賴基棟 馬斯敏 唐麗霞 林新祝

（廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院<廈門市婦幼保健院> 福建 廈門 361000）

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道顯示大腸埃希菌是新生兒化膿性腦膜炎最常見(jiàn)的革蘭陰性致病菌[1,2]。為了解新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎早發(fā)感染與晚發(fā)感染的特點(diǎn)，分析其臨床資料。

1.資料與方法

1.1 一般資料

以2012年1月－2019年6月廈門市婦幼保健院新生兒科收治的新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎患兒23例為對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：《新生兒疾病診療規(guī)范》中新生兒化膿性腦膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且血培養(yǎng)或腦脊液培養(yǎng)檢出大腸埃希菌。出生72小時(shí)內(nèi)發(fā)病為早發(fā)感染，出生72小時(shí)后發(fā)病為晚發(fā)感染。

1.2 方法

收集患兒圍生期情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、治療與轉(zhuǎn)歸及出院后隨訪情況。

治愈標(biāo)準(zhǔn)：療程6周內(nèi)，臨床癥狀消失，腦脊液恢復(fù)正常，無(wú)并發(fā)癥；其他為未愈，含死亡。

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般情況

23例患兒中，男14例、女9例，平均日齡（12.26±10.38）d（1～28d），日齡≤3d 9例、～28d 14例。早產(chǎn)兒5例、足月兒18例，平均出生胎齡（36.36±3.62）周（31～41周），出生平均體質(zhì)量（3.38±0.67）kg（1.48～4.70kg）。

23例中早發(fā)感染9例（39.13%），晚發(fā)感染14例（60.86%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

見(jiàn)表1。

表1 23例新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血白細(xì)胞總數(shù)異常16例（69.56%）：白細(xì)胞＞25×109/L者1例，白細(xì)胞＞20×109/L者2例，白細(xì)胞＜5×109/L者6例。C反應(yīng)蛋白異常（＞8mg/L）21例（91.30%），其中＞200mg/L有1例（4.35%），＞80mg/L有9例（39.13%），＞40mg/L有11例（47.8%）。腦脊液檢查示白細(xì)胞（20～100）×106/L者8例，（101～500）×106/L者3例，＞500×106/L者6例；＞1000×106/L者5例；＞10000×106/L者1例；蛋白質(zhì)＞1.5g/L者15例；葡萄糖＜2.2mmol/L者9例，＜1.1mmol/L者4例，見(jiàn)表1。

2.4 藥敏試驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2

表2 患兒早發(fā)感染與晚發(fā)感染耐藥性比較[n(%)]

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

初始治療23例均選用美羅培南治療。5例聯(lián)合萬(wàn)古霉素治療，確診大腸埃希菌感染后停用萬(wàn)古霉素，繼續(xù)美羅培南治療。

5例并發(fā)感染性休克需機(jī)械通氣，其中有2例合并DIC、MODS，均為早發(fā)感染，且1例放棄治療自動(dòng)出院后死亡。

23例患兒治愈22例，其中并發(fā)腦室膜炎4例，硬膜下積液1例，出院后3月、6月、12月分別電話及門診隨訪18例，3月、6月時(shí)頭顱MRI均正常，患兒目前（年齡1歲6個(gè)月～6歲11個(gè)月）均生長(zhǎng)發(fā)育良好，智力和體格發(fā)育與同齡兒基本相符。1例早發(fā)感染因DIC、MODS放棄治療自動(dòng)出院后死亡。

3.討論

化膿性腦膜炎好發(fā)于嬰幼兒期，尤其以新生兒期最常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道在發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率約0.02%～0.10%，在發(fā)展中國(guó)家約0.08%～0.61%[4,5]。

3.1 新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎早發(fā)感染與晚發(fā)感染的特點(diǎn)

3.1.1 早發(fā)感染與晚發(fā)感染臨床表現(xiàn) 早發(fā)感染多有母親產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)感染88.9%（8/9），均以氣促起病100%（9/9），主要表現(xiàn)為膿毒血癥癥狀，氣促伴心率增快最多見(jiàn)，少吃、拒奶、反應(yīng)差較常見(jiàn)，沒(méi)有驚厥表現(xiàn)，較易并發(fā)感染性休克55.6%（5/9）、呼吸衰竭而需機(jī)械通氣55.6%（5/9），無(wú)并發(fā)管膜炎神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；晚發(fā)感染組少有母親產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)感染14.3%（2/14），均以發(fā)熱起病100%（14/14），主要表現(xiàn)為發(fā)熱100%（14/14），少吃、拒奶、反應(yīng)差較常見(jiàn)，激惹、抽搐、驚厥表現(xiàn)較多57.1%（8/14），無(wú)并發(fā)感染性休克、呼吸衰竭而需機(jī)械通氣病例，較易并發(fā)管膜炎28.6%（4/4）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3.1.2 早發(fā)感染與晚發(fā)感染的實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞異常率達(dá)69.56%（16/23），CRP升高占91.3%（21/23），特別是白細(xì)胞＜5×109/L僅見(jiàn)于早發(fā)感染，CRP≥80mg/L見(jiàn)于所有早發(fā)感染，晚發(fā)感染只有1例CRP≥80mg/L。

3.1.3 早發(fā)感染與晚發(fā)感染的腦脊液檢查 腦脊液白細(xì)胞數(shù)＞500×106/L占52.2%（12/23），均為晚發(fā)發(fā)感染。腦脊液糖≤1.1mmol/L4例均為晚發(fā)感染合并腦室管膜炎，提示腦脊液糖≤1.1mmol/L為發(fā)生腦室管膜炎的獨(dú)立高危因素。

本結(jié)果顯示新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎早發(fā)感染與晚發(fā)感染臨床特點(diǎn)差異顯著（P＜ 0.05）。早發(fā)感染與母親產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)感染極為密切，為早發(fā)性敗血癥[6]的并發(fā)癥，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)不顯著，腦脊液改變不明顯，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。提示母親產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)感染、外周白細(xì)胞、血小板和CRP對(duì)新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎早發(fā)感染的早期診斷有很大幫助。另一方面也應(yīng)反思新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎早發(fā)感染的腦脊液檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)值是否合理，值得組織多中心進(jìn)一步的研究。晚發(fā)感染更多的表現(xiàn)為發(fā)熱、驚厥、腦脊液改變（白細(xì)胞數(shù)、蛋白顯著升高）。

3.2 新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎的細(xì)菌耐藥性

本次觀察到晚發(fā)感染組ESBL陽(yáng)性率(42.9%)顯著高于早發(fā)感染1(11.1%)，考慮與ESBL菌株在院內(nèi)傳播有關(guān)。

未發(fā)現(xiàn)阿米卡星、哌拉西林+他唑巴坦、亞胺培南及美羅培南耐藥菌株，對(duì)阿莫西林+克拉維酸耐藥性也極低。雖早發(fā)感染頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢他啶耐藥性低。但哌拉西林和他唑巴坦、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢他啶與其他青霉素類一樣，在腦膜無(wú)炎癥者的腦脊液中分布較少，考慮到新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎在腦膜炎癥控制后仍需較高的腦脊液分布才能有效的完成治療療程，減少?gòu)?fù)發(fā)和并發(fā)癥，故臨床上仍應(yīng)首選美羅培南，亞胺培南因易有驚厥不良反應(yīng)兒不宜選擇。本次病例，無(wú)遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，與及時(shí)、足療程使用美羅培南有關(guān)。

綜上所述，新生兒大腸埃希菌化膿性腦膜炎病情危重，應(yīng)盡早診斷，及時(shí)、足療程使用美羅培南，可以極大改善預(yù)后。