周洪文 劉健君 廖明翠

（重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科 重慶 405200）

繼發(fā)性腎臟疾病中，狼瘡腎炎(LN)是最嚴(yán)重的，超過(guò)25%的患者將會(huì)在10年內(nèi)發(fā)展為終末期腎臟病，威脅生命安全，治療此病的方法中維持性血液透析(MHD)是常見(jiàn)的治療方式[1]。但是針對(duì)沒(méi)有進(jìn)行正規(guī)治療的重癥LN患者如何進(jìn)行合適的腎臟替代治療也是非常難辦的問(wèn)題，同時(shí)有關(guān)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療重癥LN的效果研究，現(xiàn)階段有關(guān)報(bào)道非常少[2]。本次觀察治療重癥LN患者采取CVVH的應(yīng)用效果，具體內(nèi)容報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月－2018年1月收治的82例重癥LN患者為對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各41例，觀察組男21例，女20例，年齡20～45歲，平均年齡(28.4±7.2)歲；對(duì)照組男22例，女19例，年齡21～46歲，平均年齡(29.1±7.3)歲，兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 應(yīng)用免疫制劑和激素 所有患者均在入院后進(jìn)行免疫抑制劑治療。給予SLEDAI評(píng)分≥15分患者500～1000mg/d甲潑尼龍沖擊治療，3d后改用口服潑尼松1mg·kg-1·d-1，其他患者使用1mg.kg-1·d-1潑尼松。8周逐漸減量，每2周減5～20mg/d，后每2周減2.5mg/d，至每天服用5～10mg為止，后長(zhǎng)期服用。使用環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療，結(jié)合疾病嚴(yán)重程度，0.6～1.0g/次，1次/個(gè)月，6個(gè)月后改為3個(gè)月1次，累計(jì)使用量不超過(guò)150mg/kg。

1.2.2 血液凈化療法 所有患者均進(jìn)行血液凈化治療。觀察組采取CVVH模式，每周24小時(shí)，分3次進(jìn)行，30天后若需繼續(xù)透析治療則使用MHD治療。對(duì)照組采取MHD治療。

1.3 效果判定標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C3、抗ds-DNA、抗核抗體(ANA)、血肌酐(SCrs)水平、尿蛋白定量、透析時(shí)間、并發(fā)癥(肺部感染、白細(xì)胞減少)。

1.3.2 效果判定標(biāo)準(zhǔn) 系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)度評(píng)分(SLEDAI)：基本無(wú)活動(dòng)為0～4分；輕度活動(dòng)為5～9分；重度活動(dòng)為10～14分；重度活動(dòng)為≥15分。

治療效果[3]：顯效：脫離透析后，SCrs低于176.7umol/L；有效：脫離透析SCrs在176.7～442 umol/L；無(wú)效：SCrs大于442umol/L?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 免疫學(xué)指標(biāo)及ESR

兩組免疫學(xué)指標(biāo)及ESR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組免疫學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組免疫學(xué)指標(biāo)比較（±s）

對(duì)照組觀察組tP ESR(mm/h)27.1±13.214.1±9.14.51＜0.05 C3(g/L)0.5±0.30.7±0.25.31＜0.05抗ds-DNA(IU/L)28.7±8.821.8±9.75.67＜0.05 ANA1：10001：3005.47＜0.05

2.2 SCrs水平、尿蛋白定量、SLEDAI評(píng)分

兩組各觀察指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組各觀察指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組各觀察指標(biāo)對(duì)比（±s）

對(duì)照組觀察組tP尿蛋白定量(g/24h)1.6±0.71.5±0.75.36＜0.05 SLEDAI評(píng)分(分)7.3±2.25.2±1.85.74＜0.05 SCrs水平(umol/L)534.9±84.7451.3±63.85.28＜0.05

2.3 有效率

兩組患者治療6個(gè)月，治療總有效率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療12個(gè)月，兩組治療總有效率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但觀察組 治療顯效率和有效率高于對(duì)照組，差異顯著（P＜0.05）見(jiàn)表3。

表3 兩組治療總有效率比較 [n（%）]

2.4 透析時(shí)間、并發(fā)癥

觀察組和對(duì)照組需要透析時(shí)間分別為(3.3±3.2)個(gè)月、(5.2±3.3)個(gè)月，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對(duì)照組發(fā)生肺部感染、白細(xì)胞減少分別為2例、1例，觀察組發(fā)生肺部感染2例，所有患者并發(fā)癥均經(jīng)對(duì)癥治療后消失，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3.討論

重癥狼瘡活動(dòng)期患者采取糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫吸附和環(huán)磷酰胺治療效果較好[4]。對(duì)于治療重癥LN，采取透析治療達(dá)到透析適應(yīng)癥患者，通過(guò)透析可將患者的臨床癥狀有效緩解，創(chuàng)造良好的治療條件[5]。對(duì)于透析治療后患者腎功能改善者，脫離透析時(shí)間更長(zhǎng)，說(shuō)明透析聯(lián)合大劑量糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療方案效果較好[6]。

連續(xù)性血液凈化又稱連續(xù)性腎臟替代治療，其中CVVH是常見(jiàn)的治療模式[7]。較間歇性血液透析，主要以部分和對(duì)流吸附，對(duì)于清除免疫復(fù)合物、細(xì)胞因子效果較好[8]。CVVH有以下優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定的血液動(dòng)力學(xué)；較高的溶質(zhì)清除率；保持酸堿、電解質(zhì)平衡；把持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；消除炎性介質(zhì)；提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持[9]。CVVH可將細(xì)胞因子通過(guò)跨膜或膜吸附方式清除。季娟[10]等研究表示，在多器官功能障礙綜合征以及全身炎癥反應(yīng)綜合征患者中，CVVH可將炎癥介質(zhì)(腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素6)消除，是白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，減少住院時(shí)間，同時(shí)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。劉順瑤[11]等研究表示，在治療膿毒癥而導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征中，采取CVVH對(duì)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的功能有改善作用，使膿毒癥患者后期免疫抑制效果減少，同時(shí)在病程早期CVVH主要是清除炎癥因子，后期主要對(duì)免疫功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。

本次結(jié)果顯示，CVVH治療效果優(yōu)于MHD，可有效改善患者各指標(biāo)水平，同時(shí)需要較少的透析時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率較低。

綜上，CVVH治療重癥LN效果顯著，且安全性高，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。