張勵，王希明，胡雪君，王曉楠

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，沈陽 110001)

孤立性纖維瘤(solitary fibrous tumor,SFT)是一類生長緩慢且較少見的梭形細(xì)胞腫瘤,在胸膜源性腫瘤中比例<5%[1]，可發(fā)生于身體各部位，多見于胸膜和腹膜。胸膜SFT(solitary fibrous tumor of pleura，SFTP)是來源于胸膜的SFT，占SFT的90%[2]。SFTP可發(fā)生于各年齡段，多見于50～70歲中老年人，無性別差異。早期無特異性臨床表現(xiàn)，因此誤診率較高。本文報道了我院2例臨床表現(xiàn)、肺部影像及病理不同的老年SFTP病例，以探討老年SFTP患者的診療及預(yù)后，為疾病的早期診治提供幫助。

圖1 胸部CT顯示孤立性纖維瘤(病例1)Figure 1 Solitary fibroma on chest computed tomography (case 1) A: pulmonary window; B: mediastinal window; C: contrast-enhanced chest computed tomography(mediastinal window).

1 臨床資料

病例1，患者，男性，67歲，因“發(fā)現(xiàn)肺部陰影6個月伴胸悶1個月余”入院?；颊?個月前體檢時發(fā)現(xiàn)肺部陰影，無胸痛等不適癥狀，未診治。1個月前無明顯誘因晨起時出現(xiàn)胸悶、氣短，不伴咳嗽、咳痰及發(fā)熱等癥狀。近期體質(zhì)量無增減，既往體健。入院查體：體溫36.5℃，血壓112/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率70次/min，肺部聽診呼吸音清,未聞及干濕啰音，余查體未見異常。入院后檢查：癌胚抗原(carcino embryonic antigen，CEA)5.71 ng/ml(正常<4.3 ng/ml)，甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)、糖類抗原15-3(carbohy-drate antigen 15-3，CA15-3)、CA12-5、CA19-9、神經(jīng)元特異性稀醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen,SCC)、細(xì)胞角蛋白19片段抗原21-1(cytokeratin 19 fragment 21-1,CYFRA21-1)以及血常規(guī)、肝腎功能和血氣分析未見異常。肺通氣和小氣道功能正常。心電圖及肝膽脾超聲未見明顯異常。

肺部CT平掃+增強(qiáng)：右肺中葉胸膜下可見團(tuán)塊影，呈分葉狀,大小約3.2 cm×2.9 cm,CT值約25 HU,增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化,CT值約14～140 HU,邊緣光滑(圖1)。為明確診斷，進(jìn)一步行經(jīng)皮穿刺肺活檢，病理鏡下見梭形細(xì)胞增生，肺泡正常結(jié)構(gòu)消失(圖2A)。免疫組化：細(xì)胞角蛋白(cyto-keratin，CK)陽性、波形蛋白(vimentin)陽性、白細(xì)胞分化抗原34(leukocyte differentiation antigen 34，CD34)陽性、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子(signal transducer and activator of transcription 6，STAT6)陽性、鈣結(jié)合蛋白(calcium binding protein,CR)弱陽性、CK5/6陰性、淋巴管內(nèi)皮標(biāo)志物D2-40陰性、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)陰性、分裂蛋白1轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白樣增強(qiáng)子(transducer-like enhancer of split-1,TLE-1)散在陽性、P63陰性、平滑肌肌動蛋白(smooth-muscle actin，SMA)陰性、中樞神經(jīng)特異性蛋白S-100陰性、肌間線蛋白(desmin)陰性、抗原 KI-67 2～3%陽性、細(xì)胞膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)陰性(圖2B,圖2C)。

圖2 免疫組化結(jié)果(病例1)Figure 2 Results of immunohistochemitry (case 1) A: spindle cells proliferate and normal structure of the alveoli disappears (HE ×100); B: CD34 positive cells (DAB ×100); C: vimentin positive cells (DAB ×100).

病理診斷：結(jié)合免疫組化結(jié)果明確診斷為SFT。患者于胸外科行根治切除術(shù)。術(shù)后病理診斷：胸膜來源有蒂腫物，符合SFT。術(shù)后隨訪1年未復(fù)發(fā)，目前仍在隨訪中。

病例2，患者，男性，70歲，因“間斷突發(fā)意識不清8個月，間斷性胸悶、氣短、胸痛1周”入院?；颊?個月前晨起突發(fā)頭暈，隨即出現(xiàn)意識不清，不伴抽搐，服用蜂蜜水2～3 min后好轉(zhuǎn)，后上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)2次，均晨起發(fā)病，服用糖水后緩解。7個月前患者于門診測空腹血糖2.3 mmol/L，餐后2 h血糖8 mmol/L，診斷為“低血糖癥”，建議入院治療，患者拒絕入院。自行家中監(jiān)測血糖，空腹血糖1.8～2.8 mmol/L，餐后血糖4～6 mmol/L，自訴血糖<2.0 mmol/L時頭暈、眼花，舌頭麻木，進(jìn)食后緩解。1周前出現(xiàn)間斷性胸悶、氣短、胸痛，偶有乏力，無咳嗽、咳痰和呼吸困難而入院。入院查體:體溫36.4℃，血壓115/62 mmHg，心率68次/min，杵狀指，淺表未觸及淋巴結(jié)，甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張，左肺呼吸運動減弱，左肺叩診實音，未聞及呼吸音，右肺叩診清音。腹平軟未觸及腹部包塊，雙下肢無水腫。既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病病史。入院后檢查：鉀離子3.25 mmol/L,葡萄糖耐量試驗：0、30、60、120、180、240 min時測定血糖分別為1.37、10.7、13.2、10.12、3.53、1.62 mmol/L。高密度脂蛋白膽固醇0.76 mmol/L。CA12-5 103.7 U/ml。血氣分析: pH 7.391，動脈氧分壓73.7 mmHg，動脈二氧化碳分壓42.6 mmHg。血常規(guī)、肝腎功能、CEA、AFP、CA15-3、CA19-9、血清泌乳素、促性腺激素、糖化血紅蛋白、甲功、糖尿病抗體、風(fēng)濕3項、風(fēng)濕抗體系列、血清B型腦鈉肽、C反應(yīng)蛋白、便常規(guī)等均未見明顯異常。

肺部CT平掃 + 增強(qiáng)：左側(cè)胸腔占位病變，胸膜來源惡性病變？左肺受壓膨脹不全，左側(cè)胸腔積液,雙肺陳舊病變，局限性肺氣腫,右肺間質(zhì)性改變,縱隔淋巴結(jié)略增大(圖3)。全腹增強(qiáng)CT、全身骨顯像、顱腦MR平掃未見可疑轉(zhuǎn)移病灶。為明確診斷，進(jìn)一步行經(jīng)皮穿刺肺活檢，病理鏡下見少量短梭形細(xì)胞增生(圖4A)。免疫組化(圖4B～圖4D)：CK陰性、vimentin陽性、CD34陽性、B細(xì)胞淋巴瘤-2(B-cell lymphoma-2, Bcl-2)陽性、CD99陽性、SMA陰性、β-連環(huán)素(β-catenin)陽性、Ki-67約2%陽性、STAT6陽性。

圖3 胸部CT顯示孤立性纖維瘤(病例2)Figure 3 Solitary fibroma on chest computed tomography (case 2) A: sagittal ; B: left hemithorax; C: mediastinal window; D: contrast- enhanced chest computed tomography(mediastinal window).

病理診斷：結(jié)合免疫組化結(jié)果明確診斷為SFT。給予糾正低血糖、離子紊亂、吸氧等治療，考慮難治性低血糖可能為SFT肺外表現(xiàn)，建議于胸外科手術(shù)治療，但患者胸腔內(nèi)腫瘤巨大且伴隨縱膈向右側(cè)偏移，存在一定手術(shù)風(fēng)險，患者及家屬不同意手術(shù)，堅持出院。出院1個月后患者于門診復(fù)查肺部CT，肺內(nèi)腫物未見明顯進(jìn)展。

2 討 論

SFT是一種罕見間質(zhì)組織瘤，目前認(rèn)為由纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞構(gòu)成，多發(fā)生于胸膜[3，4]。起病隱匿且進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)無特異性，僅部分患者表現(xiàn)咳嗽、呼吸困難或胸痛等癥狀，少數(shù)亦可伴肺外癥狀，如肺性肥大性骨關(guān)節(jié)病或低血糖[6]，研究表明合并難治性低血糖與腫瘤細(xì)胞釋放胰島素樣生長因子Ⅱ有關(guān)[1]，而大部分患者無臨床癥狀，常于體檢時發(fā)現(xiàn)。本文病例2患者除有胸悶、氣短、胸痛外，還合并杵狀指及低血糖肺外表現(xiàn)，而病例1患者僅有胸悶癥狀。

圖4 免疫組化結(jié)果(病例2)Figure 4 Results of immunohistochemitry (case 2)

A: small, round and spindle cells proliferate (HE ×100) ; B: CD34 positive cells (DAB ×100); C: vimentin positive cells (DAB ×100);D: CD99 positive cells (DAB ×100).

SFT多為良性，10%～20%為惡性或潛在惡性[5]，肺部CT表現(xiàn)多為單一、邊界清楚、密度均勻或不均勻腫塊，一般SFT腫塊較小時(<5 cm)密度較均勻，而腫塊巨大者密度欠佳，部分病灶內(nèi)可見鈣化、囊變、壞死，或周圍骨質(zhì)受侵，其少數(shù)無論良、惡性，可合并胸腔積液，CT增強(qiáng)掃描多為不均勻進(jìn)行性強(qiáng)化，該方式與其病理結(jié)構(gòu)相一致[7]。根據(jù)病灶內(nèi)情況及與外周組織關(guān)系可做初步定位、定性，胸腔內(nèi)SFT較大時，不易定位，起源胸膜的腫瘤則表現(xiàn)為有蒂，與胸膜相連，基寬，或胸腔內(nèi)鑄型生長[7,8]。

確診本病主要根據(jù)病理及免疫組織化學(xué)結(jié)果。SFT的顯微鏡下病理表現(xiàn)為形態(tài)較一致的梭形細(xì)胞，呈不規(guī)則狀、束狀或席紋狀排列，由纖維母細(xì)胞和膠原按不同比例組成，細(xì)胞密集區(qū)和細(xì)胞稀少區(qū)交替分布部分區(qū)域血管豐富，可見血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)[3,9]。免疫組化提示CD34、CD99表達(dá)陽性，部分患者BCL-2、EMA、SMA表達(dá)陽性[10]。病例1 CD34(+)、EMA(-)、SMA(-)。病例2 CD34(+)、CD99(+)、Bcl-2(+)、SMA(-)。

本病需與胸部常見病變?nèi)缧啬らg皮瘤、肺癌、神經(jīng)源性腫瘤等鑒別。胸膜間皮瘤多有石棉粉塵接觸史，影像學(xué)表現(xiàn)為胸膜彌漫性增厚，或結(jié)節(jié)性增厚，多伴胸痛和胸腔積液；周圍型肺癌可有咳嗽、咯血、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，CT征象為腫瘤分葉、棘狀凸起及毛刺，伴縱隔、肺門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸腔積液可見；神經(jīng)源性腫瘤多位于后縱隔脊柱旁，肋骨受壓變形可見骨質(zhì)破壞，增強(qiáng)后可呈輕微不均勻[4,7]。

SFTP較罕見，大部分為良性，腫塊較大時密度不均勻，邊界不清，常合并胸腔積液，且CT表現(xiàn)為強(qiáng)化不均勻，易誤診。最佳治療方式為外科根治性切除。對于單發(fā)巨大腫瘤，即使有蒂或伴粘連，因術(shù)中可解離，因此也應(yīng)爭取手術(shù)切除[9]。研究表明胸部SFT術(shù)后10年生存率達(dá)97.5%[1]。因此老年患者明確SFTP診斷后，有手術(shù)指征建議盡早手術(shù)治療。若不積極干預(yù)，隨著年齡增長可出現(xiàn)肺外癥狀，生存質(zhì)量降低，且瘤體進(jìn)展使得手術(shù)風(fēng)險增高，預(yù)后不良。

總之，SFTP臨床易漏診及誤診。結(jié)合文獻(xiàn)及本文病例，臨床如遇到胸部腫瘤伴難治性低血糖患者，應(yīng)考慮到SFTP可能，爭取早診斷、早治療，使患者獲益更大。