傅發(fā)源，徐幽瓊，曹祥玉，李紅，張曉陽,3

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組根據(jù)分層整群隨機抽樣方法抽取福州地區(qū)城市（臺江區(qū)）與農(nóng)村（閩侯縣）各2家基層醫(yī)療機構（社區(qū)或衛(wèi)生院），2017年在社區(qū)（衛(wèi)生院）登記建檔的且在二級醫(yī)院確診為冠心病患者748例全部納入病例組，其中男性423例，女性325例，年齡55～80（68.5±10.0）歲。并按照性別、年齡、常住地為配比條件選取相應社區(qū)（衛(wèi)生院）居民健康體檢人群748名進行1:1配對，其中男性423例，女性325例，年齡53～81（67.9±11.8）歲。兩組人群均排除合并感染系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、慢性腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病和（或）正在服用激素者。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查和電話隨訪調查人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓，采用自制調查表對選取的人群社區(qū)檔案信息錄入（包括疾病史、診斷基礎、家族史、生化檢查結果等）和問卷調查（包括生活方式、生活緊張程度、睡眠情況等）。

1.2.2 體格檢查與實驗室檢查從2017年健康體檢檔案錄入體格檢查（身高、體重、腰圍、血壓）及實驗室檢測（血、尿、生化）信息。所有調查對象均禁食8 h以上采集空腹靜脈血，白細胞（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血漿載脂蛋白A1（ApoA1）/載脂蛋白B（ApoB）值（ApoA1/ApoB）、血小板（PLT）、肌酐（Scr）和尿素氮（BUN），血清總膽紅素（Tbil）采用酶動力學比色法測定，直接膽紅素（Dbil）采用重氮法測定，總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）采用酶法測定，高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）采用相酶比色法測定，所有指標均采用Roche Modular生化分析儀檢測，試劑來源于Roche配套試劑；糖化血紅蛋白（HbA1c）用全自動糖化分析儀（Variant Ⅱ）檢測。大氣CO（mg/m3）數(shù)據(jù)來源于疾控中心每日監(jiān)測系統(tǒng)上報數(shù)據(jù)。

1.2.3 判斷標準冠心病診斷標準：經(jīng)冠脈造影證實至少有一支冠脈主支血管內徑狹窄≥50%即診斷為冠心病[4]。高血壓診斷標準參照《中國高血壓防治指南2010》，經(jīng)非同日三次測量，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg可考慮高血壓[5]。2型糖尿?。═2DM）診斷標準：糖尿病癥狀加上任意時間血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L，或者空腹血漿葡萄糖濃度≥ 7.0 mmol/L，或者口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L。符合上述標準之一者，則確診為T2DM；無癥狀者，需復診予以證實，仍符合3條標準之一，則確診為T2DM。采用《中國成年人超重和肥胖癥預防控制指南》中體質指數(shù)（BMI）分組方法，將BMI值分為4組：＜18.5為消瘦，18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28.0為肥胖[6]；中心性肥胖為男性腰圍≥90 cm或女性腰圍≥85 cm。吸煙：平均每天吸煙≥1支，連續(xù)≥6個月者[7]。飲酒：每日飲酒量≥50 ml或以上，連續(xù)≥6個月者為飲酒[8]。鍛煉：散步、小強度、中強度、大強度的體育鍛煉這四類任何一類體育鍛煉方式每周鍛煉天數(shù)超過3 d，每天超過30 min均定義為經(jīng)常參加體育鍛煉[8]。

1.2.4 質量控制為確保調查數(shù)據(jù)的可靠性，本次調查制定統(tǒng)一調查表及填寫說明；對調查人員進行統(tǒng)一培訓及考核，嚴格執(zhí)行統(tǒng)一的診斷標準；同一病例組和對照組的電話隨訪由同一調查員完成，審查員當天審核。質量控制員每天檢查所有表格是否存在漏項、錯項，發(fā)現(xiàn)漏項、錯項及時糾正，并抽查15%的調查表進行2次電話隨訪。

1.3 統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)錄入采用EpiData3.1，統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0。采用1:1配對病例對照研究方法，對調查對象基本情況進行配對χ2檢驗，對研究因素進行1:1配對的單因素條件Logistic回歸分析和多因素條件Logistic回歸分析，計算OR值及其95%CI。檢驗水準α=0.05（雙側）。

表1 調查對象基本情況

表2 病例組城鎮(zhèn)與農(nóng)村地區(qū)的冠心病患病情況

2 結果

2.1 基本情況對兩組年齡、性別作均衡性檢查，P＞0.9，差別無顯著性，兩組間有較好的可比性。病例組人群的冠心病知曉率、農(nóng)村人群比例、WBC≥9.5×109/L、Scr≥115 μmol/L、BUN≥8.3 mmol/L、TG≥1.7 mmol/L、TC≥5.2 mmol/L、HbA1c≥6.5%、居住地區(qū)CO平均濃度≥0.7 mg/m3的居民檢出率明顯高于對照組，而病例組人群的ApoA1/ApoB≥1、Hb≥150 g/L、Tbil≥17.1 μmol/L、Dbil≥7.1μmol/L的檢出率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；病例組與對照組的文化程度、PLT、LDL、HDL差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 冠心病的患病情況城鎮(zhèn)居民的知曉率、治療率、控制率均高于農(nóng)村（P＜0.001）；目前治療以介入治療為主（表2）。

2.3 單因素分析結果吸煙、BMI≥28、重鹽、睡眠時間＜6 h、睡眠質量差、生活緊張、中心性肥胖、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病家族史、高血壓家族史、糖尿病家族史、WBC≥9.5×109/L、Scr≥115μmol/L、BUN≥8.3 mmol/L、TG≥1.7 mmol/L、HbA1c≥6.5%、居住地區(qū)CO平均濃度≥0.7 mg/m3與冠心病成正相關；農(nóng)村地區(qū)、飲酒、開啟抽油煙機、ApoA1/ApoB≥1、Hb≥150 g/L、Tbil≥17.1 μmol/L、Dbil≥7.1 μmol/L與冠心病成負相關（表3）。

2.4 多因素分析結果吸煙、睡眠時間＜6 h、睡眠質量差、生活緊張、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病家族史、HbA1c≥6.5%、居住地區(qū)CO平均濃度≥0.7 mg/m3與冠心病成正相關；飲酒、ApoA1/ApoB≥1、Tbil≥17.1 μmol/L與冠心病成負相關（表4）。

3 討論

2013年中國第五次衛(wèi)生服務調查結果發(fā)現(xiàn)城市冠心病患病率（12.3‰）高于農(nóng)村（8.1‰），但農(nóng)村冠心病死亡率呈明顯上升趨勢[9]，與農(nóng)村知曉率、治療率低有關，本調查也發(fā)現(xiàn)城市患者知曉率、控制率均高于農(nóng)村，治療方式也以介入治療為主。近年來城市社區(qū)健康教育宣教普遍，信息來源是影響冠心病介入術后患者相關知識掌握程度的主要影響因素[10]，而冠心病知識的掌握程度有利于改善患者的心理狀態(tài)、自我效能、自我管理及危險因素控制水平[11]，從而提高冠心病的控制率。因此，農(nóng)村地區(qū)需要加強冠心病知識宣傳教育。目前冠心病介入治療理念已經(jīng)有了很大的改變，介入治療的成功率不斷提高[12]，但農(nóng)村冠心病介入治療率低于城市，原因是治療費用對于農(nóng)村居民負擔較重，按2009年我國城市居民平均收入計，如罹患急性心肌梗死至少花費城鎮(zhèn)居民可支配收入的70%，農(nóng)村居民人均純收入的2.5倍[13]。

表3 病例組與對照組1:1配對單因素Logistic回歸分析

表4 多因素條件Logistic回歸分析結果

遺傳是冠心病的高危因素[14]，本研究結果顯示，有冠心病家族史的風險是無家族史的2倍，有高血壓疾病史、糖尿病疾病史的風險分別是無疾病史的1.967、1.605倍。因此要加強對具有冠心病家族史、高血壓和糖尿病居民開展健康管理與教育, 降低高危人群冠心病發(fā)病率。研究表明，吸煙[15]、長期睡眠不足[16]、精神緊張[17]是冠心病危險因素。煙草中超過200種的化學物可損害血管內部上皮組織，改變血液流動狀態(tài)，導致血小板聚集，動脈斑塊形成[18]；睡眠時間不足或睡眠質量差會增加冠狀動脈鈣化的風險[19]，與瘦素、生長素、皮質醇等內分泌激素分泌節(jié)律的改變有關[20]，而社會心理因素對冠心病的發(fā)生發(fā)展起著重要作用，生活緊張引起的負性情緒與應激狀態(tài)是冠心病誘發(fā)因素[21,22]。本調查也發(fā)現(xiàn)吸煙者、睡眠時間＜6 h者、睡眠質量差者、生活緊張者發(fā)生冠心病的風險OR分別是1.819、1.926、2.382、2.045，因此通過有效的心理干預、行為指導以及積極的社會支持，能顯著降低冠心病患者負性情緒，改善患者癥狀[23]，提高生活質量。此外本調查還發(fā)現(xiàn)病例組飲酒率明顯低于對照組，可能與冠心病患者知曉酒的危害后戒酒有關，但有研究認為適量飲酒可降低血小板聚集和血漿纖維蛋白原，增加纖維蛋白溶解活性等[24]，從而降低不同人群冠心病的發(fā)病風險[25]。

流行病學研究提示心肺系統(tǒng)是空氣污染作用的重要靶器官[26]，大氣污染物CO可損傷血管內皮細胞，促進血小板粘附、聚集和高纖素蛋白原沉積，形成附壁血栓，增加人群冠心病死亡風險，并存在滯后效應[27]。烹調油煙含有大量膽固醇和脂肪氧化物等物質，接觸油煙人群血清TC、ApoB/ApoA1值、LDL均升高[28]，而ApoB/ApoA1值、高脂血癥是導致冠心病及心肌梗死的獨立危險因素之一[29]，本調查結果顯示居住地區(qū)CO平均濃度高于0.7 mg/m3是冠心病的危險因素，而開啟抽油煙機、農(nóng)村地區(qū)是冠心病的保護因素，進一步提示了冠心病死亡率上升可能與近30年來我國空氣污染等危險因素的暴露增加有關[30]。此外本調查還顯示：高血壓、血糖控制不好（HbA1c≥6.5%）是冠心病的危險因素，ApoA1/ApoB≥1、Tbil≥17.1 μmol/L是冠心病的保護因素，因此可用血壓、HbA1c、ApoA1/ApoB、Tbil預測冠心病風險。

感謝福建醫(yī)科大學2018屆本科畢業(yè)生鄭成浩、林佳穎及福建省衛(wèi)生技術學院李貝等同學在論文資料收集、問卷調查等辛勤付出！