范彩逢,王 皓,張守彥,馬惠芳

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院心血管內(nèi)科/洛陽市心腦血管疾病研究所/洛陽市心腦組織損傷與修復重點實驗室，河南洛陽 471009)

胸痛是一種常見的臨床癥狀，病因復雜，預后迥異。高危胸痛患者風險高，病情瞬息萬變，此類患者的診療水平是胸痛中心質(zhì)量評價的主要內(nèi)容[1]。胸痛合并休克患者更是病死率高，極易發(fā)生誤診及糾紛，對此類患者的臨床表現(xiàn)及最終病因進行總結具有重要的臨床意義。本研究對本院心血管內(nèi)科合并休克的急性胸痛患者進行病因學分析，同時討論心電圖改變在其中的參考價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 連續(xù)收集本院心血管內(nèi)科經(jīng)急診科途徑于2016年6月至2018年6月收治的急性胸痛合并休克患者，排除入院2 h內(nèi)死亡及未明確診斷者。

表1 合并休克的急性胸痛患者的病因及臨床特征分析

本研究經(jīng)本院倫理委員會審校批準。

1.2方法 患者入院后均急診采血化驗(血常規(guī)、生化、血凝、肌鈣蛋白Ⅰ、乙型肝炎表面抗原、免疫缺陷病毒抗原抗體、梅毒螺旋抗體、丙型肝炎病毒抗體、肌酸激酶同工酶，行十八導聯(lián)心電圖檢查。根據(jù)病情需要，部分患者進行了急性冠狀動脈造影術及支架術、急診主動脈CT血管造影(CTA)檢查、急診肺動脈CTA檢查、心臟彩超、胸部CT檢查及降鈣素原等檢查。所有入搶救室患者均進行吸氧、建立靜脈通道，監(jiān)測血壓、脈搏、體溫、心電等生命體征及進行相應的診療。

1.3診斷標準 休克的診斷標準：(1)肱動脈收縮壓低于90 mm Hg；(2)微循環(huán)和組織灌注不足表現(xiàn)。急性心肌梗死通過臨床癥狀、心電圖及彩超改變、肌鈣蛋白Ⅰ[2]診斷。重癥肺炎患者均通過胸片或胸部CT、血氣分析、心臟彩超、臨床表現(xiàn)、降鈣素原[3]診斷，上消化道出血通過急診胃鏡檢查、血紅蛋白降低、黑便及嘔吐物潛血診斷。肝膿腫通過上腹部CT及穿刺、降鈣素原等診斷。烏頭堿中毒通過詳細詢問病史、烏頭堿血藥濃度化驗等[4]診斷。

2 結 果

2.1基本臨床資料及癥狀 本文最終共收集急性胸痛合并休克患者75例，其中男43例，女32例，年齡31～85歲。疼痛部位：心前區(qū)疼痛28例，胸骨后疼痛18例，劍突下疼痛6例，胸背疼痛6例，胸骨后伴隨咽喉部疼痛5例，右側胸疼痛8例，疼痛部位不明確4例。胸痛性質(zhì)：壓榨性20例，脹痛13例，悶痛14例，燒灼樣痛15例，撕裂樣痛5例，疼痛性質(zhì)不明確8例。伴隨癥狀：惡心、嘔吐12例，出汗35例，發(fā)熱8例，伴有肺部啰音11例。首次胸痛發(fā)作距就診時間3～21 h。

2.2最終診斷 急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死(不合并室間隔穿孔)9例，急性ST段抬高型下壁及右室心肌梗死(不合并室間隔穿孔)11例，急性ST段抬高型心肌梗死合并室間隔穿孔6例，急性非ST段抬高型心肌梗死10例，其余39例診斷包括主動脈夾層、急性肺栓塞、病毒性心肌炎、急性上消化道出血等疾病，見表1。

2.3心電圖改變 心電圖顯示ST段抬高者共28例，其中ST段抬高型心肌梗死26例，主動脈夾層累及冠狀動脈開口2例；初步診斷和最終診斷符合率為89.7%。心電圖顯示ST段壓低者42例，疾病類型較多，包含心血管疾病及非心血管疾病；初步診斷和最終診斷符合率為54.8%。ST段無明顯變化者5例，2例Ⅰ型主動脈夾層，2例Ⅲ型主動脈夾層，1例病毒性心肌炎，見表1。

2.4預后 在急性ST段抬高型心肌梗死中，病死率最高的為急性ST段抬高型心肌梗死合并室間隔穿孔患者，為66.7%(4/6)。在主動脈夾層疾病中，累及冠狀動脈開口的2例患者均死亡。而急性上消化道出血及重癥肺炎、急性肺栓塞、急性烏頭堿中毒等則預后相對較好，病死率較低，見表1。

3 討 論

胸痛合并休克患者為胸痛中最高危的人群，病死率高，預后差。在診療過程中，對時間要求高，要求醫(yī)師在最短的時間內(nèi)，詳細了解患者的起病誘因、臨床表現(xiàn)、查體及輔助檢查等情況，對疾病做出評估，且必要時請相關科室會診等。在本研究中，最多見的急性冠狀動脈綜合征(包括急性ST段抬高型和急性非ST段抬高型心肌梗死)，占48.00%(36/75)，確診較容易。在非冠狀動脈疾病中，急性主動脈夾層(伴或不伴有累及冠狀動脈)最多，為13.33%(10/75)，其次為急性肺栓塞，占9.33%(7/75)，還有少見的烏頭堿中毒等情況，提示醫(yī)師在診斷胸痛合并休克患者時必須具有開闊的思路。

胸痛合并休克患者病情危急，心電圖因其獲取快速，在其中有較大的參考意義，尤其是對于ST段抬高型心肌梗死。心電圖顯示ST抬高的患者初步診斷和最終診斷符合率高，除了夾層累計冠狀動脈開口之外，均為急性ST段抬高型心肌梗死和(或)伴有嚴重的機械并發(fā)癥。而心電圖顯示ST段壓低的患者，則病因多樣化。有心血管系統(tǒng)疾病如：急性非ST段抬高型心肌梗死、急性肺栓塞、病毒性心肌炎、急性主動脈竇瘤破裂，還有非心血管疾病如：急性上消化道出血、重癥肺炎、急性肝膿腫、急性烏頭堿中毒等情況。既往研究發(fā)現(xiàn)在消化道出血及重癥感染的過程中，血容量不足、心肌灌注不足、交感神經(jīng)的過度興奮，均可造成了心肌供氧和需氧之間的矛盾[5- 7]，心電圖出現(xiàn)ST段壓低。休克的共同病理生理途徑血壓降低、冠狀動脈灌注減少，均可導致心電圖ST段的明顯壓低。

從本研究中看出，各種病因的確診時間有明顯的差異，最短11.5 min，最高420.6 min。急性ST段抬高型心肌梗死最易確診，從患者的臨床表現(xiàn)及心電圖改變就可確診。但是對于急性烏頭堿中毒、急性上消化道出血等疾病，因為臨床改變相對缺乏特異性，初期難以確診，對患者的詳細問診可能有助于盡早診斷。

除了確診時間存在明顯差異以外，各種疾病的預后也有很大差異。在急性冠狀動脈綜合征中預后最差的是合并室間隔穿孔的人群，病死率占所有合并室間隔穿孔人群的66.7%，這和既往文獻報道一致[8]。在非冠狀動脈疾病中，病死率最高的為主動脈夾層累及冠狀動脈開口的患者，考慮與其同急性心肌梗死的混淆，治療方案的矛盾性相關[9]。感染性疾病雖然確診延遲較多，但是預后好，無死亡病例，這可能與疾病尚未完全確診時已經(jīng)給予抗感染治療有關。

在疾病的確診中，除了心電圖之外，還有降鈣素原[10]監(jiān)測及D- 二聚體[11]等也有助于鑒別診斷。床旁心臟彩超[12]的大力協(xié)助，主動脈及肺動脈CTA的高質(zhì)量檢查，均能夠很快明確患者的病因，有利于盡快實施治療。

總之，急性胸痛合并休克病因復雜，臨床醫(yī)師需根據(jù)患者的前驅癥狀、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等，盡快做出準確判斷，不僅考慮冠狀動脈疾病，也要考慮主動脈疾病及其他非心血管系統(tǒng)疾病，盡量減少患者的誤診、漏診，降低患者的病死率，節(jié)省醫(yī)療費用。