陳艷梅，姚璐，王雪，劉立新，武云濤，張薇

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是嚴(yán)重的心血管事件。評(píng)價(jià)全球急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）事件的注冊(cè)研究（GRACE）是一項(xiàng)前瞻性、國際、多中心急性冠脈事件的注冊(cè)研究，出院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是評(píng)估急性冠脈綜合征患者出院后長期預(yù)后的有力工具[1]。2型糖尿?。═2DM）患者的血壓波動(dòng)、血脂代謝紊亂等心血管危險(xiǎn)因素已逐漸被重視，但血壓、血脂的科學(xué)維護(hù)和管理是否能改善患者的預(yù)后需要進(jìn)一步探討。本研究分析了血壓、脈壓（PP）、血脂等指標(biāo)對(duì)T2DM合并STEMI患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2015年7月至2018年6月于解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心干部病房住院的STEMI患者125例，其中男性76例、女性49例，年齡55～89（77.3±11.5）歲。所有患者均在STEMI發(fā)病12 h內(nèi)給予冠脈造影檢查，根據(jù)冠脈病變需要選擇治療方案。WHO1999年專家委員會(huì)制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛0.5 h以上，血清肌鈣蛋白I升高達(dá)正常上限2倍以上；②心電圖相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)或更多導(dǎo)聯(lián)新的ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV；③經(jīng)經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）治療的術(shù)后TIMI血流達(dá)到Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、肺栓塞、多臟器功能不全、慢性肺疾病、各類心肌病及病毒性心肌炎、嚴(yán)重感染、慢性心力衰竭、甲狀腺疾病、結(jié)締組織疾病、出血性疾病及腫瘤患者、急性腦血管病的患者。

1.2 方法

12.1 分組方法根據(jù)患者是否合并T2DM，分為T2DM合并STEMI組56例和單純STEMI組69例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡均無明顯差異，具有可比性（P均＞0.05）。

1.2.2 患者資料收集分析所有患者冠脈造影前及空腹化驗(yàn)指標(biāo)：包括肝腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白、血糖、血脂各項(xiàng)[總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、載脂蛋白A（ApoA）、載脂蛋白B（ApoB）]、糖化血紅蛋白（HbAlc）等。連續(xù)3 d行床旁心電監(jiān)護(hù)，記錄血壓、心率（律）變化。冠脈造影和/或血運(yùn)重建術(shù)后進(jìn)行24 h血壓監(jiān)測(cè)，白天每30 min測(cè)量1次，夜間每60 min測(cè)量1次。根據(jù)血壓記錄值計(jì)算收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）平均值，24 h平均PP=24 h SBP平均值-24 h DBP平均值。冠脈病變程度判定用Gensini評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)病變血管部位給予不同的權(quán)重系數(shù)。最后評(píng)分為各分支血管評(píng)分之和。GRACE危險(xiǎn)評(píng)分方法：采用GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)[3]的8個(gè)變量指標(biāo)，包括年齡、SBP、心率、心肌酶升高、入院前心臟停搏、ST段下移、急性心肌梗死導(dǎo)致的心力衰竭分級(jí)（Killip分級(jí)）、血肌酐水平。依據(jù)患者入院后臨床資料進(jìn)行評(píng)分，最后各積分加和，積分越高預(yù)后越差。

1.2.3 隨訪通過電話或住院形式進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為1年，觀察患者主要不良心血管事件（包括復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭）發(fā)生率以及全因死亡率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)；預(yù)后不良心血管事件發(fā)生與GRACE危險(xiǎn)評(píng)分及相關(guān)危險(xiǎn)因素采用二分類Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般資料比較T2DM合并STEMI組患者GRACE評(píng)分、Gensini評(píng)分、PP水平、平均SBP、空腹血糖、LDL-C、ApoB、HbAlc均高于單純STEMI組（P均＜0.05）；而HDL-C、ApoA低于單純STEMI組（P均＜0.05）（表1）。兩組患者均給予規(guī)范化治療及嚴(yán)格隨訪，隨訪1年結(jié)果顯示，T2DM合并STEMI組非致死性心肌梗死發(fā)生率、因不良心血管事件再住院率明顯增高（P均＜0.05）；兩組死亡的比例無明顯差異（表2）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組隨訪期間不良心血管事件發(fā)生情況比較（n，%）

2.2 預(yù)后不良心血管事件發(fā)生與GRACE危險(xiǎn)評(píng)分及相關(guān)危險(xiǎn)因素二分類Logistic回歸分析以有無合并不良心血管事件為因變量，年齡、PP、平均SBP、平均DBP、總膽固醇、HbAlc、HDL-C、LDL-C、ApoA、Apo-B、三酰甘油、血肌酐、GRACE危險(xiǎn)評(píng)分、病變程度評(píng)分為自變量行二分類Logistic回歸分析顯示，PP、總膽固醇、LDL-C、 GRACE危險(xiǎn)評(píng)分、Gensini評(píng)分作為候選變量進(jìn)入方程。心血管事件的發(fā)生與PP、TC、LDL-C、GRACE危險(xiǎn)評(píng)分、Gensini評(píng)分（偏回歸系數(shù)分別為0.539、0.245、0.092、1.917）正相關(guān)，其他指標(biāo)未進(jìn)入方程（表3）。

3 討論

T2DM患者的高血糖及高胰島素血癥使血管內(nèi)皮功能受損，導(dǎo)致血管功能障礙，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，使PP增寬。而胰島素的血管活性作用還可擴(kuò)張外周血管，致DBP進(jìn)一步下降，PP繼續(xù)增寬。PP與心腦血管病危險(xiǎn)因素、動(dòng)脈粥樣硬化以及心腦血管事件的關(guān)系的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，隨著PP的增加，心腦血管病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨之升高[2-4]。PP增寬可明顯加速動(dòng)脈硬化的過程，PP與動(dòng)脈硬化互為因果，形成惡性循環(huán)。研究表明，寬PP導(dǎo)致動(dòng)脈血管的更大牽拉，加快彈力纖維的變性及斷裂，加重冠脈粥樣硬化程度，誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化及血栓事件的發(fā)生，并使冠脈微小動(dòng)脈重構(gòu)，降低冠脈血流儲(chǔ)備力。相對(duì)高的SBP可直接增加收縮期心室負(fù)荷，促成心室肥大、心力衰竭，并增加心肌耗氧量；而相對(duì)低的DBP則降低冠脈供血，當(dāng)存在心肌肥大時(shí)更為顯著。另外，高PP時(shí)切應(yīng)力的變化尚可使斑塊纖維帽的張力增大，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定易破裂。PP不僅是心血管疾病的重要預(yù)測(cè)因子，且可作為反映冠脈病變程度的有效指標(biāo)。Tokitsu等[5]研究顯示高PP的冠心病患者有更高的心血管事件發(fā)生率，故認(rèn)為PP是冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Tsujimoto等[6]對(duì)2368例T2DM合并冠心病的患者給予隨訪6年，發(fā)現(xiàn)PP＜60 mmHg的患者，早期給予血管重建治療后的遠(yuǎn)期心血管事件高于保守治療的患者；然而，PP＞60 mmHg，早期給予血管重建治療后遠(yuǎn)期心血管事件低于保守治療患者，由此提示，PP的評(píng)估可以為患者選擇更好的治療方案提供依據(jù)。

表3 不良心血管事件與GRACE危險(xiǎn)評(píng)分及相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

PP是反映動(dòng)脈彈性的一個(gè)指標(biāo)，其增高是動(dòng)脈硬化及心腦血管疾病高危的一個(gè)標(biāo)志，T2DM常合并自主神經(jīng)病變，使血壓調(diào)節(jié)功能受損，PP增寬，是影響T2DM合并急性心肌梗死患者預(yù)后的又一重要危險(xiǎn)因素，目前已經(jīng)意識(shí)到強(qiáng)化降壓并不能使T2DM的心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率降低，如ACCORD試驗(yàn)[7]。如果更科學(xué)的管理血壓，重視PP差，可進(jìn)一步改善T2DM合并急性心血管事件患者的預(yù)后。

Kahn等認(rèn)為，T2DM的發(fā)病機(jī)制與胰島素分泌減少和胰島素抵抗有關(guān)，可導(dǎo)致機(jī)體的異常代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為長期的高血糖和血脂代謝異常。這些心血管危險(xiǎn)因素通過損傷血管內(nèi)皮、激活炎癥反應(yīng)及誘導(dǎo)血栓形成等，加劇了冠脈粥樣斑塊的形成和惡化，引起心肌梗死等急性冠脈綜合征的發(fā)生[8]。

本研究結(jié)果顯示，在STEMI患者中，合并T2DM者病變程度重，SBP高、PP增大、GRACE危險(xiǎn)評(píng)分高，預(yù)后差；合并T2DM者血糖、低密度脂蛋白水平、HbAlc、Apo-B均高于非T2DM組；而HDL-C、ApoA低于非T2DM組。Logistic回歸分析顯示，PP、LDL-C增高是影響STEMI預(yù)后的明確危險(xiǎn)因素。本研究亦發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死發(fā)生時(shí)發(fā)現(xiàn)T2DM患者存在明顯的脂代謝異常，LDL-C、Apo-B高；HDL-C、ApoA低。脂代謝紊亂參與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，是T2DM相關(guān)血管并發(fā)癥的病理生理基礎(chǔ)。Waldman等[9]對(duì)多中心、經(jīng)過5年的研究發(fā)現(xiàn)HDL-C與胰島素抵抗明確負(fù)相關(guān)，提出低HDL-C的STEMI患者需要積極的生活方式干預(yù)及盡早使用藥物控制血糖。并且HDL-C降低可幫助盡早預(yù)測(cè)T2DM，HDL-C通過增加膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)提高胰島素的分泌，并衰減LDL-C和炎癥誘導(dǎo)的β細(xì)胞的凋亡。

T2DM對(duì)心腦血管、腎臟微血管的負(fù)面影響已形成共識(shí)，T2DM患者之所以導(dǎo)致更多靶器官損害，終與高PP差、脂代謝紊亂更嚴(yán)重等因素相關(guān)，所以除了良好的調(diào)控血糖外，血壓的平衡管理、血脂的良好調(diào)控同樣值得重視。