紀(jì)明

（泗洪康腎醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇 泗洪 223900）

慢性腎臟病是常見(jiàn)的一種慢性疾病，且老年人群中的發(fā)病率逐年增加。隨著患者病情的不斷發(fā)展，腎臟血管因素和神經(jīng)激素的影響導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓；同時(shí)老年人群中高血壓發(fā)病率也逐年上升，長(zhǎng)期高血壓會(huì)改變腎臟結(jié)構(gòu)及功能，即高血壓腎損害。因此慢性腎臟病和高血壓常常相互作用，嚴(yán)重影響老年人群的健康。本研究中，針對(duì)老年慢性腎臟病合并高血壓患者，采用不同劑量的纈沙坦（代文），分析其降壓效果、24h尿蛋白和腎功能、血鉀變化等情況，現(xiàn)作如下分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取泗洪康腎醫(yī)院2018年1月－2019年2月老年慢性腎臟病合并高血壓患者56例，男30例，女26例，具體入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲 ②臨床確診為慢性腎臟病合并高血壓?、?4h尿蛋白定量為0.15～3.5g④本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者自愿參加試驗(yàn)，并簽署知情同意書，排除情況：①血肌酐≥265umol/l ②雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄③血鉀＞5.6mmol/l④嚴(yán)重心率、急性心梗、嚴(yán)重腦血管疾病者。

1.2 方法

將56例入選患者隨機(jī)分為常規(guī)劑量的對(duì)照組和加倍劑量組的觀察組，所用藥物均為ARB類代表藥物：纈沙坦（代文，80mg/片，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)），常規(guī)組予以纈沙坦80mg/d,對(duì)照組給予纈沙坦160mg/d，隨訪三個(gè)月。入選患者在隨訪周期內(nèi)均不使用其他降壓藥、不使用中成藥、中草藥及其他降低尿蛋白的藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察血壓降低、、尿蛋白下降情況、腎功能、血鉀變化以及加倍劑量對(duì)機(jī)體的安全性評(píng)價(jià)。

1.4 檢測(cè)方法與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

血壓檢測(cè)采用電子血壓計(jì)測(cè)量，腎功能、血鉀取清晨空腹靜脈血檢測(cè)，腎小球率過(guò)濾（GFR）通過(guò)血肌酐值換算得出；血壓收縮壓≤130mmg和(或)舒張壓≤80mmg，24h尿蛋白定量＜0.15g作為治療有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前后血壓水平比較

隨訪三個(gè)月，對(duì)照組和觀察組患者收縮壓和舒張壓均較治療前下降（P＜0.05）,但觀察組患者下降較對(duì)照組更顯著（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血壓控制情況 （±s，mmHg）

表1 兩組治療前后血壓控制情況 （±s，mmHg）

組別例數(shù)收縮壓舒張壓觀察組28治療前145.38±10.92113.12±3.14治療后126.33±10.21100.26±3.18對(duì)照組28治療前 145.26±11.73115.31±2.12治療后141.13±8.31 108.67±3.47

2.2 治療前后尿蛋白降低情況

治療三個(gè)月，兩組24h尿蛋白定量均較治療前下降（P＜0.05），但觀察組患者較對(duì)照組下降更顯著（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后24h尿蛋白下降情況（±s，g/24h）

表2 兩組治療前后24h尿蛋白下降情況（±s，g/24h）

組別例數(shù) 24h尿蛋白觀察組28治療前 2.15±0.82治療后1.6±0.37對(duì)照組28治療前 2.14±0.83治療后 1.9±0.41

2.3 治療前后腎功能、血鉀變化情況

在隨訪的三個(gè)月，兩組患者血尿素氮、肌酐水平和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）、血鉀較治療前均無(wú)明顯變化，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后腎功能變化情況 （±s）

表3 兩組治療前后腎功能變化情況 （±s）

組別例數(shù)血鉀（mmol/l）血肌酐（umol/l） 尿素氮（mmol/l）GFR(ml/min）觀察組28治療前3.9±0.5103.4±11.37.5±1.924.3±9.8治療后4.2±0.3 99.5±8.6b7.6±1.2 23.7±10.3對(duì)照組28治療前3.8±0.9102.3±12.17.6±1.823.5±10.2治療后4.1±0.6 101.3±10.5a7.7±1.724.3±9.1

3.討論

老年慢性腎臟病是較為常見(jiàn)的一種慢性病，隨著患者病情的不斷發(fā)展，多數(shù)患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)高血壓[1]，對(duì)于老年慢性腎臟病并伴隨高血壓患者，如何選擇既降壓又保護(hù)腎臟功能、減少尿蛋白的藥物成為臨床醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題[2]。大規(guī)模的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，ACEI和ARB由于具有腎臟保護(hù)的作用而成為慢性腎臟病合并高血壓患者的一線治療藥物，只有當(dāng)肌酐升高不能應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，利尿劑，?受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑（CCB）則成為首選[3]。關(guān)于ARB降壓的主要機(jī)制是能顯著抑制血管壁局部血管緊張素Ⅱ的生成，從而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）[4]；ARB能降低尿蛋白及腎臟保護(hù)作用，重要機(jī)制是①通過(guò)抑制足細(xì)胞凋亡、改善足突隔膜上的蛋白表達(dá)，保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)屏障，減少了尿蛋白[5]；②ARB通過(guò)抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子?等促腎臟纖維化因子，延緩腎臟硬化[6]。另一方面，由于腎臟組織中的AngⅡ的濃度比血液循環(huán)中的AngⅡ濃度高出60～100倍，故ARB治療慢性腎臟病時(shí)保護(hù)腎臟減少尿蛋白的藥物劑量往往比有效降低血壓的藥物劑量更大，才能較好的抑制腎組織中的AngⅡ，發(fā)揮其腎臟保護(hù)功能。

有臨床研究顯示，ARB或 ACEI最適減少尿蛋白劑量一般是ACEI/ARB常規(guī)劑量的2～4倍[7]。

鑒于ARB獨(dú)立于降壓作用之外的腎臟保護(hù)作用，本試驗(yàn)入選老年慢性腎臟病合并高血壓患者56例，，觀察了加倍劑量的纈沙坦對(duì)此類患者的血壓、24h尿蛋白定量、腎功能、血鉀的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，加倍劑量的纈沙坦不僅降壓效果明顯，且老年CKD患者尿蛋白也明顯下降了，但相應(yīng)腎功能無(wú)明顯改變，較為安全。

綜上所述，本研究顯示加倍劑量纈沙坦對(duì)于老年慢性腎臟病合并高血壓患者降壓、降尿蛋白作用顯著[8]，且對(duì)腎功能、血鉀無(wú)顯著影響。由于本次研究的樣本數(shù)量較少，且隨訪時(shí)間較短，還需要增加樣本量、長(zhǎng)時(shí)間的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。