張知遠，金海珍

(浙江省溫州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 325000)

哮喘(asthma)是一種常見的慢性氣道炎癥，臨床表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴等癥狀，發(fā)病原因可能與遺傳、環(huán)境等因素有關(guān)[1]。近年來，隨著我國老齡化進程加快，老年哮喘患者數(shù)量逐漸增加，對越來越多的患者健康造成威脅。全球哮喘防治指南提出采用β2受體激動劑、糖皮質(zhì)激素對哮喘進行治療，但對老年患者效果不是十分理想[2]。孟魯司特鈉是一種常見平喘藥物，能緩解支氣管痙攣和氣道炎癥，降低哮喘發(fā)作[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，給支氣管炎患兒服用維生素D3治療能顯著改善臨床療效，但目前對老年患者作用研究較少[4]。因此，本研究以本院收治的98例老年哮喘患者為研究對象，探究孟魯司特鈉聯(lián)合維生素D3改善老年哮喘氣道重塑的療效，以期為臨床診療提供更多依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年3月至2018年12月本院收治的98例老年哮喘患者，納入標準：(1)患者符合哮喘診斷標準，且經(jīng)高分辨率CT檢查存在氣道重塑現(xiàn)象，具體參考《支氣管哮喘防治指南(2016年版)》[5]；(2)年齡大于或等于60歲；(3)患者或家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并呼吸道器質(zhì)性等影響肺功能的疾?。?2)合并全身嚴重感染；(3)合并心臟、免疫系統(tǒng)、血液疾??；(4)患者資料不全或依從性差等。入選患者按照隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組(各49例)。觀察組男27例，女22例；年齡60～81歲，平均(72.8±4.3)歲；病程2～9年，平均(6.0±3.4)年；病情嚴重程度：輕度16例，中度24例，重度9例。對照組男25例，女24例；年齡61～78歲，平均(70.4±4.5)歲；病程3～10年，平均(6.1±3.3)年；病情嚴重程度：輕度18例，中度23例，重度8例。兩組患者病程、病情嚴重程度、年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者基礎(chǔ)治療方案均按2017版全球哮喘防治倡議(GINA)指南制訂，綜合常規(guī)治療，包括吸氧、抗感染、祛痰或霧化等治療，根據(jù)患者病情采取具有針對性的階梯式治療。對照組口服孟魯司特鈉片(杭州默沙東制藥有限公司，10 mg×5片，批號：國藥準字J20130047)，每次10 mg，1次/天，療程12周。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用維生素D3膠囊[國藥控股星鯊制藥(廈門)有限公司，規(guī)格：400 IU，批號：國藥準字H35021450]，1粒/天，療程12周。

1.3觀察指標與療效判定 觀察兩組患者治療后臨床療效、癥狀持續(xù)時間和氣道重塑情況，于治療前后檢測兩組患者肺功能[1 s用力呼氣量占預(yù)計值比例(FEV1)、FEV1與用力肺活量比值(FEV1/FVC)]、血清堿性磷酸酶、25羥基維生素D3[25- (OH)D3]和免疫球蛋白A(IgA)水平。采用肺功能儀(美國SensorMedics公司，型號Vmax22)檢測患者肺功能。治療后觀察患者咳嗽、喘息、胸悶等癥狀緩解時間。采用CT檢測患者氣道重塑指標，于最大吸氣末屏氣掃描肺尖至肺底，以右端上葉尖段為起點，測量支氣管管腔內(nèi)部直徑(internal diameter，ID)、外徑(outside diameter，OD)、管壁厚度(wall thickness，WT)，系統(tǒng)可自動極端管腔面積(lumen area，LA)、管壁面積(tube wall area，WA)和支氣管總直徑(total area，TA)。抽取患者清晨空腹血3～5 mL，離心取上清液，采用全血干化學免疫濃縮法檢測堿性磷酸酶水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELLSA)檢測25- (OH)D3水平，采用免疫透比濁法檢測IgA水平。臨床療效判斷[6]：(1)顯效，肺部啰音消失或明顯減輕，喘憋癥狀減輕；(2)有效，肺部啰音少，咳嗽、憋喘有所緩解；(3)無效，肺部啰音較為明顯，咳嗽、憋喘無緩解。臨床總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床治療療效 治療后，觀察組臨床總有效率(95.92%)高于對照組(81.63%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.018，P=0.025)，見表1。

表1 兩組臨床治療有效率[n=49，n(%)]

2.2兩組癥狀緩解時間比較 治療后，觀察組各癥狀持續(xù)時間均較對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組癥狀持續(xù)時間比較

2.3兩組肺功能比較 治療前，兩組FEV1、FEV1/FVC比較無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組FEV1、FEV1/FVC均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=16.861、14.265,P<0.05)，見表3。

2.4兩組氣道重塑指標比較 治療后，觀察組患者TA、LA和WA值均低于對照組，ID、OD和WT值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組肺功能比較

a：P<0.05，與同組治療前比較；b：P<0.05，與對照組治療后比較

表4 兩組氣道重塑指標比較

2.5兩組堿性磷酸酶、25- (OH)D3及IgA水平比較 治療后，兩組IgA、堿性磷酸酶、25- (OH)D3水平均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=6.940，P<0.01；t=2.322，P=0.022；t=14.000，P<0.01)，見表5。

表5 兩組堿性磷酸酶、25- (OH)D3、IgA水平比較

a：P<0.05，與同組治療前比較；b：P<0.05，與對照組治療后比較

3 討 論

支氣管哮喘是常見于老年人群的一種慢性疾病，簡稱哮喘[7]。患者臨床表現(xiàn)為咳嗽、胸悶和呼吸困難[8]，目前發(fā)病機制尚不明確，可能與遺傳、炎性反應(yīng)、神經(jīng)信號傳導、環(huán)境等因素有關(guān)[9]。老年患者抵抗力較差，易發(fā)生肺部乃至整個呼吸道感染，長期反復的呼吸道感染可導致患者氣道上皮受到損傷，引發(fā)氣道高反應(yīng)[10]。此外，高齡患者常并發(fā)冠心病、腦血栓等，需要使用β阻滯劑、抗炎藥物等進行治療，可加重哮喘的發(fā)生[11]。相對于年輕患者，高齡患者病程往往較長，常伴有多年咳痰病史，患者脫敏治療效果較差[12]。此外，部分患者由于腦血栓、意識不清等病情描述與實際程度不符，且對疼痛等敏感度降低，導致治療難度較大。有研究發(fā)現(xiàn)，白三烯在哮喘發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要作用，白三烯可由炎性細胞大量分泌釋放到氣道中，引發(fā)平滑肌異常收縮，黏液分泌增加，導致患者氣道重塑的發(fā)生[13]。此外，哮喘患者發(fā)病期表現(xiàn)為體內(nèi)白三烯水平的異常升高[14]，表明白三烯與哮喘的發(fā)生和發(fā)展過程密切相關(guān)[15]，通過抑制白三烯水平能有助于控制患者哮喘的發(fā)作[16]。孟魯司特鈉是一種高競爭性的白三烯受體，能參與肥大細胞核嗜酸性粒細胞的炎癥物質(zhì)釋放過程，通過抑制白三烯水平，從而緩解支氣管收縮、氣道黏液分泌和增加血管通透性達到控制哮喘發(fā)作的目的[17]。維生素D3具有調(diào)節(jié)鈣、磷代謝和免疫調(diào)節(jié)作用，能通過降低外周血T淋巴細胞含量，引發(fā)B淋巴細胞分化成熟障礙及降低血清免疫球蛋白水平[18]。此外，維生素D3還能通過與氣道受體結(jié)合，增加抗菌肽的表達，從而緩解氣道炎性反應(yīng)，降低對氣道的免疫損傷[19]。

本次研究顯示，觀察組采用聯(lián)合治療后臨床總有效率明顯高于單純使用孟魯司特鈉，此外，觀察組患者各種不良癥狀，如咳嗽、氣喘、胸悶的癥狀持續(xù)時間也短于對照組，說明治療后患者癥狀得到有效緩解。觀察組治療后FEV1、FEV1/FVC值均升高，說明患者肺功能得到有效提高。而治療后觀察組患者TA、LA、WA值和癥狀持續(xù)時間明顯低于對照組，ID、OD和WT值明顯高于對照組，表明兩組患者氣道重塑情況均得到抑制，且觀察組效果優(yōu)于對照組。維生素D3是維生素D在人體血液中最主要的存在形式之一[20]，分泌型IgA是氣道黏膜屏障的重要組成部分。治療后兩組25- (OH)D3和IgA水平均升高，說明孟魯司特鈉和維生素D3均能有效增加血清堿性磷酸酶和IgA水平，有助于肺功能恢復，且聯(lián)合維生素D效果優(yōu)于單純使用孟魯司特鈉。

綜上所述，采用孟魯司特鈉聯(lián)合維生素D3治療老年哮喘能有效縮短多種不良癥狀持續(xù)時間，降低炎性反應(yīng)，抑制氣道重塑，改善肺功能。