陳建梅，劉禧，郝媛媛，劉洋，全艷，于愛軍

肺癌是一種常見的肺實質(zhì)性腫瘤，通常不包括肋膜起源的中胚層腫瘤或者其他惡性腫瘤，如類癌、惡性淋巴瘤或是轉(zhuǎn)移瘤。肺癌又稱原發(fā)性支氣管肺癌，非小細胞肺癌是肺癌中最常見的組織學(xué)類型[1]，近年來，其發(fā)病率逐漸升高，是城市中致死率最高的一類惡性腫瘤，嚴重威脅到患者的生命。一般來說，肺癌的治療方式有四種：放療、化療、手術(shù)或靶向治療[2,3]。而非小細胞肺癌多為中晚期肺癌，不適合手術(shù)治療。由于肺的生長部位與心臟毗鄰較近，因此非小細胞肺癌發(fā)生時多會對心臟產(chǎn)生壓迫或由于腫瘤導(dǎo)致支氣管堵塞、肺動脈循環(huán)受阻，引起肺動脈高壓，影響到心臟的正常電信號。研究表明，單純放療或化療對非小細胞肺癌的治療效果不佳，本研究所納入的非小細胞肺癌患者采用放療與化療同時治療的手段[4]，由于位置關(guān)系，通常不能完全避開心臟受到放射，在多次放化療之后通常會造成心臟損傷類的疾病，如心肌炎、瓣膜疾病、傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷或心肌受損缺血。如能在早期發(fā)現(xiàn)并進行治療，則能夠?qū)颊叩念A(yù)后明顯改善[5,6]。因此，本研究通過超聲心動圖聯(lián)合心電圖評估非小細胞肺癌放化療后心臟損傷，探討聯(lián)合檢測的疾病檢出率，旨在早期發(fā)現(xiàn)心臟損傷，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2016年1月至2017年6月于解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院收治的145例Ⅱ～Ⅲ期非小細胞肺癌并行放化療患者作為研究對象，治療周期為兩周。納入標準：①無法手術(shù)治療的非小細胞肺癌；②在治療前患者無心律不齊（包括持續(xù)性心房纖顫、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)性房性或室性期前收縮者 ）、血常規(guī)嚴重異常等問題；③患者無其他惡性腫瘤并發(fā)。排除標準：①患者治療前患有冠心病、心肌炎、高血壓等其他影響心功能的疾病；②患者為Ⅳ期廣泛轉(zhuǎn)移者，不具有接受完整治療的條件；③患者合并肺氣腫、肺部纖維化等影響超聲測量精度的疾病。剔除標準：①患者中途由于身體狀況發(fā)生變化退出治療或拒絕入組治療；②患者無法完成完整項目檢測；③入組后發(fā)現(xiàn)有其他重大疾病。本研究經(jīng)過我院道德倫理委員會的批準實施，獲得患者及家屬同意，并且簽訂知情同意書。入組患者年齡為39～74歲，平均年齡（53.24±11.37）歲，男性83例，女性62例，男女患者在病程上無明顯差異。

1.2 方法患者進行放化療①放療：用調(diào)強放療，采用CT模擬定位與靶區(qū)勾畫：平臥，胸部熱塑體膜固定；勾畫腫瘤靶區(qū)和重要器官并進行重建，將原發(fā)病灶均勻外擴8 mm為臨床靶區(qū)，在臨床靶區(qū)前后左右外擴6 mm、上下外擴9 mm為計劃靶區(qū)，以計劃靶區(qū)為照射中下，選用4-6個共和面照射，使90%等劑量射線照射于計劃靶體積中；采用同期加量整合技術(shù)，處方劑量)計劃靶區(qū)（PTV）55～66 Gy，1.8～2.0 Gy/d，5 d/周，共25～33次；②化療：在放療開始后，對患者同步進行化療（采用PC方案），紫杉醇（taxol，TXL）劑量可根據(jù)患者具體情況選擇135、175、215、225 mg/m2，TXL采用3 h靜滴，必要時可予24 h靜脈注射；卡鉑（CBP）的劑量[血藥濃度-時間曲線下面積（AUC）=6.5-7.5]，在TXL225 mg/m2時，AUC勿超過7.0。在治療前后，采用心電圖（上海威斯特醫(yī)療器械有限公司提供的瑞士席勒心電圖機AT-10 plus）和超聲心動圖（LOGIQ S8彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.0～4.0 MHz相控陣頻率）對患者心功能進行檢測并評估分析。

1.3 觀察指標在治療2周后，觀察患者心率（HR）、校正后心室復(fù)極時間（QTc）、Ⅱ?qū)?lián)心電圖T波、QRS波電壓高度；觀察患者左室射血分數(shù)（LVEF）、左心室短軸縮短率（FS）、脈沖式多普勒超聲檢測指標包括左房室瓣舒張早期最大峰值速度（E峰）、舒張晚期最大峰值速度（A峰）、E/A比值。記錄超聲心動圖及心電圖檢查對心臟損傷疾病的檢出情況，包括心肌炎、心律失常、瓣膜疾病、傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷及心肌受損或缺血。針對檢查異常的患者，要進行心肌損傷標志物[肌鈣蛋白cTn、肌紅蛋白Mb、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶、心衰標志物BNP和NT-proBNP]予以確認。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本次實驗數(shù)據(jù)處理選擇SPSS 11.5軟件包進行，用均數(shù)±標準差（±s）來表示計量資料，對計量資料進行t檢驗，計數(shù)資料采用n（%）表示，采用卡方檢驗進行比較，采用秩和檢驗進行等級資料的比較，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者放化療前后心電圖指標比較比較可知，患者在接受放化療治療2周后，患者HR、QTc明顯高于放化療治療前，而QRS波幅、T波幅明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 患者放化療前后超聲心動圖指標比較比較可知，患者在接受放化療治療2周后，患者LVEF、FS、E峰及E/A明顯低于放化療治療前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表2）。

表1 患者放化療前后心電圖指標比較（x±s）

表2 患者放化療前后超聲心動圖指標比較（±s）

表2 患者放化療前后超聲心動圖指標比較（±s）

注：LVEF：左室射血分數(shù)；FS：左心室短軸縮短率；E：舒張早期最大峰值速度；A：舒張晚期最大峰值速度

項目 LVEF（%） FS（%） E峰（cm/s） E/A治療前 67.98±4.89 37.83±4.32 74.67±21.06 1.24±0.30治療后 61.08±4.19 34.25±4.01 66.98±14.28 0.91±0.16 t值 12.9025 7.3137 3.6392 11.6874 P值 0.0000 0.0000 0.0003 0.0000

表3 不同檢查方法對心臟損傷檢測結(jié)果（n，%）

2.3 不同檢查方法對心臟損傷檢測結(jié)果比較可知，患者在接受放化療治療2周后，采用超聲心動圖和心電圖對患者的心臟損傷疾病進行檢測，發(fā)現(xiàn)對于心肌炎、心律失常、冠狀動脈（冠脈）事件的檢出率超聲心動圖與心電圖檢查比較無明顯差異（P＞0.05）；超聲心動圖對于瓣膜疾病的檢出率明顯高于心電圖檢查，而心電圖檢查對于傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷及心肌缺血或損傷的檢出率明顯高于超聲心動圖檢查，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合檢查對于放射性心臟損傷疾?。ū狙芯恐兄感募⊙住⑿穆墒С?、冠脈事件、瓣膜疾病、傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷及心肌缺血或損傷）的檢出率明顯高于單獨采用超聲心動圖或心電圖檢查（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見表3。

3 討論

隨著社會的發(fā)展和人類生活環(huán)境的改變，特別是由于工業(yè)的快速發(fā)展導(dǎo)致空氣質(zhì)量的下降，以及居民吸煙量的增大[7,8]，肺癌的發(fā)病率正在日益升高。作為一種常見的實質(zhì)性腫瘤，肺癌是城市中致死率最高的一類惡性腫瘤，嚴重威脅患者的生命。近年來，其發(fā)病率逐漸升高。由于位置關(guān)系，在進行放療時，通常不能完全避開心臟受到放射。在多次放化療之后通常會造成心臟損傷，如心肌炎、瓣膜疾病、傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷或心肌受損缺血。肺與心臟毗鄰較近，在肺癌的發(fā)生時多會對心臟產(chǎn)生壓迫或由于腫瘤細胞的生長導(dǎo)致支氣管堵塞、肺動脈循環(huán)受阻，引起肺動脈高壓，影響到心臟的正?；顒拥碾娦盘朳9,10]。如能在早期發(fā)現(xiàn)并進行治療，則能夠?qū)颊叩念A(yù)后產(chǎn)生明顯的改善作用[5,11]。

超聲心動圖是一種應(yīng)用于腫瘤治療過程中利用超聲波回聲檢查心臟和大血管解剖結(jié)構(gòu)和功能狀態(tài)檢測心功能的監(jiān)測方法[12,13]，可用于對心肌功能不全或其他副反應(yīng)的監(jiān)測，評價放療所致的心臟結(jié)構(gòu)、功能和血流動力學(xué)狀態(tài)異常。其實用性、無創(chuàng)性、安全性和重復(fù)性使其在腫瘤檢測中成為一種常用手段[14]，超聲心動圖可對LVEF、FS、E峰、A峰、E/A比值進行測量，進而反映心臟的舒張功能損傷[15,16]。心電圖可通過特定方式反映出心臟的電活動，通過HR、QTc、Ⅱ?qū)?lián)心電圖T波、QRS波電壓高度的變化反映心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常的敏感指標，并幫助診斷心肌缺血、心肌梗死的發(fā)生部位等，當出現(xiàn)異常心電圖時，提醒心臟出現(xiàn)損傷[17,18]。

本研究表明，非小細胞肺癌患者在接受放化療治療2周后，患者心電圖指標HR、QTc明顯高于放化療治療前，而QRS波幅、T波幅明顯低于治療前，超聲心動圖指標LVEF、FS、E峰、A峰速度明顯低于放化療治療前，提示心功能出現(xiàn)損傷；對于心肌炎、心律失常、冠脈事件的檢出率超聲心動圖與心電圖檢查比較無明顯差異，超聲心動圖對于瓣膜疾病的檢出率明顯高于心電圖檢查，而心電圖檢查對于傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷及心肌缺血或損傷的檢出率明顯高于超聲心動圖檢查，聯(lián)合檢查對于放射性心臟損傷疾?。ū狙芯恐兄感募⊙?、心律失常、冠脈事件、瓣膜疾病、傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷及心肌缺血或損傷）的檢出率明顯高于單獨采用超聲心動圖或心電圖檢查，說明超聲心動圖和心電圖可以互相彌補不足。因此聯(lián)合檢查可以有效的對患者出現(xiàn)的各種心功能障礙及心肌損傷或缺血進行診斷。

綜上，相對于單獨使用超聲心動圖或心電圖進行檢測，超聲心動圖聯(lián)合心電圖對非小細胞肺癌放化療后患者心臟損傷的檢測能夠顯著提高檢出率，較準確地檢測出單個檢測方法特異度較低的疾病，有利于進行提早干預(yù)，改善患者預(yù)后，值得在臨床上推廣。