- 屈膝- 抬腿”，每個(gè)動(dòng)作5次；每2小時(shí)翻身1次。術(shù)后6 h在護(hù)士指導(dǎo)下床邊活動(dòng)，至少3圈；術(shù)后1 d病房?jī)?nèi)活動(dòng)，3次/天；術(shù)后2 d病區(qū)內(nèi)活動(dòng)，3次/天；術(shù)后3天及以上在病區(qū)內(nèi)自由活動(dòng)，并按時(shí)間制成路徑表，掛床尾，督促患者活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1婦科腔鏡術(shù)后早期活動(dòng)依從率 按照方案，能遵從者為依從，依從率=觀察期間依從例數(shù)/觀察期婦科腔鏡術(shù)后總例數(shù)×100%。

1.3.2早期活動(dòng)效果評(píng)價(jià) (1)鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)：用視覺(jué)模擬評(píng)分，評(píng)價(jià)手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后3 d患者疼痛評(píng)分大于3分的人次；(2)首次肛門(mén)排氣時(shí)間：術(shù)后返回病房至首次肛門(mén)排氣時(shí)間；(3)首次下床活動(dòng)時(shí)間：術(shù)后返回病房至首次下床活動(dòng)時(shí)間；(4)舒適狀況：分別于術(shù)后24、72 h調(diào)查，用Kolcaba漢化版，共28項(xiàng)，每項(xiàng)用1～4 Likert Scale評(píng)分，總分28～112分，分?jǐn)?shù)越高，患者越舒適。

1.3.3質(zhì)量改進(jìn)小組成員能力的評(píng)價(jià) 設(shè)計(jì)調(diào)查表，包括質(zhì)量改進(jìn)手法運(yùn)用、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、團(tuán)隊(duì)合作能力、創(chuàng)新思維能力、溝通能力、護(hù)患關(guān)系融洽6個(gè)維度，用1～5 Likert Scale評(píng)分，由成員在質(zhì)量改進(jìn)前后進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者早期活動(dòng)依從率比較 觀察組早期活動(dòng)的依從率為91.42%(160/175)，高于對(duì)照組[33.93%(57/168)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組患者早期活動(dòng)效果比較 觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分大于3分者占6.29%，明顯低于對(duì)照組(41.07%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組首次排氣時(shí)間、首次下床時(shí)間明顯短于對(duì)照組，觀察組術(shù)后24 h舒適度、術(shù)后72 h舒適度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3質(zhì)量改進(jìn)前后成員能力比較 質(zhì)量改進(jìn)后小組成員的質(zhì)量改進(jìn)手法、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、團(tuán)隊(duì)合作能力、創(chuàng)新思維能力、溝通能力、護(hù)患關(guān)系融洽評(píng)分均高于質(zhì)量改進(jìn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者早期活動(dòng)效果比較

表4 質(zhì)量改進(jìn)前后成員能力比較分)

3 討 論

腹部手術(shù)后大多數(shù)患者擔(dān)心活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致傷口裂開(kāi)、跌倒、引流管脫落而不敢活動(dòng)，且患者缺乏術(shù)后早期活動(dòng)的意識(shí)，亦不了解如何活動(dòng)及安排活動(dòng)量[5- 6]。KALISCH[7]研究顯示，協(xié)助患者活動(dòng)缺失率達(dá)83%，醫(yī)護(hù)人員知識(shí)缺乏是其原因。這些都導(dǎo)致首次下床時(shí)間延遲、活動(dòng)量不足。本研究由質(zhì)量改進(jìn)小組參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，進(jìn)行循證，制訂早期活動(dòng)管理方案。研究者通過(guò)親自實(shí)踐和預(yù)試驗(yàn)，不斷修訂完善。通過(guò)患者及家屬的參與，在行動(dòng)中逐步完善，保證了活動(dòng)方案的可行，避免了盲目活動(dòng)導(dǎo)致的不安全事件發(fā)生，也給臨床護(hù)士提供實(shí)證支持[8]。質(zhì)量改進(jìn)小組每周進(jìn)行特殊案例分析，提高了個(gè)案護(hù)理能力。床尾掛活動(dòng)路徑表，護(hù)士全程指導(dǎo)、督促。以上措施，都提高了婦科腔鏡術(shù)后患者早期活動(dòng)的依從率。本研究顯示，觀察組早期活動(dòng)的依從率(91.42%)明顯高于對(duì)照組(33.93%)。

本研究結(jié)果顯示，婦科腔鏡術(shù)后早期活動(dòng)，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，增加舒適度，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9- 10]。婦科腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，疼痛等級(jí)為輕中度疼痛[11]。相關(guān)研究表明，早期、及時(shí)、定時(shí)鎮(zhèn)痛可減少術(shù)后疼痛[12]。本研究選用氯諾昔康在術(shù)前進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后進(jìn)行定時(shí)鎮(zhèn)痛，在疼痛前給予藥物干預(yù)，防止痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)生，減輕疼痛。腹部術(shù)后排氣量與活動(dòng)時(shí)間相關(guān)，即活動(dòng)越早，排氣越早[13]。通過(guò)鎮(zhèn)痛控制疼痛評(píng)分不超過(guò)3分，有利于患者活動(dòng)，通過(guò)行動(dòng)研究法保證了活動(dòng)管理的可行性。首次下床活動(dòng)，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，保證安全。床尾掛活動(dòng)路徑表，任務(wù)明確，醫(yī)護(hù)患家屬共同進(jìn)行督促；將首次下床活動(dòng)時(shí)間提前至術(shù)后6 h，更早地活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。患者術(shù)后不適的原因主要是疼痛和疲乏[14]。本研究中鎮(zhèn)痛能降低疼痛和疲乏的發(fā)生，增加舒適感；早期活動(dòng)可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減少腹脹，增加舒適感；每名患者有固定的個(gè)案管理師，隨時(shí)關(guān)注解決患者需求，這些都增加了術(shù)后的舒適度。

本次質(zhì)量改進(jìn)歷時(shí)9個(gè)月，成員們參加系列培訓(xùn)、定期特殊案例分析、健教視頻及處方的制作，提高了專(zhuān)業(yè)知識(shí)及技能；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與，開(kāi)闊了視野，提高了創(chuàng)新思維能力；在工作中獲得滿足感與成就感[15]，激發(fā)了工作熱情，使護(hù)患關(guān)系更融洽；主動(dòng)參與科室管理，增強(qiáng)了科室凝聚力及團(tuán)隊(duì)合作能力，提高了溝通能力。

綜上所述，本研究應(yīng)用行動(dòng)研究法對(duì)婦科腔鏡術(shù)后患者早期活動(dòng)實(shí)踐進(jìn)行實(shí)證和完善，讓臨床護(hù)士和研究小組人員一起參與到整個(gè)研究過(guò)程中，通過(guò)臨床實(shí)證來(lái)修訂完善早期活動(dòng)的護(hù)理實(shí)踐，對(duì)婦科腔鏡術(shù)后患者早期活動(dòng)的護(hù)理具有臨床指導(dǎo)意義。