侯健 龔豪 胡棟梁

（江陰市中醫(yī)院 江蘇 江陰 214400）

輸尿管結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一，其發(fā)病率高，危害大，目前輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)是輸尿管結(jié)石治療中最常用的手段，其效果確切，在臨床廣泛開展。然而在治療中往往發(fā)現(xiàn)不同位置的輸尿管結(jié)石其碎石效果并不完全相同，本研究將在我院接受輸尿管硬鏡下鈥激光碎石治療的輸尿管結(jié)石患者55例，按照結(jié)石位置不同分為上段結(jié)石組和中下段結(jié)石組，行相同的術(shù)式進行治療并對比治療效果，現(xiàn)將研究內(nèi)容和結(jié)果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2018年2月－2018年11月在我院接受輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者55例，根據(jù)結(jié)石位置不同分為上段結(jié)石組（結(jié)石位于骶髂關(guān)節(jié)上緣水平以上，24例）和中下段結(jié)石組（結(jié)石位于骶髂關(guān)節(jié)上緣水平以下，31例）。其中，男性32例，女23例，年齡22～77歲，平均49.8±11.5歲，結(jié)石直徑0.2～1.2cm，平均0.9±0.3cm。兩組患者一般資料數(shù)據(jù)間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者在入院時均已確診為輸尿管結(jié)石，具有腔內(nèi)碎石手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌癥，所有手術(shù)均使用相同手術(shù)器械及設(shè)備。

1.2 治療方法

兩組均行經(jīng)尿道輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)，麻醉成功后，取截石位，經(jīng)尿道置入Stoze F8輸尿管硬鏡，向患側(cè)輸尿管置入斑馬導絲，輸尿管鏡沿導絲進入輸尿管，如遇輸尿管開口狹窄，則采用旋轉(zhuǎn)法或上挑式進鏡[1]，進入輸尿管后始終保持管腔在視野中央，保持低壓灌注，在導絲引導下緩慢進鏡至結(jié)石遠端，更換鈥激光光纖，取患者頭低腳高位進行碎石，將結(jié)石粉碎至2mm以下，碎石過程中在保證視野清晰的基礎(chǔ)下盡量減慢灌注液流速，減少結(jié)石位移，碎石完畢后予更換斑馬導絲，沿導絲進鏡至腎盂，明確無大結(jié)石殘留及輸尿管無損傷和活動性出血后退出輸尿管硬鏡，直視下沿斑馬導絲置入F5雙J管。術(shù)后3天復查KUB平片，觀察有無結(jié)石殘留及雙J管在位情況，術(shù)后一月拔除雙J管。

1.3 觀察指標

對比兩組患者的手術(shù)時間、住院時間和單次手術(shù)成功率。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

本次研究的55例行輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)的病例，均順利完成手術(shù)，24例輸尿管上段結(jié)石中有5例術(shù)中結(jié)石較大碎石返流入腎盂腎盞內(nèi)，未能徹底碎石，二期行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，31例輸尿管中下段結(jié)石均完全粉碎，中下段結(jié)石組的單次手術(shù)成功率（100%）要顯著高于上段結(jié)石組（79.2%），兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的手術(shù)時間和住院時間等數(shù)據(jù)對比則無顯著差異（P＞0.05），見表。所有病例均手術(shù)順利，恢復良好，術(shù)中、術(shù)后無輸尿管黏膜撕脫、輸尿管穿孔、發(fā)熱、感染性休克、嚴重出血等并發(fā)癥。

表 兩組結(jié)石圍手術(shù)期情況比較（±s）

表 兩組結(jié)石圍手術(shù)期情況比較（±s）

組別例數(shù)單次手術(shù)成功率（%）手術(shù)時間（min）住院時間（d）上段結(jié)石組2479.232.3±10.17.3±2.1中下段結(jié)石組31100.031.8±9.67.3±1.9 P＜0.05＞0.05＞0.05

3.討論

目前，輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)在臨床上已廣泛應用于輸尿管結(jié)石的治療，其具有安全、高效、結(jié)石排凈率高等優(yōu)點，尤其針對藥物排石或體外沖擊波碎石治療失敗的輸尿管結(jié)石病例，是首選治療方案。既往大量文獻報道，認為該術(shù)式治療各部位輸尿管結(jié)石均能取得良好的效果[2]，不過也有研究表明在輸尿管上段結(jié)石的手術(shù)過程中，由于結(jié)石距腎盂較近，術(shù)中結(jié)石或碎石因鈥激光能量沖擊及水流可向上漂移而進入腎盂或腎盞內(nèi)，導致碎石失敗，效果并不確切[3]。而我們的研究結(jié)果也顯示，輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石效果顯著且安全可靠，輸尿管上段結(jié)石單次手術(shù)成功率為79.2%，輸尿管中下段結(jié)石單次手術(shù)成功率為100%，相對于輸尿管段結(jié)石，中下段結(jié)石能取得更好的效果。分析輸尿管上段結(jié)石手術(shù)成功率低主要原因為：輸尿管結(jié)石嵌頓后往往導致結(jié)石近端輸尿管擴張，輸尿管內(nèi)徑較粗，術(shù)中結(jié)石離開嵌頓部位后在輸尿管內(nèi)活動度較大，而上段結(jié)石距腎盂較近，在激光沖擊和灌注液沖洗的作用下，容易返流回腎盂腎盞內(nèi)，而輸尿管硬鏡因角度原因無法觸及結(jié)石，不能繼續(xù)碎石，導致手術(shù)失敗。為減少結(jié)石位移，提高手術(shù)成功率，我們體會：（1）盡量在術(shù)中保持患者體位為頭高腳低位。（2）進鏡及碎石過程中，輸尿管鏡保持穩(wěn)定，防止直接接觸結(jié)石導致結(jié)石移位。（3）始終保持沖洗液低壓灌注。（4）當結(jié)石粉碎至較小顆粒時可減小鈥激光能量，降低頻率，較小對碎石的沖擊。（5）結(jié)合輸尿管封堵導管等器械，可有效防止結(jié)石逃逸[4]。（6）腎盂輸尿管交界處結(jié)石仍建議行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。

綜上所述，采用輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)能安全有效的治療輸尿管結(jié)石，尤其對于輸尿管中下段結(jié)石，單次手術(shù)成功率高，臨床效果佳，值得應用。