紀明

（泗洪康腎醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇 泗洪 223900）

慢性腎臟病是常見的一種慢性疾病，且老年人群中的發(fā)病率逐年增加。隨著患者病情的不斷發(fā)展，腎臟血管因素和神經(jīng)激素的影響導致繼發(fā)性高血壓；同時老年人群中高血壓發(fā)病率也逐年上升，長期高血壓會改變腎臟結(jié)構(gòu)及功能，即高血壓腎損害。因此慢性腎臟病和高血壓常常相互作用，嚴重影響老年人群的健康。本研究中，針對老年慢性腎臟病合并高血壓患者，采用不同劑量的纈沙坦（代文），分析其降壓效果、24h尿蛋白和腎功能、血鉀變化等情況，現(xiàn)作如下分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取泗洪康腎醫(yī)院2018年1月－2019年2月老年慢性腎臟病合并高血壓患者56例，男30例，女26例，具體入選標準：①年齡≥60歲 ②臨床確診為慢性腎臟病合并高血壓?、?4h尿蛋白定量為0.15～3.5g④本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者自愿參加試驗，并簽署知情同意書，排除情況：①血肌酐≥265umol/l ②雙側(cè)腎動脈狹窄③血鉀＞5.6mmol/l④嚴重心率、急性心梗、嚴重腦血管疾病者。

1.2 方法

將56例入選患者隨機分為常規(guī)劑量的對照組和加倍劑量組的觀察組，所用藥物均為ARB類代表藥物：纈沙坦（代文，80mg/片，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)），常規(guī)組予以纈沙坦80mg/d,對照組給予纈沙坦160mg/d，隨訪三個月。入選患者在隨訪周期內(nèi)均不使用其他降壓藥、不使用中成藥、中草藥及其他降低尿蛋白的藥物。

1.3 觀察指標

主要觀察血壓降低、、尿蛋白下降情況、腎功能、血鉀變化以及加倍劑量對機體的安全性評價。

1.4 檢測方法與評價標準

血壓檢測采用電子血壓計測量，腎功能、血鉀取清晨空腹靜脈血檢測，腎小球率過濾（GFR）通過血肌酐值換算得出；血壓收縮壓≤130mmg和(或)舒張壓≤80mmg，24h尿蛋白定量＜0.15g作為治療有效。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前后血壓水平比較

隨訪三個月，對照組和觀察組患者收縮壓和舒張壓均較治療前下降（P＜0.05）,但觀察組患者下降較對照組更顯著（P＜0.01），見表1。

表1 兩組治療前后血壓控制情況 （±s，mmHg）

表1 兩組治療前后血壓控制情況 （±s，mmHg）

組別例數(shù)收縮壓舒張壓觀察組28治療前145.38±10.92113.12±3.14治療后126.33±10.21100.26±3.18對照組28治療前 145.26±11.73115.31±2.12治療后141.13±8.31 108.67±3.47

2.2 治療前后尿蛋白降低情況

治療三個月，兩組24h尿蛋白定量均較治療前下降（P＜0.05），但觀察組患者較對照組下降更顯著（P＜0.01），見表2。

表2 兩組治療前后24h尿蛋白下降情況（±s，g/24h）

表2 兩組治療前后24h尿蛋白下降情況（±s，g/24h）

組別例數(shù) 24h尿蛋白觀察組28治療前 2.15±0.82治療后1.6±0.37對照組28治療前 2.14±0.83治療后 1.9±0.41

2.3 治療前后腎功能、血鉀變化情況

在隨訪的三個月，兩組患者血尿素氮、肌酐水平和腎小球濾過率（GFR）、血鉀較治療前均無明顯變化，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療前后腎功能變化情況 （±s）

表3 兩組治療前后腎功能變化情況 （±s）

組別例數(shù)血鉀（mmol/l）血肌酐（umol/l） 尿素氮（mmol/l）GFR(ml/min）觀察組28治療前3.9±0.5103.4±11.37.5±1.924.3±9.8治療后4.2±0.3 99.5±8.6b7.6±1.2 23.7±10.3對照組28治療前3.8±0.9102.3±12.17.6±1.823.5±10.2治療后4.1±0.6 101.3±10.5a7.7±1.724.3±9.1

3.討論

老年慢性腎臟病是較為常見的一種慢性病，隨著患者病情的不斷發(fā)展，多數(shù)患者會同時出現(xiàn)高血壓[1]，對于老年慢性腎臟病并伴隨高血壓患者，如何選擇既降壓又保護腎臟功能、減少尿蛋白的藥物成為臨床醫(yī)生關(guān)注的問題[2]。大規(guī)模的臨床試驗已經(jīng)證實，ACEI和ARB由于具有腎臟保護的作用而成為慢性腎臟病合并高血壓患者的一線治療藥物，只有當肌酐升高不能應(yīng)用ACEI或ARB時，利尿劑，?受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑（CCB）則成為首選[3]。關(guān)于ARB降壓的主要機制是能顯著抑制血管壁局部血管緊張素Ⅱ的生成，從而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）[4]；ARB能降低尿蛋白及腎臟保護作用，重要機制是①通過抑制足細胞凋亡、改善足突隔膜上的蛋白表達，保護腎小球濾過屏障，減少了尿蛋白[5]；②ARB通過抑制轉(zhuǎn)化生長因子?等促腎臟纖維化因子，延緩腎臟硬化[6]。另一方面，由于腎臟組織中的AngⅡ的濃度比血液循環(huán)中的AngⅡ濃度高出60～100倍，故ARB治療慢性腎臟病時保護腎臟減少尿蛋白的藥物劑量往往比有效降低血壓的藥物劑量更大，才能較好的抑制腎組織中的AngⅡ，發(fā)揮其腎臟保護功能。

有臨床研究顯示，ARB或 ACEI最適減少尿蛋白劑量一般是ACEI/ARB常規(guī)劑量的2～4倍[7]。

鑒于ARB獨立于降壓作用之外的腎臟保護作用，本試驗入選老年慢性腎臟病合并高血壓患者56例，，觀察了加倍劑量的纈沙坦對此類患者的血壓、24h尿蛋白定量、腎功能、血鉀的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，加倍劑量的纈沙坦不僅降壓效果明顯，且老年CKD患者尿蛋白也明顯下降了，但相應(yīng)腎功能無明顯改變，較為安全。

綜上所述，本研究顯示加倍劑量纈沙坦對于老年慢性腎臟病合并高血壓患者降壓、降尿蛋白作用顯著[8]，且對腎功能、血鉀無顯著影響。由于本次研究的樣本數(shù)量較少，且隨訪時間較短，還需要增加樣本量、長時間的臨床研究來進一步證實。