楊平，余宏偉，高建凱，李勇，劉長凱，梁亞州，王娟，丁永麗

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）屬于常見危急重癥，病情進(jìn)展快，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率高，醫(yī)療花費(fèi)巨大[1]。而盡早快速規(guī)范和完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵，開通再灌注已從早期的溶栓治療發(fā)展到經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（PCI）[2]。其療效具有明顯的時(shí)間依賴性，STEMI發(fā)生后120 min內(nèi)為救治黃金時(shí)間，梗死相關(guān)血管越早開通再灌注，則瀕死的心肌挽救越多，療效越好[3]。目前我國衛(wèi)生資源不平衡，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備儀器缺乏，診治技術(shù)不規(guī)范，居民對急性心肌梗死（AMI）知曉率及防治意識薄弱，造成黃金救治時(shí)間延誤，死亡率持續(xù)徘徊在10%左右[4]。為了達(dá)到“快速診斷、及時(shí)治療、減少死亡、避免浪費(fèi)”的目標(biāo)，我們于2017年11月起開始利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)把120院前急救系統(tǒng)和基層醫(yī)院與我院胸痛中心無縫銜接起來，從而構(gòu)建了鄭州市互聯(lián)網(wǎng)+AMI規(guī)范化快速救治體系（ISRTS），能顯著降低病殘率及死亡率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組鄭州市第一人民醫(yī)院自2017年11月開始實(shí)施ISRTS及流程，選取未實(shí)施ISRTS之前的2017年4月～2017年10月120接診收治可行PCI的106例STEMI患者為對照組，其中男性72例，女性34例，年齡65.0±7.5歲；選取已實(shí)施ISRTS后的2017年11月至2018年5月120接診收治可行PCI的110例STEMI患者為觀察組，采取ISRTS及流程進(jìn)行救治，其中男性76例，女性34例，年齡65.7±10.1歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①診斷均符合《歐洲心臟病學(xué)會(huì)2017版急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：典型的缺血性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油不能緩解；心電圖有兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV）；血清肌鈣蛋白I（cTnI）≥0.5 μg/L；②均行急診冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影證實(shí)病變動(dòng)脈狹窄≥75%；③具有PCI的適應(yīng)癥；④患者及家屬同意急診PCI，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞75歲；②合并自身免疫性疾病、腫瘤、血液病、肝腎功能障礙及精神病；③有出血傾向具有抗凝禁忌。兩組患者均施行急診PCI，此臨床研究經(jīng)過鄭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組治療ISRTS建立前，院外呼叫120的胸痛患者由急救車接診，急救車到達(dá)患者住所后即開始詢問病史、體格檢查，心電圖檢查，加以心電監(jiān)護(hù)及常規(guī)對癥急救。到醫(yī)院后進(jìn)入急診科，按傳統(tǒng)的就診流程進(jìn)行常規(guī)救治，入院就診時(shí)先辦就診卡繳費(fèi)，持卡到護(hù)士站填寫門診病歷，測量生命體征，檢查18導(dǎo)聯(lián)心電圖，采集靜脈血急查相關(guān)心臟標(biāo)志物。由急診科醫(yī)師分析診斷為STEMI患者后，再請心內(nèi)科醫(yī)師急會(huì)診，確定STEMI診斷后轉(zhuǎn)心內(nèi)科病房。經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)師與家屬溝通簽署PCI手術(shù)知情同意書，最終進(jìn)入導(dǎo)管室實(shí)施PCI。

1.2.2 觀察組治療ISRTS建立后，已經(jīng)構(gòu)建了AMI區(qū)域協(xié)同聯(lián)動(dòng)救治體系，依托“扁鵲飛救”遠(yuǎn)程急救系統(tǒng)和胸痛微信群，社區(qū)診所醫(yī)師、急診120醫(yī)師、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)師和本院醫(yī)師均能及時(shí)向本院胸痛急救中心傳輸心電圖和在線交流，做到對胸痛的及時(shí)識別、及時(shí)會(huì)診、及時(shí)120接診。急救車內(nèi)配備“扁鵲飛救” 系統(tǒng)，可在車內(nèi)上應(yīng)用無線12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀、無線血壓計(jì)、血糖儀和血氧儀等對患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，且可將這些數(shù)據(jù)、現(xiàn)場的突發(fā)搶救視頻通過4G衛(wèi)星信道實(shí)時(shí)傳到本院胸痛急救中心，讓急救中心專家依據(jù)傳回的數(shù)據(jù)、視頻對患者的突發(fā)病情提前會(huì)診，并及時(shí)給出相對合理的緊急搶救指導(dǎo)，使得位于邊遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)療單位或急救途中的患者提前接受了本院的心臟重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的治療。通過加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的AMI規(guī)范化救治流程培訓(xùn)，進(jìn)一步優(yōu)化了AMI救治的院內(nèi)綠色通道流程，胸痛患者先救治后繳費(fèi)，減少候診時(shí)間，確保AMI患者本部、醫(yī)聯(lián)體單位首次醫(yī)療接觸10 min內(nèi)完善心電圖檢查，20 min內(nèi)完善快速檢測肌鈣蛋白。如診斷AMI，立即啟動(dòng)規(guī)范化搶救流程，建立了“一鍵啟動(dòng)”機(jī)制，即120急救或急診科醫(yī)師→一鍵呼叫→啟動(dòng)導(dǎo)管室，盡量繞過急診室和ICU等直接將患者送入心導(dǎo)管室。激活導(dǎo)管室時(shí)間＜30 min，盡量縮短入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（門球時(shí)間）＜90 min。優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程，降低人均總費(fèi)用，建立了規(guī)范化的AMI-PCI臨床路徑。通過加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員AMI規(guī)范化治療及對出院患者術(shù)后隨訪指導(dǎo)等，減少死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

1.2.3 PCI方法術(shù)前嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg。經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈入路穿刺置鞘后給予普通肝素3000 U，按照標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行左、右冠造影明確梗死的動(dòng)脈血管。若血栓負(fù)荷較重，先實(shí)施血栓抽吸術(shù)，后進(jìn)行球囊擴(kuò)張+藥物洗脫支架植入術(shù)，均應(yīng)用國產(chǎn)Firebird雷帕霉素藥物洗脫支架（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）。如果病變遠(yuǎn)端血管血流未恢復(fù)到心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流（TIMI）3級，給予硝普鈉100 μg冠脈內(nèi)注射，1 min后仍未達(dá)標(biāo)，再給予替羅非班10 ml冠脈內(nèi)注射，隨后根據(jù)血流情況可重復(fù)給予硝普鈉冠脈內(nèi)注射，直至血流恢復(fù)到 TIMI 3級，術(shù)后血管開通且殘余狹窄＜20%，無臨床并發(fā)癥。對于心功能Killip分級≥Ⅲ級患者可加用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療（IABP），對于伴發(fā)機(jī)械并發(fā)癥或冠脈解剖不適合 PCI的患者需手術(shù)修復(fù)應(yīng)及時(shí)行急診冠脈旁路移植術(shù)（CABG）[6]。

1.2.4 觀察指標(biāo)①一般資料：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、既往史、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、腎功能、梗死相關(guān)動(dòng)脈分布；②快速反應(yīng)指標(biāo)：發(fā)病到呼救120時(shí)間、發(fā)病至入院時(shí)間、首次心電圖完成時(shí)間、首次心肌酶完成時(shí)間、入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間、首次醫(yī)療接觸到血管開通時(shí)間；③入院時(shí)病情程度指標(biāo)：肌鈣蛋白I（cTnI）、血漿氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、血漿超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）；④住院期間并發(fā)癥：心包填塞、乳頭肌破裂或功能不全、室壁瘤形成、左心功能不全、術(shù)后低血壓、心源性休克、惡性心律失常、心肌梗死后綜合征、再發(fā)AMI、消化道出血、急性腎功能不全、心源性猝死；⑤特殊治療：IABP，CABG；⑥社會(huì)效益：藥占比、平均住院費(fèi)用、平均住院時(shí)間、患者滿意度；⑦術(shù)后6個(gè)月主要不良心臟事件：再發(fā)心絞痛、再發(fā)AMI、左心功能不全、惡性心律失常、心源性猝死。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、既往史、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、腎功能、梗死相關(guān)動(dòng)脈分布等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 快速反應(yīng)指標(biāo)觀察組的快速反應(yīng)指標(biāo)（發(fā)病至呼救120時(shí)間、發(fā)病至首次心電圖完成時(shí)間、發(fā)病至入院時(shí)間、入院至首次心肌酶完成時(shí)間、入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間、首次醫(yī)療接觸到血管開通時(shí)間）均短于對照組（P均＜0.001），入院時(shí)病情程度指標(biāo)（cTnI、NT-proBNP、LVEF、LVESD、LVEDD、hs-CRP）均輕于對照組（P均＜0.01），IABP應(yīng)用率低于對照組（P＜0.05），社會(huì)效益指標(biāo)（藥占比、平均住院費(fèi)用、平均住院時(shí)間、患者滿意度）均優(yōu)于對照組（P均＜0.001）（表2）。

2.3 并發(fā)癥及不良心臟事件觀察組住院期間并發(fā)癥（心功能不全、心源性休克、室壁瘤、惡性心律失常及總并發(fā)癥）發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月主要不良心臟事件低于對照組（P＜0.001）。

表1 兩組患者一般資料的比較

3 討論

本文結(jié)果顯示，觀察組的快速反應(yīng)指標(biāo)（發(fā)病至呼救120時(shí)間、發(fā)病至首次心電圖完成時(shí)間）均比對照組明顯縮短。分析其原因，我國是長期處于發(fā)展中的大國，城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)突出，農(nóng)村人口占到總?cè)丝诘囊话耄l(wèi)生資源不平衡，ISRTS建立前，對普通群眾健康宣傳及基層衛(wèi)生人員的培訓(xùn)不到位，使群眾對AMI知曉率及防范意識差[7]。一旦發(fā)病，不能做出快速反應(yīng)，使發(fā)病至呼救120時(shí)間延遲。ISRTS建立后，通過網(wǎng)絡(luò)平臺、公共交通工具場所、媒體、報(bào)社等渠道在全社會(huì)范圍內(nèi)大力宣傳AMI相關(guān)科普知識，樹立“有胸痛及時(shí)就診”、“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”等理念，向廣大群眾傳授心肺復(fù)蘇技術(shù)，極大地提高了群眾的自救互救意識，并熟練掌握120呼救方法。一旦遇見“急性胸痛”，能夠盡快呼叫120，導(dǎo)致觀察組發(fā)病至呼救120時(shí)間縮短；加強(qiáng)對基層醫(yī)生的培訓(xùn)，掌握扁鵲飛救系統(tǒng)及心電圖的操作方法，能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)高?；颊撸M早檢查心電圖，及時(shí)向扁鵲飛救系統(tǒng)上傳心電圖，導(dǎo)致觀察組發(fā)病至首次心電圖完成時(shí)間縮短。

表2 兩組患者快速反應(yīng)及療效預(yù)后指標(biāo)的比較

表3 兩組患者住院期間并發(fā)癥及不良心臟事件的比較

其次，觀察組的快速反應(yīng)指標(biāo)（發(fā)病至入院時(shí)間、入院至首次心肌酶完成時(shí)間、入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間、首次醫(yī)療接觸到血管開通時(shí)間）均比對照組明顯縮短。分析其原因，ISRTS建立較好地解決了醫(yī)院間救治延誤及院內(nèi)救治延誤問題。ISRTS建立前，基層醫(yī)師常因?yàn)樾畔⒔涣魇芟?、信息獲取途徑不暢、信息解讀失衡等，導(dǎo)致對AMI及高危人群的宣教與處置失當(dāng)，并限于醫(yī)療設(shè)備不足等客觀條件限制，不能及時(shí)、有效、正確的診治AMI患者。有3/4的AMI患者首先就診于缺乏AMI救治能力的基層醫(yī)療單位，由于鄭州一院胸痛中心與基層醫(yī)療單位沒有溝通的信息平臺，缺乏有效協(xié)同救治機(jī)制，造成患者不能得到及時(shí)高效的救治或轉(zhuǎn)院治療而延誤[8]。ISRTS建立后，扁鵲飛救系統(tǒng)可將鄭州一院胸痛中心、診所、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站、基層醫(yī)院、120救護(hù)車、120急救中心連成一個(gè)急救互聯(lián)網(wǎng)，各基層醫(yī)療單位離患者近，能在第一時(shí)間趕到急救現(xiàn)場進(jìn)行檢查施救，導(dǎo)致觀察組發(fā)病至入院時(shí)間縮短；依靠“扁鵲飛救”系統(tǒng)的無線12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電儀、血氧儀、血壓計(jì)、血糖儀實(shí)時(shí)監(jiān)測各項(xiàng)生命體征，并將這些數(shù)據(jù)自動(dòng)通過4G網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)傳輸?shù)洁嵵菀辉盒赝粗行?。胸痛中心的專家組對胸痛患者進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)的信息進(jìn)行隨時(shí)分析、快速診斷，并與現(xiàn)場救護(hù)人員雙向交流， 及時(shí)向基層醫(yī)師提供遠(yuǎn)程診斷和會(huì)診意見，指導(dǎo)現(xiàn)場搶救及是否需要及時(shí)轉(zhuǎn)院，最大程度地將先進(jìn)救治技術(shù)延伸到前沿一線，實(shí)現(xiàn)AMI區(qū)域協(xié)同救治，避免過度救治和治療不足[9]，規(guī)范了基層醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)的救治流程，切實(shí)做到了“患者未到，信息先到”。如病情需要轉(zhuǎn)院，由胸痛中心指派離現(xiàn)場最近的救護(hù)車及時(shí)接送。同時(shí)，胸痛中心將即刻通知醫(yī)院內(nèi)相關(guān)科室做好接診準(zhǔn)備，需要PCI的患者一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，做好術(shù)前準(zhǔn)備[10]。當(dāng)患者到達(dá)醫(yī)院后，跨過掛號、交費(fèi)、急診等傳統(tǒng)的就診環(huán)節(jié)，進(jìn)入院內(nèi)胸痛綠色通道。直接將患者送入導(dǎo)管室行PCI，盡早開通梗死血管，挽救更多心肌組織[11]，改善患者心功能及臨床預(yù)后，實(shí)現(xiàn)120院前急救和基層醫(yī)院與我院胸痛中心無縫銜接。因此，觀察組入院至首次心肌酶完成時(shí)間、入門-球囊擴(kuò)張時(shí)間、首次醫(yī)療接觸到血管開通時(shí)間均比對照組明顯縮短。

大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明，冠脈閉塞20～30 min會(huì)有少量心肌壞死，發(fā)生冠脈閉塞后60 min內(nèi)是再灌注治療的黃金時(shí)間[12]，3 h內(nèi)心肌壞死達(dá)60%，6 h內(nèi)達(dá)80%，故STEMI的搶救必須分秒必爭，時(shí)間就是生命。觀察組的上述快速反應(yīng)指標(biāo)縮短，贏得了寶貴的搶救時(shí)間，故觀察組入院時(shí)病情程度指標(biāo)（cTnI、NT-proBNP、LVEF、LVESD、LVEDD、hs-CRP）明顯減輕，IABP應(yīng)用率明顯減少，住院期間并發(fā)癥（心功能不全、心源性休克、室壁瘤、惡性心律失常及總并發(fā)癥）發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月主要不良心臟事件明顯降低，社會(huì)效益指標(biāo)（藥占比、平均住院費(fèi)用、平均住院時(shí)間、患者滿意度）明顯得到改善。

綜上所述，ISRTS就是建立一套對AMI患者發(fā)現(xiàn)、診斷、轉(zhuǎn)診的規(guī)范化快速救治流程。本文中我們通過開展社區(qū)人群教育，使患者從發(fā)病到呼救120時(shí)間＜30 min；通過加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，進(jìn)一步優(yōu)化院內(nèi)綠色通道流程，使患者入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間＜90 min[13]。通過加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院之間的協(xié)調(diào)配合、培訓(xùn)，達(dá)到首次醫(yī)療接觸到血管開通時(shí)間＜120 min[14]，達(dá)到了ISRTS所要求的目標(biāo)任務(wù)。ISRTS有待進(jìn)一步完善，我們中心醫(yī)院將進(jìn)一步做好培訓(xùn)、示范和引領(lǐng)作用，并利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建鄭州市（主要是東南區(qū)域）AMI區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)，有效降低患者病死率、致殘率，減少不必要檢查，規(guī)范再灌注手段和藥物應(yīng)用，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，通過兩年的努力最終使區(qū)域內(nèi)AMI救治模式與國際接軌，為實(shí)現(xiàn)全民健康做出積極貢獻(xiàn)。