章志揚 周雷 李威

上瞼下垂是臨床常見的眼部疾病，流行病學調查顯示[1]，發(fā)病率約為0.12%，發(fā)病原因主要為提上瞼肌發(fā)育不全或提上瞼肌支配性中樞神經或周圍神經的發(fā)育障礙[2]?；颊哂辛晳T性抬眉動作，抬頭紋加深，疾病加重后極易造成剝奪性弱視，嚴重影響患者的身心健康。該病的治療主要通過增強患者的肌力，提高患者的提瞼能力[3]。額肌筋膜懸吊術、傳統(tǒng)提上瞼肌縮短術、聯(lián)合筋膜鞘懸吊治療均為常用手術方法。本研究對三種術式矯正中重度上瞼下垂的療效進行比較，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015 年5 月至2018 年4 月期間收治的90 例（120 眼）先天性中重度上瞼下垂患者作為研究對象，男性47 例（62 眼），女性43 例（58 眼）；年齡10～26 歲，平均年齡（15.39±3.05）歲。其中，中度患者51 例，重度患者39 例。將患者隨機分為A、B、C 三組，A 組患者采取額肌筋膜懸吊術治療，B 組患者采取傳統(tǒng)提上瞼肌縮短術治療，C 組患者聯(lián)合筋膜鞘懸吊術治療。三組患者一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表1），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并經醫(yī)院倫理委員會論證通過。

納入標準：①符合中重度上瞼下垂的診斷[4]；②病程在6 個月以上；③無其他眼睛炎性反應；④年齡10～30 歲；⑤提上瞼肌肌力在3 mm 以下。排除標準：①合并有其他炎癥反應，同時服用多種藥物者；②糖尿病及肝功能異?；颊?；③依從性較差者；④動眼神經損傷、提上瞼肌斷裂等原因造成的上瞼下垂患者。

表1 兩組患者一般資料對比Table 1 Comparison of baseline data in the 3 groups of patients

1.2 方法

1.2.1 額肌筋膜懸吊術

患者局麻，設計重瞼線，美蘭繪制手術切口，以患者的眉弓中部向兩側10～15 mm 進行水平分離，部分剪除瞼板前眼輪匝肌，充分暴露瞼板前表面，在眼輪匝肌下眶隔前向上鈍性分離，分離范圍自眶上緣穿輪匝肌到皮下，緊貼皮下向上分離額肌到眉弓上10～15 mm。使額肌具有一定的移動度，但在牽拉過程中，眉毛不發(fā)生移動。同時，將皮膚及眼輪匝肌向上拉起后，直接將額肌筋膜向下拉于瞼板上緣，6-0 可吸收線行3 針褥式縫合，將分離出的額肌瓣前緣在瞼板中上1/3 處固定，使用5-0 快速可吸收線對皮膚進行重瞼式縫合，每針均固定于瞼板，術后加壓包扎24～48 h，48 h 后更換敷料，7 d 后拆線。

1.2.2 傳統(tǒng)提上瞼肌縮短術

患者局麻，設計重瞼線，美蘭繪制手術切口，距瞼緣5～6 cm 處作切口，按照皮膚入路提上瞼肌縮短術方法手術，充分解剖米勒氏肌及提上瞼肌，剪斷兩側內外角和上瞼橫韌帶，使患者上瞼肌及米勒氏肌形成的肌瓣具有一定的活動度，按照1/5～1/4 比例進行縮短，同時縫合于患者的瞼板中上部。最后按重瞼術進行縫合。

1.2.3 聯(lián)合筋膜鞘懸吊術

患者局麻，將病灶部位切開，部分剪除瞼板前輪匝肌，充分暴露瞼板，切開眶隔，暴露提上瞼肌腱膜，在瞼板上緣5 mm 處，將寬度為20 mm 腱膜及米勒氏肌分離并切開，盡量保證結膜層完整性。分離提上瞼肌腱膜至上穹窿，在提上瞼肌下暴露帶有白色反光的聯(lián)合筋膜組織，6-0 可吸收線將該組織與瞼板中上部位1/3 處行3 針褥式縫合固定，眼瞼的高度一般位于角膜緣下方1 mm，使用5-0 快速可吸收線完成重瞼縫合。

1.3 觀察指標

術后6 個月，對三組患者的臨床效果、矯正情況、美容效果、手術指標及并發(fā)癥進行比較分析。

1.3.1 臨床效果評價

根據(jù)Souther 手術滿意度進行分析[5]：患者雙眼平視時，上瞼緣遮蓋角膜不超過2 mm，患者正常睜眼，雙側眉毛正常對稱，外在形象對稱，無其他腫脹以及感染性疾病則為顯效；患者雙眼平視時，上瞼緣遮蓋角膜超過2 mm，但高于瞳孔緣，患者正常睜眼，雙側眉毛正常對稱，外在形象無明顯不對稱，無其他腫脹以及感染性疾病則為有效；患者雙眼平視時，上瞼緣遮蓋瞳孔，患者雙側眉毛不對稱，則為無效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 上瞼下垂矯正情況

分別對三組患者的正矯、過矯、欠矯情況進行比較?；颊叩纳喜€緣在角膜上緣下1～2 mm 為正矯；患者的上瞼緣在角膜上緣或以上則為過矯；患者的上瞼緣在角膜上緣下2 mm 以上，但情況有所改善則為欠矯。

1.3.3 術后美容效果評價

患者的美容效果主要通過對患者的眼瞼弧度、眼瞼高度對稱性以及雙重瞼情況進行比較。眼瞼弧度自然對稱則為3 分，患者的眼瞼弧度輕度成角或者扁平則為2 分，患者的眼瞼弧度不滿意需要再次手術則為1 分。患者的雙側眼瞼高度相差在1 mm以內則為3 分，患者的雙側眼瞼高度相差在1～2 mm 則為2 分，患者的雙側眼瞼高度相差在2 mm 以上則為1 分?；颊叩碾p重瞼勻稱流暢，無消失則為3分，雙重瞼部分消失，雙側不對稱則為2 分，雙重瞼完全消失則為1 分[6]。

1.3.4 手術指標比較

分別對三組患者的術后瞳孔反射距離、瞼裂高度進行比較。拍攝患者術后標準化睜眼以及閉眼時的照片，導入photoshop 軟件進行術后瞳孔反射距離、瞼裂高度測量。在軟件測量中，以患者的角膜直徑為參考校正標準。

1.3.5 并發(fā)癥比較比較三組患者上瞼內翻倒睫、結膜脫垂以及暴露性角膜炎的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0 軟件進行分析,計數(shù)資料以例數(shù)（百分數(shù)）的形式表示，兩組患者治療效果對比使用秩和檢驗，不良反應對比采用卡方檢驗，計量資料以（）表示,統(tǒng)計分析采用t 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床效果評價

A 組：顯效15 例、有效10 例、無效5 例，總有效率為83.33%；B 組：顯效8 例、有效15 例、無效7例，總有效率為76.67%；C 組：顯效20 例、有效10例、無效0 例，總有效率為100.00%。C 組患者的治療總有效率顯著高于其他兩組（P＜0.05）（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

2.2 上瞼下垂矯正情況

A 組：正矯16 例、過矯10 例、欠矯4 例，正矯率為50.00%；B 組：正矯7 例、過矯15 例、欠矯8 例，正矯率為29.22%；C 組：正矯19 例、過矯10 例、欠矯1 例，正矯率為63.33%。C 組患者的正矯率顯著高于其他兩組（P＜0.05）。

2.3 美容效果觀察

三組患者的眼瞼弧度、眼瞼高度對稱性以及雙重瞼評分進行比較，C 組患者的眼瞼弧度、眼瞼高度對稱性以及雙重瞼評分均顯著高于其他兩組，差異存在統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組患者的美容效果觀察Table 2 Observation of cosmetic effect in three groups

2.4 手術指標比較

三組瞳孔反射距離無顯著差異（P＜0.05），而C 組患者的瞼裂高度明顯高于另兩組（P＜0.05）（表3）。

2.5 并發(fā)癥比較

A 組：上瞼內翻倒睫1 例、結膜脫垂2 例、暴露性角膜炎0 例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%；B 組：上瞼內翻倒睫2 例、結膜脫垂1 例、暴露性角膜炎0 例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%；C 組：上瞼內翻倒睫0 例、結膜脫垂1 例、暴露性角膜炎0 例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%。三組并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3 討論

先天性上瞼下垂臨床較為常見，其發(fā)病主要是由于提上瞼肌發(fā)育不全或支配性神經功能障礙[7]，嚴重影響患者的生命質量。目前，上瞼下垂主要依靠手術治療，傳統(tǒng)的上瞼下垂手術矯正分為兩大類[8]，包括對上瞼肌的力量加強以及額肌的懸吊。上瞼肌的力量加強主要為提上瞼肌的折疊以及縮短遷徙手術，這類手術通過對上瞼的生理性動力進行提升，進而達到治療效果。但是該手術對上瞼肌力水平極弱的患者效果并不理想[9]，術后往往矯正不足或矯正無效。額肌懸吊手術則可通過對上瞼的懸吊作用從本質上克服上述手術的缺點[10]，但可能造成上瞼肌閉合時間延長，術后美觀性下降等問題[11]。聯(lián)合筋膜鞘懸吊治療在術后眼瞼閉合程度及外觀效果上具有較大的優(yōu)勢。

本研究結果顯示，C 組患者的治療有效率及正矯率均顯著高于其他兩組；同時，其美學指標亦顯著優(yōu)于其他兩組。傳統(tǒng)的提上瞼肌縮短術只是對上瞼提肌進行物理性縮短[12]，但對上提肌力量不足的患者治療效果不佳[13]；額肌懸吊術則可能會產生治療不良反應以及美學指標的下降[14]。手術指標分析結果顯示，C 組患者的瞼裂高度高于其他兩組，也在一定程度上印證了聯(lián)合筋膜鞘懸吊術的治療效果及美學效果。費孝慶等[15]等采用聯(lián)合筋膜鞘懸吊術治療先天性重度上瞼下垂，患者的總有效率顯著提升，滿意度較高，與本研究結果一致。不良反應分析結果顯示，三組患者的不良反應無統(tǒng)計學差異，說明三種手術方式的安全性都較高。

綜上所述，聯(lián)合筋膜鞘懸吊治療中重度上瞼下垂，可有效提升瞼裂高度，安全性高，治療效果及美容效果顯著。