孫萌，高永紅，李長運(yùn)，林慧中

(北京航天總醫(yī)院：1干部醫(yī)療科，2心血管內(nèi)科，北京 100076；3福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院心血管內(nèi)科，福州 350001)

1964年，有學(xué)者最早提出V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢(P wave terminal force in lead V1，PtfV1)的概念，并在心瓣膜病方面對其進(jìn)行了研究[1]。國內(nèi)外學(xué)者先后發(fā)現(xiàn)PtfV1在冠心病、肺源性心臟病、心力衰竭、高血壓等方面均具有臨床應(yīng)用價(jià)值。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)患者心肌會有

不同程度的缺血、壞死，從而引起心腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，如心功能不全等，導(dǎo)致心房的負(fù)荷變大，可能使PtfV1值產(chǎn)生變化[2]。PtfV1的改變與一系列心血管事件具有相關(guān)性，甚至可出現(xiàn)在心房形態(tài)發(fā)生改變(如增大)之前。本研究旨在探討PtfV1對ACS患者心血管事件發(fā)生率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年5月至2018年6月期間在北京航天總醫(yī)院干部醫(yī)療科及心血管內(nèi)科住院治療的ACS患者308例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在18～80歲之間；(2)確診為ACS，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型ACS和ST抬高型心肌梗死，診斷依據(jù)為《2015 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]和《非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南(2016)》[4]；(3)配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心律失常(心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)，室性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)，心室撲，房性心動(dòng)過速，交界性心動(dòng)過速等)；(2)心臟永久起搏器植入史；(3)心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病等。本研究經(jīng)北京航天總醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，倫理批準(zhǔn)文號為KS20190801。

1.2 PtfV1的測量及分組

患者入院后均采用清華心儀12道數(shù)字心電圖機(jī)EM-1201記錄同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖(走紙速度為25 mm/s，振幅為1 mV/10 mm)，以竇性心律為前提，測量PtfV1值。PtfV1的計(jì)算為：當(dāng)V1導(dǎo)聯(lián)P波呈正負(fù)雙相時(shí)，以終末負(fù)性P波振幅(mm)乘以負(fù)向P波的時(shí)間(ms)的絕對值計(jì)算(單位為mm·ms)；當(dāng)呈直立時(shí)，以0計(jì)算。采用分規(guī)進(jìn)行測量時(shí)，自P波起始水平線下緣作水平延長線與P波下降支相交，此交點(diǎn)與P波終點(diǎn)之間的水平間距為P的負(fù)向波寬度，水平線與負(fù)向波底端的垂直距離為波的深度(如P波終點(diǎn)偏離參考水平線，測量方法仍然相同)，對同一心電圖多次重復(fù)測量后分別在直尺上讀取數(shù)值，取平均值。對PtfV1值的界定范圍尚無統(tǒng)一意見，多數(shù)文獻(xiàn)資料提示正常人PtfV1值大多數(shù)為0，少數(shù)人<20 mm·ms，如>40 mm·ms則為異常[5,6]。據(jù)此，本研究將入選患者分為3組：PtfV1<20 mm·ms組(n=106)，20 mm·ms≤PtfV1≤40 mm·ms組(n=100)和PtfV1>40 mm·ms組(n=102)。

1.3 隨訪

對入選患者進(jìn)行不少于6個(gè)月的隨訪，以電話隨訪為主，結(jié)合臨床隨訪。以發(fā)生主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)為隨訪終點(diǎn)，包括心源性死亡、需入院的心力衰竭、惡性心律失常、非致死性再次心肌梗死(包括ST段抬高型和非ST段抬高型)、心絞痛或心肌缺血需要再次行血管成形術(shù)[經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 隨訪結(jié)果比較

隨訪時(shí)間6～30(12.5±7.2)個(gè)月。截止隨訪結(jié)束，PtfV1<20 mm·ms組發(fā)生終點(diǎn)事件2例(占1.89%)，均為心力衰竭再入院；20 mm·ms≤PtfV1≤40 mm·ms組發(fā)生終點(diǎn)事件7例(占7.00%)，其中不穩(wěn)定型心絞痛1例，再次心肌梗死2例，心力衰竭再入院3例，惡性心律失常1例；PtfV1>40 mm·ms組發(fā)生終點(diǎn)事件12例(占11.76%)，其中心源性死亡1例，再次心肌梗死3例，不穩(wěn)定型心絞痛3例，惡性心律失常1例，心力衰竭再入院4例。3組患者M(jìn)ACEs發(fā)生率間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中以PtfV1>40 mm·ms組患者M(jìn)ACEs發(fā)生率最高。

2.3 Kaplan-Meier生存曲線分析

3組患者Kaplan-Meier生存曲線見圖1。進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)，結(jié)果表明，3組患者的MACEs發(fā)生率間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.152，P=0.017)，其中PtfV1<20 mm·ms組患者M(jìn)ACEs發(fā)生率顯著低于PtfV1>40 mm·ms組(χ2=8.079，P=0.004)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，在ACS患者中，隨著PtfV1值增大，心血管事件的發(fā)生率也隨之上升，以PtfV1>40 mm·ms組MACEs發(fā)生率最高，提示PtfV1的值與心血管事件發(fā)生率有關(guān)，可以作為ACS患者遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率及預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。心電圖P波是左、右心房除極時(shí)產(chǎn)生的波形，右心房先除極產(chǎn)生P波的前半部分，左心房后除極產(chǎn)生P波后半部分，當(dāng)心房傳導(dǎo)異常時(shí)將出現(xiàn)P波時(shí)限及振幅的變化。隨著心力衰竭患者心功能分級增高，心肌收縮力下降，致使心搏出量下降，舒張末期壓力增加，引起左心房容積和壓力負(fù)荷過度增加、左房肥大、左房缺血或房間束供血不足[7]，這些原因可引起左房除極時(shí)間延長及除極向量增大，導(dǎo)致P向量環(huán)比正常更指向左后并偏上，致使PtfV1值增大。當(dāng)心力衰竭糾正后，心肌收縮力有所改善，心房容積及壓力降低，PtfV1值也隨之減小，故PtfV1與患者心功能間有密切關(guān)系[8]。此外，PtfV1值的大小與患者發(fā)生惡性心律失常亦有一定相關(guān)性。有研究顯示，隨著PtfV1值增大，心血管疾病患者惡性心律失常的患病率明顯增高[9,10]，這可能與多種因素有關(guān)。(1)隨著PtfV1值增大，患者可伴隨心肌結(jié)構(gòu)的改變及不同程度的損害，竇房結(jié)、房室結(jié)的自律性降低；(2)PtfV1值增大是基于各種原因引起的房間束傳導(dǎo)時(shí)間延長、左心房傳導(dǎo)延遲，而這正是心力衰竭患者并發(fā)心律失常的常見病因；(3)心房細(xì)胞溶解、消失，最后由纖維結(jié)締組織代替，房間束可受累，致房間隔傳導(dǎo)、房內(nèi)傳導(dǎo)延緩。另有研究顯示，PtfV1的變化與肺源性心臟病、冠狀動(dòng)脈血管病變等均有一定相關(guān)性。近年有國外的研究顯示，在社區(qū)人群中PtfV1值增大與全因死亡率和心血管死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[11]。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data among three groups

PtfV1: P wave terminal force in lead V1; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; PCI: percutaneous coronary intervention; CABG: coronary artery bypass grafting; MI: myocardial infarction; LVEF: left ventricular ejection fraction. 1 mmHg=0.133 kPa.

圖1 3組患者Kaplan-Meier生存曲線Figure 1 Kaplan-Meier survival curves for three groups PtfV1: P wave terminal force in lead V1; MACEs: major adverse cardiovascular events.

ACS患者由于心肌缺血缺氧可引起左心功能下降及心肌組織纖維化，病情嚴(yán)重的患者在心電圖上表現(xiàn)為PtfV1負(fù)值增大。ACS患者經(jīng)急性期處理、病情穩(wěn)定后，仍可能因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變持續(xù)發(fā)展，引起惡性心律失常、再次心肌梗死、心力衰竭、甚至心源性死亡，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命[12,13]。若能在患者入院時(shí)常規(guī)行心電圖檢查后測量PtfV1值，可以預(yù)警MACEs的發(fā)生，對PtfV1值增大的患者可提前給予改善心肌供血及降低左心負(fù)荷等預(yù)防及治療，從而降低病死率，改善患者的預(yù)后。

綜上所述，PtfV1水平在預(yù)測ACS患者遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率方面有重要的臨床價(jià)值，且PtfV1檢測設(shè)備簡單、方便無創(chuàng)、價(jià)格低廉、重復(fù)性好，通過PtfV1值的測量，可及時(shí)積極采取相應(yīng)的治療措施，降低心血管事件發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量。本研究樣本量還不夠大，可以在增加樣本量的基礎(chǔ)上延長隨訪時(shí)間，行進(jìn)一步研究。