唐海 柯井衛(wèi) 劉星 李娟（通訊作者）

（1 西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科 四川 瀘州 646000）

（2 西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院婦產科 四川 瀘州 646000）

對復雜性孤立性腎結石的處理是泌尿外科較為棘手的一個問題，總結以往實踐經驗來看，雖然經皮腎鏡取石術一直以來都是泌尿外科治療腎結石的首選治療方式，但涉及到單一或是同時多個通道的建立，所以會造成較大的腎實質損傷，增加手術相關并發(fā)癥的發(fā)生幾率[1]。那么本次實驗便通過探求單通道、雙通道及多通道PCNL（經皮腎鏡取石術）治療對復雜性孤立性腎結石術后近期和遠期腎功能的效果影響，為復雜性孤立性腎結石手術治療中通道選擇提供理論性依據。

1.資料和方法

1.1 一般資料

收集我院在2015年3月－2018年3月收治的80例分別行輸尿管軟鏡40例、單通道PCNL25例、雙通道組PCNL10例與多通道PCNL孤立性腎結石患者5例，輸尿管軟鏡組患者男24例、女16例，年齡22～70歲[47.2±3.5歲]；單通道組中男14例、女11例，年齡23～71歲[41.3±3.2歲]；雙通道組中男6例、女4例，年齡25～72歲[42.1±3.3歲]；多通道組中男3例、女2例，年齡22～70歲[40.6±3.1歲]。將以上臨床資料做綜合統(tǒng)計分析，得到差異檢驗值P＞0.05。具有可比性

1.2 方法

行全身麻醉，手術體位取截石位，在輸尿管鏡下行患側F6輸尿管導管逆行插管處理，留置并固定好輸尿管導管。之后轉變?yōu)楦┡P位，在腹部放置墊枕，經彩超定位（一般穿刺點確定在肩胛下線第11、12肋間）確定穿刺，見有尿液流出之后，將導絲置入，在穿刺點處，將皮膚、筋膜線切開在1cm左右，之后拔除穿刺針；借助筋膜擴張器擴張到18F，將剝皮鞘予以保留，插進8.5/12F腎鏡，于直視狀態(tài)下確定腎結石所在。以此通道作為單通道操作通道，灌注泵流量在每分鐘250～400ml，壓力設定在100～200mmHg，以鈥激光碎石，粉碎后使用鉗夾取出。雙通道組、多通道組依據于此建立第二、三及四通道，將縮減結石取凈，雙通道組與多通道組皆采用18F鞘。對腎集合系統(tǒng)進行檢查，確定并無結石殘余之后，經腎盂留置雙J管和腎造瘺管。術后2～5天將腎造瘺管拔除掉，術后30天拔除雙J管。

輸尿管軟鏡手術，經B超檢查結石位置、大小和數(shù)量，采用順行或是逆行置入輸尿管軟鏡；經200um鈥激光和套石籃清除掉結石，再由B超反復確認結石取凈與否。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計術后1周、3月、6月、1年四組腎功能指標：血肌酐（Cr）血尿素氮（BUN）。取研究對象5ml外周靜脈血，以每分鐘3500轉的速度離心10分鐘，留取上清液，放置在溫度為-80℃的冰箱當中保存。使用全自動生化分析儀對四組患者腎功能各項指標進行測定。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

多通道PCNL與雙通道PCNL術后、雙通道PCNL與單通道PCNL、單通道PCNL與輸尿管軟鏡患者術后近期及遠期血肌酐及尿素氮升高，腎功能損害明顯（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義。詳情見下表。

3.討論

復雜性孤立性腎結石為泌尿外科多發(fā)病、常見病，隨著臨床微創(chuàng)科學的發(fā)展，絕大多數(shù)腎結石患者已無需在接受開放手術治療，逐漸被微創(chuàng)手術替代[2]。經皮腎鏡碎石術已經成為臨床治療腎結石的主要方法，輸尿管軟鏡碎石是一種新興的腔鏡技術，它能到達輸尿管鏡達到不了的腎內位置，可有效避免經皮腎鏡碎石術建立通道對腎臟造成的損害。本次研究旨在對輸尿管軟鏡和單通道、雙通道及多通道不同通道下治療腎結石的效果進行探討，結果表明四組患者治療后皆有不同程度的腎功能損害，但相較而言，經皮腎鏡對腎小管的損害程度更為嚴重，雖然輸尿管軟鏡碎石術會對腎小球造成一定損傷，但這種損害是具有可逆性的，因此較快便能回復正常[3]；而經皮腎鏡碎石術是需要經皮穿刺建立操作通道的，所以會對腎臟造成不可逆的機械性損傷[4]。

表 四組復雜性孤立性腎結石患者術后近期及遠期腎功能指標統(tǒng)計（±s）

表 四組復雜性孤立性腎結石患者術后近期及遠期腎功能指標統(tǒng)計（±s）

注：與輸尿管軟鏡組相比：*P＜0.05

分組腎功能指標術后1周術后3月術后6月術后1年單通道組Cr（umol/L）253.7±12.6*233.6±11.5*175.4±7.3*133.5±6.7*BUN（mmol/L）17.2±1.3*8.2±0.6*9.2±0.8*8.6±0.7*雙通道組Cr（umol/L）261.1±13.4*248.3±12.1*177.7±8.2*141.2±6.8*BUN（mmol/L）17.6±1.2*15.6±1.1*12.3±1.1*9.1±0.8*多通道組Cr（umol/L）329.7±18.2*276.5±14.1*182.3±9.6*148.6±6.9*BUN（mmol/L）18.2±1.3*16.3±1.4*14.2±1.3*10.7±0.9*輸尿管軟鏡組Cr（umol/L）252.2±12.5125.2±8.4106.7±5.191.5±4.3 BUN（mmol/L）10.1±0.78.8±0.78.3±0.55.6±0.3

4.結論

本文結果表明，PCNL患者術后遠期及近期腎功均較輸尿管軟鏡患者術后腎功損害嚴重，且通道數(shù)目越多，損害越嚴重。臨床工作中對于孤立性腎結石患者治療方案的選擇，若需手術，首選輸尿管軟鏡，對于結石負荷較大的復雜性鹿角形腎結石，輸尿管軟鏡仍為首選，但經皮腎鏡依然為有效可行的治療方案，但一定要選擇合理的穿刺通點，盡量減少穿刺通道，避免腎功損害。