鄧松蕊 丁潔

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院<云南省腫瘤醫(yī)院> 云南 昆明 650100）

近幾年在我國(guó)癌癥普查中乳腺癌有持續(xù)上升的趨勢(shì)，而且發(fā)展速度非常驚人[1]。對(duì)于乳腺癌病人來(lái)說(shuō)最常用的治療手段首選手術(shù)治療[2]。但是手術(shù)根治后會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生了程度不同的淋巴水腫，輕微病人在治療后會(huì)得到改善，較重病人則會(huì)對(duì)患肢活動(dòng)產(chǎn)生影響。循證護(hù)理能夠在護(hù)理過(guò)程中更明智地、明確地、審慎地提供研究結(jié)論，并根據(jù)病人愿望和臨床經(jīng)驗(yàn)三者相結(jié)合來(lái)制定護(hù)理對(duì)策。具體內(nèi)容如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

參加此次管理治療病人均為在2016年1月－2016年7月來(lái)我院做乳腺癌手術(shù)的50例病人，按照治療先后均分為對(duì)照組25例，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，病人歲數(shù)在19～80歲，腫瘤分期11例Ⅱ期、14例Ⅲ期；治療組25例，進(jìn)行循證護(hù)理，病人歲數(shù)在20～78歲，腫瘤分期10例Ⅱ期、15例Ⅲ期。病人均無(wú)藥物過(guò)敏史、精神疾病及其它病史者，自愿積極參加本次探討研究，資料沒(méi)有顯著差異(P＞0.05)，具有一定的可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容：（1）術(shù)后回到病房采取半臥位，臺(tái)高患肢；（2）進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防術(shù)后組織粘連；（3）術(shù)后會(huì)有不同程度的疼痛，要及時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理,幫助病人緩解壓力。

治療組：組成循證護(hù)理小組，包括理療師、護(hù)士、責(zé)任護(hù)士，進(jìn)行循證護(hù)理，具體如下。

（1） 護(hù)理問(wèn)題

病人在術(shù)后都會(huì)有程度不同的患側(cè)上肢腫脹發(fā)生，影響功能恢復(fù)。

有相關(guān)資料表明，對(duì)于乳腺癌病人采取手術(shù)治療后形成患側(cè)上肢腫脹的幾率為43%～64%,其中以上肢淋巴水腫為主，40%的病人有輕度水腫，16%的病人有中、重度的水腫，影響了肌力功能、活動(dòng)肩關(guān)節(jié)受限、活動(dòng)上肢功能受限，對(duì)乳腺癌病人術(shù)后的生活質(zhì)量形成了嚴(yán)重阻礙。

（2）循證支持

采取循證方式找出問(wèn)題所在。

形成上肢水腫的病因包括以下幾點(diǎn)：(1)對(duì)腋窩淋巴在術(shù)中的清理：①切除腋窩淋巴結(jié)后，會(huì)影響阻礙到上肢淋巴回流。②由于回流靜脈障礙產(chǎn)生了血栓性靜脈炎，影響了靜脈組織粘連、靜脈回流受阻和周圍淋巴組織等，產(chǎn)生了聚集過(guò)多的蛋白質(zhì)，升高了滲透壓對(duì)水分的吸收就產(chǎn)生了患肢淋巴水腫；(2)對(duì)術(shù)后采取放射治療：放射治療會(huì)破壞淋巴管產(chǎn)生靜脈閉塞，使術(shù)后常見(jiàn)癥狀。

（3)結(jié)合研究結(jié)論，制定護(hù)理計(jì)劃

尋找相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，來(lái)證實(shí)研究結(jié)論，并加上護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)和病人愿望三者相結(jié)合制作出護(hù)理計(jì)劃。

（4)按照理論證實(shí)，實(shí)施護(hù)理計(jì)劃

1）評(píng)估上肢淋巴水腫

①）根據(jù)運(yùn)動(dòng)后快速疲勞度和肌力度來(lái)評(píng)價(jià)上肢淋巴水腫。由責(zé)任護(hù)士測(cè)量?jī)纱稳∑骄鶖?shù)。術(shù)后的第一周需要進(jìn)行一日一次評(píng)估，術(shù)后第二周到出院期間需要進(jìn)行每周兩次評(píng)估。出院后半年內(nèi)要每月進(jìn)行一次隨訪，出院后半年至一年半內(nèi)要每三個(gè)月進(jìn)行一次隨訪。

②肌力指標(biāo)分為5級(jí),肌力下降為＜5級(jí)。快速疲勞時(shí)在運(yùn)動(dòng)十分鐘內(nèi)產(chǎn)生疲勞感。

③上肢淋巴水腫判斷：(1)分別在患肢腕關(guān)節(jié)、鷹嘴上10cm、鷹嘴下10cm處進(jìn)行測(cè)量，如果周長(zhǎng)大于健側(cè)肢體那就表示上肢淋巴水腫。(2)病人癥狀主訴：上肢腫脹、酸麻、疼痛、負(fù)重感等。

2）術(shù)后體位

病人手術(shù)回房后要采取舒適的半臥位或者平臥位，把患側(cè)肢體抬高墊上柔軟的靠墊，使患側(cè)上肢和床保持30°,并把肩向外展開(kāi)30～60°，這樣有利于血液回流,起到緩解腫脹的作用，也更有利于體位引流[4]。

3）疼痛緩解

在術(shù)后病人出現(xiàn)患側(cè)腋下疼痛、酸麻都是正常的術(shù)后現(xiàn)象。疼痛會(huì)對(duì)病人心理造成很大負(fù)擔(dān)，影響功能恢復(fù)鍛煉，對(duì)早期和長(zhǎng)時(shí)間的功能鍛煉非常重要。

4）患肢按摩

理療按摩師每天給病人肢體做一小時(shí)的康復(fù)按摩，從遠(yuǎn)端開(kāi)始逐漸按摩到近端，先從肢體周圍沒(méi)有淋巴水腫的地方進(jìn)行按摩，使淋巴液向患側(cè)流動(dòng)，按摩手法要輕柔，增加血液循環(huán)。

5）鍛煉患肢功能

因?yàn)槿橄侔┎∪说氖中g(shù)創(chuàng)口比較大，疼痛更會(huì)讓病人減少患側(cè)肢體活動(dòng)，就會(huì)形成肌肉萎縮、組織粘連等后遺癥。所以，合理的鍛煉上肢功能對(duì)恢復(fù)起到積極作用。手術(shù)后的前三天里適當(dāng)做手腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，第4～7天做肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，第8天就可以進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。為了防止上臂外展要在傷后愈合前進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，一直到傷口拆線后才能做全上肢活動(dòng)?；顒?dòng)不要著急、不要?jiǎng)诶?，增加活?dòng)依從性。增加心理疏導(dǎo)，及時(shí)開(kāi)導(dǎo)病人緩解壓力，進(jìn)行健康知識(shí)宣教，督促病人積極做康復(fù)鍛煉。

6）患肢保護(hù)

在住院期間和日常生活中，告訴病人不要用患側(cè)上肢提重物、受傷、飾品佩戴太緊、長(zhǎng)時(shí)間雙手下垂等。讓病人增加自我保護(hù)意識(shí)，防止形成患側(cè)水腫造成二次傷害。

2.結(jié)果

比較兩組病人患側(cè)上肢恢復(fù)情況和病人的功能鍛煉依從性，治療組在病人患側(cè)上肢恢復(fù)情況上顯著優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)照組在功能鍛煉依從性上顯著低于治療組。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表。

表 比較患側(cè)上肢恢復(fù)情況和病人的功能鍛煉依從性[n(%)]

3.討論

循證護(hù)理就是新型的科學(xué)護(hù)理模式，能夠在乳腺癌病人護(hù)理過(guò)程中，更明智地、明確地、審慎地提供研究結(jié)論，并根據(jù)病人愿望和臨床經(jīng)驗(yàn)三者相結(jié)合來(lái)制定護(hù)理對(duì)策。強(qiáng)化了病人功能鍛煉活動(dòng)，提前預(yù)防了病人患側(cè)上肢水腫發(fā)生，對(duì)病人心理和生理改變也進(jìn)行了有效的干預(yù)，減輕病人的痛苦，增加了病人的依從性，更提高了護(hù)理質(zhì)量，值得應(yīng)用。